李雪寒

( 天津市咸水沽醫(yī)院骨科 ， 天津 300350 )

加速康復(fù)外科是一種圍術(shù)期多模式優(yōu)化程序，可減少壓力反應(yīng)，維持患者的生理功能，減少器官功能障礙和并發(fā)癥，從而實(shí)現(xiàn)快速的患者康復(fù)。 它涵蓋了廣泛的學(xué)科，如外科，康復(fù)醫(yī)學(xué)，營(yíng)養(yǎng)學(xué)，護(hù)理學(xué)和心理學(xué)、麻醉學(xué)。近年來，在一般外科疾病中的成功應(yīng)用逐漸在骨科疾病的治療中得到認(rèn)可，但尚未得到廣泛應(yīng)用。 對(duì)于終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的外科手術(shù)，但存在諸如恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者滿意度差和并發(fā)癥等問題。本研究將分析加速康復(fù)外科與傳統(tǒng)治療在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2016年1月-2018年3月單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例分為對(duì)照組47例和觀察組43例。觀察組男27例，女16例；年齡42-79歲，平均(63.71±2.66)歲。對(duì)照組男28例，女19例；年齡42-79歲，平均(63.21±2.16)歲。2組一般資料有可比性。

2 方法：對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)治療，觀察組進(jìn)行加速康復(fù)外科治療。(1)術(shù)前：術(shù)前進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)飲食控制，給予補(bǔ)液800ml，術(shù)前2-3小時(shí)給予250ml的5%葡萄糖口服，不常規(guī)進(jìn)行尿管放置，術(shù)前給予止痛和消炎藥物超前鎮(zhèn)痛。(2)術(shù)中：術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯和喉罩全麻，給予液體加溫和限制性補(bǔ)液，并給予溫生理鹽水和補(bǔ)液加溫控制體溫，必要時(shí)給予加溫毯。常規(guī)用止血帶，進(jìn)行充分止血。松開止血帶之前給予氨甲環(huán)酸靜脈使用。不放置引流管。(3)術(shù)后：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)行股四頭肌和踝泵訓(xùn)練，術(shù)后24小時(shí)給予CPM訓(xùn)練，術(shù)后48小時(shí)給予助行器下地活動(dòng)。術(shù)后2小時(shí)無惡心嘔吐給予口服300ml碳水化合物。術(shù)后4小時(shí)給予流食，術(shù)后1天給予正常飲食。術(shù)后給予冷敷、鎮(zhèn)痛泵等止痛模式。

3 觀察指標(biāo)：比較2組手術(shù)效果；術(shù)后平均住院的時(shí)間、住院所需要的總費(fèi)用水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間；手術(shù)前后患者生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)(每一項(xiàng)的分?jǐn)?shù)是0-100分，分值越高則患者的生活質(zhì)量越高)；泌尿系感染、深靜脈血栓等手術(shù)并發(fā)癥率。手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)(膝關(guān)節(jié)功能分?jǐn)?shù)是0-100分，分值越高則患者的膝關(guān)節(jié)功能越高)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)(分?jǐn)?shù)最低是0分，最高是10分，分值越低疼痛越輕)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(分?jǐn)?shù)最低是0分，最高是50分，分值越低抑郁癥狀越輕)、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)(分?jǐn)?shù)最低是0分，最高是50分，分值越低焦慮癥狀越輕)。顯效：癥狀消失，圍術(shù)期無泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥；有效：癥狀改善，無泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥；無效：不滿足顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)效果=顯效率+有效率[1]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行t檢驗(yàn)、卡方(x2)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異顯著。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)效果比較：觀察組手術(shù)效果高于對(duì)照組，P<0.05。觀察組顯效有34例，有效8例，總有效率是42%(97.67)，對(duì)照組顯效有24例，有效10例，總有效率是34%(72.34)。

5.2 手術(shù)前后生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)比較：手術(shù)前2組生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)無明顯差異，P>0.05；手術(shù)后觀察組生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。對(duì)照組患者治療前生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)分別為(44.11±5.11)分、(48.78±5.11)分、(41.92±5.21)分和(45.52±4.11)分，治療后生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)分別為(63.25±8.93)分、(64.13±6.11)分、(64.29±5.51)分和(67.22±6.04)分；觀察組患者治療前生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)分別為(44.11±5.45)分、(48.88±5.92)分、(41.51±5.11)分和(45.52±4.23)分，治療后生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)分別為(89.23±8.61)分、(89.21±6.71)分、(88.41±5.19)分和(89.21±6.01)分。

5.3 2組術(shù)后平均住院的時(shí)間、住院所需要的總費(fèi)用水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間比較：觀察組術(shù)后平均住院的時(shí)間、住院所需要的總費(fèi)用水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。觀察組術(shù)后平均住院的時(shí)間、住院所需要的總費(fèi)用水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間分別是(8.14±0.24)天、(5752.15±113.57)元、(16.62±2.59)天。對(duì)照組術(shù)后平均住院的時(shí)間、住院所需要的總費(fèi)用水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間分別是(11.02±1.12)天、(6325.01±532.61)元、(24.21±2.21)天。

5.4 2組泌尿系感染、深靜脈血栓等手術(shù)并發(fā)癥率比較：觀察組泌尿系感染、深靜脈血栓等手術(shù)并發(fā)癥率低于對(duì)照組，P<0.05，其中，對(duì)照組有4例泌尿系感染，5例深靜脈血栓，5例切口感染。而觀察組有1例泌尿系感染，1例深靜脈血栓，1例切口感染。

5.5 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)比較：手術(shù)前2組膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)無明顯差異，P>0.05；手術(shù)后觀察組膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。對(duì)照組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)分別為(44.22±5.13)分、(5.21±1.13)分、(21.91±5.24)分和(21.12±4.12)分，治療后膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)分別為(81.25±8.93)分、(3.13±0.34)分、(13.29±2.51)分和(14.22±2.04)分；觀察組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)分別為(44.21±5.13)分、(5.25±1.11)分、(21.55±5.24)分和(21.11±4.12)分，治療后膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)分別為(95.23±4.61)分、(1.21±0.11)分、(10.41±1.19)分和(10.21±1.01)分。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的疾病之一，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和日常活動(dòng)減少。隨著社會(huì)老齡化人口的增加，骨關(guān)節(jié)炎的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被認(rèn)為是一個(gè)重要的全球健康問題[2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者的治療中得到了肯定和推廣。然而，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間仍較長(zhǎng)，部分患者尚未達(dá)到術(shù)前預(yù)期值。因此，對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)置換患者，如何快速康復(fù)，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。通過充分的術(shù)前教育，可以減少患者的恐懼和緊張，有利于患者在手術(shù)后更好的合作和快速恢復(fù)。積極的心理干預(yù)有助于患者順利通過圍術(shù)期，更有利于患者的早期康復(fù)。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況與膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，尤其是老年人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。圍術(shù)期適當(dāng)?shù)妮斠河欣跍p少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[3-4]?？焖倏祻?fù)外科主張嚴(yán)格的液體管理，短期禁食和術(shù)后早期喂養(yǎng)，這使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間和費(fèi)用明顯降低[5-6]。體溫管理是降低手術(shù)壓力風(fēng)險(xiǎn)和減少器官功能障礙的核心步驟之一。維持正常體溫可以減少傷口感染，心臟并發(fā)癥和術(shù)中出血的發(fā)生率，這降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間。疼痛是術(shù)后康復(fù)鍛煉的主要影響因素。因此，鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的重要組成部分。搶先鎮(zhèn)痛和多模聯(lián)合鎮(zhèn)痛不僅可以減輕疼痛對(duì)身心的一系列不良影響，而且可以顯著加快康復(fù)過程[7-10]。

本研究中，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)治療，觀察組進(jìn)行加速康復(fù)外科治療。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)效果高于對(duì)照組，P<0.05；觀察組術(shù)后平均住院的時(shí)間、住院所需要的總費(fèi)用水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；手術(shù)前2組生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)無明顯差異，P>0.05；手術(shù)后觀察組生活質(zhì)量生理功能分?jǐn)?shù)、社會(huì)功能分?jǐn)?shù)、心理健康分?jǐn)?shù)、物質(zhì)文化分?jǐn)?shù)優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。手術(shù)前2組膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)無明顯差異，P>0.05；手術(shù)后觀察組膝關(guān)節(jié)功能的分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛的指標(biāo)、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表分?jǐn)?shù)優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。觀察組泌尿系感染、深靜脈血栓等手術(shù)并發(fā)癥率低于對(duì)照組，P<0.05。

綜上所述，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行加速康復(fù)外科治療手術(shù)效果明顯，可更好改善生活質(zhì)量以及減輕焦慮抑郁狀態(tài)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，加速康復(fù)。