時豪杰

（中國人民解放軍第九八八醫(yī)院開封分院，河南 開封 475000）

非計(jì)劃性拔管（UEX）是指尚未達(dá)到拔管指征而將用于人類診斷性、治療性的留置管道拔出，包括發(fā)生意外脫管或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔出管道，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。在李海云169例護(hù)理不良事件分析中顯示：醫(yī)院上報的不良事件中，非計(jì)劃性拔管或管道滑脫的發(fā)生率為22.49%[2]。在張桂霞76例護(hù)理不良事件分析中顯示：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為13.2%[2]。針對筆者科室1例殘肢患者的非計(jì)劃性拔管，科室人員進(jìn)行了個性化護(hù)理指導(dǎo)，有效的減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科室2018年1月22日門診收治腦梗死患者1例，年齡86歲，因咳嗽、咳痰、嗜睡、納差10天入院。入科后查體：嗜睡，營養(yǎng)差，擔(dān)架入科，不完全性運(yùn)動失語，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。左上肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅰ級，右側(cè)肌力均為Ⅴ級，雙下肢屈曲畸形，肌張力增強(qiáng)，雙上肢肌張力正常。詢問病史，既往有糖尿病、高血壓、腦梗死病史20余年，早年參加解放戰(zhàn)爭時右手被炮彈炸掉。入科后查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率70.40%，淋巴細(xì)胞比率19.00%，紅細(xì)胞數(shù)目：3.96×1012/L，血紅蛋白：118 g/L，紅細(xì)胞壓積：35.3%，余正常。醫(yī)囑給予抗炎、祛痰、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.2 個性化資料

患者意識不清，溝通障礙，常年臥床，營養(yǎng)不良，醫(yī)囑給予鼻飼飲食，約束帶雙上肢約束。但患者右上肢屬于殘肢，在使用約束帶時，右手腕部約束帶易發(fā)生滑脫，患者用腕部反復(fù)摩擦鼻翼處胃管固定膠帶，致患者住院第一周（1月22日～1月29日）共發(fā)生3次非計(jì)劃性拔管。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 向患者家屬講解置管的意義及防范措施

患者屬于高齡的老年患者，腦梗死病史20余年，吞咽功能受到嚴(yán)重影響，長期營養(yǎng)不良，置管后可以盡快對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，給予營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。同時加強(qiáng)對家屬防導(dǎo)管滑脫知識宣教，發(fā)放管道安全宣傳頁及既往滑脫案例的講解。

1.3.2 針對患者自身特點(diǎn)進(jìn)行個性化護(hù)理

科室召開護(hù)理討論會，分析患者反復(fù)拔管的原因及特點(diǎn)如下：

（1）護(hù)理人員風(fēng)險意識欠缺，管道評估不到位。

（2）環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位，責(zé)任組長未進(jìn)行及時檢查指

（3）拔管多發(fā)生在中午和晚上，病房巡視未落實(shí)。

（4）管道固定方法不牢。

（5）患者右上肢為殘肢，不利于約束帶固定。

針對上述問題我們進(jìn)行了護(hù)理工作上的改良，方法如下：

（1）加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，組織護(hù)理人員集中學(xué)習(xí)，講解非計(jì)劃拔管的風(fēng)險及防范措施。

（2）鼓勵護(hù)士主動上報護(hù)理不良事件，分析原因及自身整改措施，每月進(jìn)行不良事件的總結(jié)和學(xué)習(xí)。責(zé)任組長負(fù)責(zé)臨床質(zhì)控，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險，盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

（3）加強(qiáng)病房的巡視與交接班制度，及時發(fā)現(xiàn)患者拔管先兆，盡早給予護(hù)理干預(yù)，減少拔管風(fēng)險。

（4）改良導(dǎo)管固定方法，由原來白色醫(yī)用膠帶環(huán)形纏繞固定方法改良為透明敷貼Y型固定方法。

（5）改進(jìn)患者約束方式，在患者右上肢套上長筒絲襪，絲襪末端套過肩關(guān)節(jié)，再用約束帶對患者進(jìn)行約束。當(dāng)患者腕部殘肢再次摩擦鼻翼處時，絲襪會在殘肢及鼻翼處皮膚形成一個移動的保護(hù)膜，摩擦?xí)r絲襪發(fā)生移動而不觸及透明敷貼，防止敷貼卷邊、脫落，減少脫管可能。

（6）嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理部制定的【住院患者管道評估表】，按時評估，規(guī)范化護(hù)理工作流程，保證護(hù)理安全。

（7）在床頭卡上粘貼防導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識，提高醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險意識。

2 結(jié) 果

經(jīng)過上述工作方法的改良，患者在住院第2～4周（1月30日～2月18日）未再發(fā)生拔管，該患者非計(jì)劃拔管的次數(shù)較第一周減少。

3 討 論

發(fā)生非計(jì)劃性拔管，對患者而言，增加痛苦，影響治療的及時性，延長住院時間；對家屬而言，額外醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)患糾紛；對醫(yī)護(hù)人員而言，重復(fù)性置管增加護(hù)理工作量，也可能造成護(hù)理人員身心壓力。隨著診醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者置管的種類及護(hù)理工作難度日益增加[4]，減少患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生具有重要意義，針對我科室1例殘肢患者的臨床特點(diǎn)，實(shí)施個性化護(hù)理，制定一系列護(hù)理干預(yù)措施，有效減少了患者非計(jì)劃拔管的次數(shù)，保證患者的治療及時、有效、順利實(shí)施。