王海播 王 靚 張紅梅

便秘是一種嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的慢性疾病，現(xiàn)有研究認(rèn)為便秘的發(fā)生是機(jī)體多臟器功能失調(diào)的結(jié)果，其機(jī)制可能與腦-腸功能紊亂有關(guān)[1-2]。便秘在美國(guó)人群中的患病率高達(dá)12%～19%[3]，中國(guó)約為8.2%，其中以老年人(18.1%)尤甚[4]。便秘是個(gè)體對(duì)排便過程的一種主觀感受，目前其定義和診斷主要依據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[5]，但該標(biāo)準(zhǔn)并不能用于評(píng)估便秘嚴(yán)重程度。便秘的嚴(yán)重程度更多取決于個(gè)體對(duì)排便相關(guān)癥狀的主觀感受，受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)水平、種族等諸多因素的影響[6-7]。1項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52%的人認(rèn)為便秘是大便形狀的改變，32%認(rèn)為是大便次數(shù)減少，44%認(rèn)為是糞便堅(jiān)硬，剩下的20%認(rèn)為是腹部不適[8]。但由于當(dāng)前對(duì)便秘的界定及使用不統(tǒng)一，造成便秘的評(píng)估、診斷方法種類繁多，研究結(jié)果的臨床指導(dǎo)價(jià)值較低。本文主要通過介紹便秘癥狀自評(píng)工具，以期幫助臨床工作者正確地選擇適宜的便秘測(cè)評(píng)工具，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

1 便秘的定義

便秘的初次界定源自1994年的羅馬Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)(Rome Ⅰ criteria)[9]。到2016年最新版的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)(Rome Ⅳ criteria)將其更加全面的定義為以排便困難、排便次數(shù)減少或除腹瀉型腸道應(yīng)激綜合征(irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D)外引起的排便不盡感為主的癥狀；診斷標(biāo)準(zhǔn)要求確診前6個(gè)月中至少有3個(gè)月出現(xiàn)以下兩種及以上癥狀：①≥25%的排便存在費(fèi)力；②≥25%的排便存在糞便堅(jiān)硬；③≥25%的排便存在大便不盡感；④≥25%的排便有直腸糞便嵌頓；⑤≥25%的排便需要人工取便；⑥每周排便次數(shù)<3次[5]。但目前臨床上多采用每周大便次數(shù)≤3次作為便秘的診斷[10]。

2 國(guó)內(nèi)外常用自評(píng)工具

2.1 便秘評(píng)估量表(constipation assessment scale，CAS)

便秘評(píng)估量表屬自評(píng)量表，是McMillan等[11]1989年根據(jù)Mcshane和Mclane提出的一個(gè)22項(xiàng)便秘特征表編制而來(lái)，最初用來(lái)評(píng)估阿片類或長(zhǎng)春堿類引發(fā)便秘的癌癥患者，后經(jīng)調(diào)整應(yīng)用于兒童[12]和孕婦[13]，反映患者目前的便秘情況。該量表共8個(gè)條目，包括腹部膨脹或脹氣、排氣量改變、排便次數(shù)減少、稀便、直腸梗阻感或壓迫感、排便時(shí)疼痛、糞便量少、有便意但排不出等，總分在0～16分，總分≥1分表示存在便秘。研究[14]顯示，該問卷在癌癥患者中具有良好的區(qū)分度，內(nèi)部一致性Cronbach′α系數(shù)為0.70，在健康人群中做的重測(cè)信度高達(dá)0.98。McMillan等[11]將便秘視作一種排便次數(shù)、糞便量少于正常情況，排便困難或排便時(shí)疼痛的癥狀。該定義從主觀認(rèn)知出發(fā)，忽視了便秘的多種癥狀表現(xiàn)，未對(duì)其有一個(gè)較為全面的了解，且缺少操作性定義。與羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)相比，該量表符合其中的3條內(nèi)容，但由于沒有明確說明各選項(xiàng)間的劃分界限，容易造成部分被調(diào)查對(duì)象難以把控3個(gè)選項(xiàng)間的差別；此外，“稀便”作為其中的1個(gè)條目，在目前看來(lái)是在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)背景下對(duì)腹瀉型腸道應(yīng)激綜合征與便秘認(rèn)識(shí)不足的表現(xiàn)。

2.2 便秘患者癥狀評(píng)估量表(patient assessment of constipation symptoms，PAC-SYM)

便秘患者癥狀評(píng)估量表源于Frank等[15]編制的便秘患者評(píng)估量表(patient assessment of constipation，PAC)[16]。PAC-SYM是基于羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)(Rome Ⅱ criteria)的基礎(chǔ)上，結(jié)合便秘患者對(duì)便秘的主觀感受歸納總結(jié)而來(lái)，主要用于評(píng)估便秘癥狀發(fā)生的頻次、嚴(yán)重程度以及評(píng)價(jià)便秘治療的效果。該量表包括12個(gè)條目，3個(gè)維度，即腹部癥狀、直腸癥狀和糞便性狀，涉及到羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的5項(xiàng)，評(píng)價(jià)內(nèi)容較為全面。評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分0～48分，分?jǐn)?shù)越高便秘程度越嚴(yán)重。Frank等[15]對(duì)216名來(lái)自美國(guó)6個(gè)地區(qū)的人群開展了6周的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，該量表具有良好的區(qū)分度，總量表的Cronbach′α系數(shù)為0.98，腹部癥狀、直腸癥狀和糞便性狀3個(gè)維度的Cronbach′α系數(shù)分別為0.84、0.87、0.80，重測(cè)信度為0.72；此外，PAC-SYM擁有較好的反應(yīng)度，可用于臨床便秘治療效果的評(píng)估。目前該量表已被廣泛應(yīng)用于姑息治療的患者、老年人群和服用阿片類藥物引發(fā)便秘的人群中[17-19]。2011年，宋玉磊等[20]對(duì)PAC-SYM進(jìn)行漢化并檢驗(yàn)其信效度，結(jié)果顯示總量表的Cronbach′α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.86，內(nèi)容效度為0.82，反應(yīng)度良好，但該研究并未說明在重測(cè)信度間隔1周的時(shí)間內(nèi)被調(diào)查者是否接受了有關(guān)腸道功能方面的治療，因此重測(cè)信度的真實(shí)性有待驗(yàn)證。Neri等[21]通過探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析對(duì)2 203名出院患者進(jìn)行調(diào)查后認(rèn)為，去掉直腸癥狀維度中直腸撕裂的條目后所形成的11條目量表具有更好的信效度，能更好地反映患者的便秘程度，但由于該研究的被調(diào)查者均來(lái)自三級(jí)保健門診，樣本缺乏代表性，后期有待在各級(jí)機(jī)構(gòu)、社區(qū)等場(chǎng)所進(jìn)行大范圍的調(diào)查。與CAS相比，PAC-SYM具有更好的靈敏度，且與SF-36中度相關(guān)，一定程度上反應(yīng)了患者的生活質(zhì)量水平，但目前PAC-SYM主要應(yīng)用于因阿片類藥物導(dǎo)致便秘的患者人群中，其他人口學(xué)類型的人群研究較少。

2.3 便秘評(píng)分系統(tǒng)(constipation scoring system，CSS/cleveland clinic score，CCS)

便秘評(píng)分系統(tǒng)由Agachan等[22]在1996年從100多項(xiàng)關(guān)于便秘癥狀的詳細(xì)問卷中篩選得來(lái)，主要用于評(píng)估患者的便秘程度。本量表對(duì)便秘的界定是基于一系列的生物學(xué)指標(biāo)，如結(jié)腸傳輸時(shí)間、直腸肛門壓力、肌電圖等。CSS有8個(gè)條目，內(nèi)容涉及排便次數(shù)、排便困難或疼痛、排便不盡感、腹痛、每次排便時(shí)間、如使用緩瀉劑等幫助排便的方式、人工取便或灌腸、24h有便意但排不出的次數(shù)，符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)。CSS中的7個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0～4分分別表示“任何時(shí)間都沒有”到“所有時(shí)間都有”；CCS中的另1個(gè)條目評(píng)分范圍為0～2分，總分0～30分，總分≥15分即為便秘。Agachan等[22]對(duì)平均年齡為64.9歲的232名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，其CSS得分與上述生物學(xué)指標(biāo)具有較好的相關(guān)性，可用于區(qū)分便秘患者和非便秘患者，但未提及CSS具體的信度、反應(yīng)度和靈敏度。Abe等[23]曾對(duì)12名硬化劑注射治療的脫肛患者展開研究，采用CSS評(píng)估患者在治療前和治療3個(gè)月后的便秘情況，統(tǒng)計(jì)分析顯示治療前后CSS得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CSS對(duì)干預(yù)措施有很好的反應(yīng)度。目前，CSS主要應(yīng)用于胃腸功能紊亂患者和手術(shù)患者[24-25]。相較于CAS、PAC-SYM等測(cè)量工具，CSS通過將患者的生物學(xué)指標(biāo)與對(duì)便秘癥狀的感受進(jìn)行相關(guān)性分析，弱化個(gè)體對(duì)便秘的主觀感受，使量表內(nèi)容的篩選過程更為科學(xué)，但具體信效度不詳。

2.4 便秘程度評(píng)估工具(constipation severity instrument，CSI)

便秘程度評(píng)估工具由Varma等[26]于2008年編制而成，除用于評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度、治療效果外，最大的特點(diǎn)是區(qū)分便秘的亞型，從而更有效地指導(dǎo)臨床治療方案的選擇[27-28]。CSI共 16個(gè)條目，分為3個(gè)維度，即糞便嵌頓、慢傳輸型結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和疼痛，內(nèi)容包括大便不盡感、排便困難、排便次數(shù)、有便意但排不出、疼痛的頻次、疼痛的程度、對(duì)疼痛的忍受力等，符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)內(nèi)容。CSI采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分0～73分，得分越高便秘程度越嚴(yán)重，患者的生活質(zhì)量就越低。Varma等[26]研究發(fā)現(xiàn)，CSI各維度均具有良好的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度，且與PAC-SYM的各維度得分和總分有高度的相關(guān)性。CSI不僅可以評(píng)估便秘嚴(yán)重程度，還可以了解便秘癥狀給患者帶來(lái)的困擾體驗(yàn)，這是一般便秘癥狀評(píng)估工具較少涉及的內(nèi)容。雖然CSI具有較多的優(yōu)勢(shì)，如具有較好的區(qū)分度，但需要注意的是Varma等招募的便秘患者和健康人群在一般人口學(xué)資料上并不具有同質(zhì)性。由于性別是發(fā)生便秘的重要影響因素[29]，而便秘患者中女性的比例明顯高于男性，有可能導(dǎo)致兩組在便秘的評(píng)估結(jié)果間存在差異；另外，便秘患者僅來(lái)源于某個(gè)醫(yī)療中心，造成問卷的適用范圍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，CSI的本土化引進(jìn)僅有Dal等[30]翻譯的土耳其版，該問卷的重測(cè)信度在0.20～0.84，Cronbach′α系數(shù)在0.92～0.93，具有較好的信效度。

2.5 Knowles-Eccersley-Scott癥狀評(píng)分(knowles-eccersley-scott symptom score，KESS)

Knowles-Eccersley-Scott癥狀評(píng)分由Knowles等[31]在2000年基于羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)和CSS編制而來(lái)，除用于診斷便秘外，還與CSI一樣可用于區(qū)分便秘亞型(慢傳輸型便秘、直腸排泄失調(diào)型便秘和兩者混合型便秘)。KESS共包含11個(gè)條目，包括瀉藥的使用、每天或每周的排便次數(shù)、能否正常排泄糞便、大便不盡感、腹痛、腹脹、灌腸或人工取便、每次排便花費(fèi)時(shí)間、因疼痛導(dǎo)致的排泄困難、糞便性狀等，涉及羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中的5條，是較為全面評(píng)估便秘癥狀的工具，但由于其內(nèi)容復(fù)雜，臨床使用受限。KESS采用Likert 4和Likert 5兩種計(jì)分方式，總分0～39分，得分越高便秘越嚴(yán)重，總分≥11分即為便秘。Knowles等招募了71名便秘患者和20名健康人。由1名專業(yè)人員對(duì)該71名患者的便秘類型進(jìn)行診斷，后將便秘患者和健康人群填寫的KESS結(jié)果進(jìn)行線性判別分析發(fā)現(xiàn)，KESS能正確診斷55%的患者；可將直腸排泄失調(diào)型便秘與慢傳輸型便秘、混合型便秘區(qū)分開，但不能判別慢傳輸型便秘、直腸排泄失調(diào)型便秘與混合型便秘。Roman等[32]采用KESS比較根治術(shù)、保守治療兩種手術(shù)方式對(duì)深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后消化吸收功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根治術(shù)后患者的KESS得分更低，提示KESS可用于便秘干預(yù)效果的評(píng)價(jià)。由于Knowles等未明確便秘的定義導(dǎo)致KESS的結(jié)構(gòu)效度尚不具備說服力。同CSS一樣，KESS也是從臨床角度，而非病理生理學(xué)機(jī)制的角度劃分便秘的亞型，且二者均未給出具體的信度和反應(yīng)度[32-33]。

2.6 華人便秘問卷(Chinese constipation questionnaire，CCQ)

華人便秘問卷由香港大學(xué)Chan等[34]在2005年編制，便秘的相關(guān)定義和診斷根據(jù)羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，是目前為數(shù)不多針對(duì)華人的便秘診斷和評(píng)估問卷。CCQ共6個(gè)條目，內(nèi)容包括有便意但排不出、每周排便次數(shù)<3次、排便不盡感的程度、糞便堅(jiān)硬或呈團(tuán)塊狀、緩瀉劑的使用次數(shù)、腹脹程度，其中涉及到羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)，是羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)、PAC-SYM和緩瀉劑三者的結(jié)合。該問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“0分”表示無(wú)癥狀，“4分”表示“癥狀非常嚴(yán)重”，總分即為各條目得分之和，若總分≥5分表示存在便秘。Chan等[34]共招募研究對(duì)象220名，其中便秘患者110名，健康人110名。通過對(duì)便秘患者在緩瀉藥物使用前、使用4周后的CCQ得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，該問卷的Cronbach′α系數(shù)為0.792，與SF-36中的7個(gè)維度呈負(fù)相關(guān)，治療前后CCQ的兩次得分、便秘患者與健康人群的CCQ得分間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，間隔14天的重測(cè)信度為0.70，說明該問卷具有較好的信度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分度和重測(cè)信度。但目前，該問卷僅在馬來(lái)西亞和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的人群中用于流行病學(xué)的調(diào)查，相關(guān)干預(yù)性研究較少[35-36]，未來(lái)有望引入中國(guó)大陸，開展進(jìn)一步的研究。

2.7 便秘視覺模擬量表(constipation visual analogue scale，CVAS)

便秘視覺模擬量表是土耳其學(xué)者Pamuk等[37]在2003以羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)編制，主要用于評(píng)估健康人群的便秘次數(shù)和嚴(yán)重程度。CVAS共有5個(gè)條目，內(nèi)容包括是否出現(xiàn)便秘、糞便性狀、排便費(fèi)力、排便不盡感、便秘持續(xù)時(shí)間。其中糞便性狀和排便費(fèi)力采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即1～5分；其余3個(gè)條目采用0～10分的計(jì)分法方式，總分≥3分即為便秘。該研究中CVAS的重測(cè)信度為0.97，但不足之處是CVAS只能區(qū)分便秘患者與非便秘患者，不能判斷患者的便秘嚴(yán)重程度。Ayaz等[38]采用CVAS評(píng)估女性便秘患者在接受一定健康教育后便秘的改善情況，結(jié)果顯示干預(yù)前后CVAS得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CVAS可以用于便秘治療效果的評(píng)價(jià)。相較于其他量表，VSAQ明確了評(píng)估便秘癥狀的時(shí)間段，符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)便秘診斷的時(shí)間界限，但該量表目前主要應(yīng)用于土耳其人群，其他人種的研究較少[38-39]，今后可適當(dāng)在各國(guó)健康人群中拓展。

3 小結(jié)

便秘的概念對(duì)評(píng)估工具的編制具有非常重要的作用。但目前便秘的界定尚不清晰，多數(shù)情況下仍采用排便頻次作為便秘與否的界限，但排便頻次較大程度上受到個(gè)體差異的影響。CSS和KESS基于病因?qū)W采用生理學(xué)指標(biāo)作為判定便秘的指標(biāo)，而PAC-SYM和CCQ則采用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義便秘。便秘定義上的差異容易造成研究間缺少可比性，結(jié)果的指導(dǎo)意義不大。這也是相關(guān)指南對(duì)便秘評(píng)估工具推薦級(jí)別較低的重要原因之一[40]。此外，僅有CCQ和PAC-SYM提供了充足的鑒別效度，部分評(píng)估工具如CCS則存在信效度模糊的問題。當(dāng)前，僅有CCQ是針對(duì)華人的便秘癥狀評(píng)估工具，但受到文化差異等因素的影響，該問卷在我國(guó)人群中的應(yīng)用效果尚不清楚。因此，筆者認(rèn)為未來(lái)應(yīng)重視本土化便秘癥狀自評(píng)工具的引進(jìn)與開發(fā)，加緊明確便秘的定義，將主觀感受與客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合，注重便秘亞型的劃分，以期編制適合中國(guó)人群的綜合型便秘評(píng)估工具。