中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進會肌肉骨骼運動康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會

中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會關(guān)節(jié)學(xué)組

中國研究型醫(yī)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會

康鵬德1△ 黃強1△ 沈慧勇2△ 邵增務(wù)3△ 嚴世貴4△ 向兵5△ 周宗科1△ 黃澤宇1△ 林進6△ 胡懿郃7△張衛(wèi)國8△ 陳允震9△ 徐鵬10△ 張立海11△ 李庭12△ 郭建軍13△ 高鵬6△ 吳新寶12* 唐佩福11* 牛挺5*孫天勝14* 翁習(xí)生6* 邵宗鴻15* 邱貴興6* 裴福興1*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041；2.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科，深圳 518033；3.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢 430022；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310009；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科，成都 610041；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；7.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，長沙 410008；8.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，大連 116044；9.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科,濟南 250012；10.西安市紅會醫(yī)院骨科，西安 710054；11.解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853；12.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京 100035；13.國家體育總局體育科學(xué)體醫(yī)融合促進與創(chuàng)新研究中心，北京 100061；14.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700；15.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科，天津 300052）

骨科患者圍手術(shù)期貧血十分常見，常因合并老年營養(yǎng)不良、慢性失血性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、創(chuàng)傷等多種疾病導(dǎo)致術(shù)前存在不同程度的貧血。如術(shù)前不能及時糾正患者的貧血狀態(tài)，手術(shù)本身又會造成顯性和隱性失血，則術(shù)后貧血將加重。術(shù)后貧血造成細胞、組織、器官缺血缺氧，增加輸血率、感染風險、致殘率及死亡率，易引發(fā)血液傳播疾病并影響免疫功能，延緩術(shù)后康復(fù)，延長住院時間[1,2]。因此，骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期貧血的診斷與治療尤為重要。

為進一步提高、規(guī)范和推廣骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的診斷與治療，國家衛(wèi)生健康委員會公益性行業(yè)科研專項《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價》項目組聯(lián)合中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進會肌肉骨骼運動康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會關(guān)節(jié)學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會，共同邀請骨科、血液科、麻醉科、輸血科專家參與，復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，編輯整理完成本指南，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中根據(jù)醫(yī)院條件和患者情況參考應(yīng)用。

1 概述

1.1 骨科圍手術(shù)期貧血的發(fā)生率

骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期貧血十分常見。國外研究顯示骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血發(fā)生率分別為：髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12.8%～24.3%[3,4]，脊柱擇期手術(shù)21%～24%[3,5]，創(chuàng)傷骨科手術(shù)42%～45%[4,6,7]。髖部骨折患者術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）水平下降可超過20 g/L[8]，骨腫瘤患者因術(shù)前放化療Hb水平約為100 g/L[9]。項目組數(shù)據(jù)庫20308例資料顯示術(shù)前貧血發(fā)生率：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)男性為25.6%，女性為32.8%；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)男性為30.2%，女性為25.3%；股骨頭置換術(shù)男性為49.4%，女性為41.3%。提示中國骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血發(fā)生率高于國外。

國外研究顯示髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血發(fā)生率達80%以上[4]；脊柱手術(shù)后貧血率，男性為82.7%，女性為85.8%[3,5]。髖部骨折手術(shù)后貧血率為84.6%～88.5%[6]。骨腫瘤手術(shù)后貧血率達89.2%[10]。項目組數(shù)據(jù)庫資料顯示術(shù)后貧血發(fā)生率：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)男性為86.2%，女性為89.8%；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)男性為82.5%，女性為84.3%；股骨頭置換術(shù)男性為88.6%，女性為78.6%。

1.2 骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的危害

骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的危害主要表現(xiàn)在以下方面：①增加術(shù)后感染率：研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）術(shù)前Hb≤100 g/L的患者術(shù)后手術(shù)部位感染率是Hb≥120 g/L的患者的5倍，達4.23%[11]；②延長住院時間：無論是術(shù)前還是術(shù)后貧血的患者，其住院時間均會延長[4,12,13]；③增加術(shù)后死亡率：術(shù)前貧血和術(shù)后貧血均顯著增加術(shù)后死亡率[1,4]；④延遲患者術(shù)后功能恢復(fù)：骨科手術(shù)后Hb 水平較高的患者功能恢復(fù)更好[14]，貧血是影響術(shù)后功能活動和正常行走的獨立危險因素[13]；⑤影響患者術(shù)后生活質(zhì)量：出院時患者的Hb水平與術(shù)后2個月生活質(zhì)量評分呈正相關(guān)[15]。

1.3 骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的原因

1.3.1 術(shù)前貧血的原因：①骨科創(chuàng)傷失血量大：四肢長骨骨折出血量即可多達1000 ml 以上[16-18]，骨盆骨折出血量可達5000 ml[19-21]，如為開放性損傷出血更多[22]。近50%的創(chuàng)傷骨科患者入院時即貧血，甚至重度貧血或需要輸血才能挽救生命；②老年營養(yǎng)不良：骨科擇期手術(shù)中的老年患者占比較大，這類患者有些在中年時因預(yù)防高血脂、高血壓、高血糖而節(jié)飲節(jié)食，或偏食，攝入不足，長期營養(yǎng)缺乏，這類患者術(shù)前缺鐵性貧血發(fā)病率可達25%左右[23]；③合并慢性出血性疾病：患者術(shù)前常合并有慢性出血性疾病，如慢性胃腸道出血（如胃十二指腸潰瘍、腸息肉、痔瘡、消化道腫瘤等）、月經(jīng)過多、血尿等所致的慢性失血極易引起術(shù)前貧血[23]；④感染性骨關(guān)節(jié)疾?。汗趋?、關(guān)節(jié)的感染性疾病屬于慢性消耗性疾病，也是術(shù)前貧血的重要原因之一[24]；⑤自身免疫性疾?。侯愶L濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病患者術(shù)前常合并缺鐵性貧血，可能原因是炎性疾病本身造成貧血或治療過程中長期服用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs）導(dǎo)致的消化道慢性出血以及長期應(yīng)用免疫抑制劑造成骨髓造血抑制導(dǎo)致的貧血[25,26]；⑥腫瘤相關(guān)性貧血：骨的原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤或合并其他系統(tǒng)的腫瘤均可造成慢性貧血，其機制與腫瘤發(fā)生時產(chǎn)生的腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細胞介素1（interleukin-1,IL-1）等因子有關(guān)，不僅抑制促紅細胞生成素（erythropoietin,EPO）的產(chǎn)生，而且還使骨髓造血干細胞對EPO反應(yīng)性減弱或代償不足。腫瘤發(fā)生時機體還會出現(xiàn)保護性甲狀腺功能低下，T3向T4轉(zhuǎn)化率降低，進一步抑制EPO 的產(chǎn)生[27]。另外，機體產(chǎn)生的急性免疫反應(yīng)即宿主防御反應(yīng)還會導(dǎo)致鐵代謝障礙[28]。

1.3.2 術(shù)中、術(shù)后貧血的原因：①手術(shù)創(chuàng)傷失血：骨科手術(shù)涉及骨和肌肉等血供豐富的組織，手術(shù)所致的失血量較大。國內(nèi)外研究表明，初次單髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷造成的總失血量約1000 ml[29-36]，翻修手術(shù)所致的失血量為1500～2000 ml[37-42]；髖部骨折術(shù)中術(shù)后的失血量為1200～1600 ml[43-46]；國外文獻報道脊柱后路手術(shù)最大失血量可達1500 ml左右[47]。骨科圍手術(shù)期失血大部分都是隱性失血，可為顯性失血的3～6倍[48-50]。另外，骨腫瘤手術(shù)，尤其是脊柱和骨盆腫瘤切除術(shù)的術(shù)中失血量可達10000 ml以上，極易導(dǎo)致失血性休克[27]。②術(shù)后營養(yǎng)不良：由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、疼痛刺激、藥物不良反應(yīng)等影響，患者術(shù)后常出現(xiàn)精神不振、食欲不佳、攝入不足，不利于術(shù)后貧血的糾正；而貧血、低蛋白血癥本身也會引起和加重胃腸道黏膜水腫、惡心、頭昏、精神不振、厭食等問題，從而進一步加重貧血和低蛋白血癥，導(dǎo)致惡性循環(huán)[51,52]。

因此，骨科手術(shù)患者術(shù)前即可能存在貧血或處于貧血臨界狀態(tài)，在此狀態(tài)下接受骨科手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后所致失血以及術(shù)后恢復(fù)不佳勢必進一步加重貧血。

2 骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的診斷

臨床常用的貧血診斷標準有WHO標準[53]和中國標準[54]，結(jié)合骨科手術(shù)圍手術(shù)期失血量大、貧血發(fā)病率高、輸血率高的特點，為便于國際交流，推薦采用WHO貧血診斷標準，即Hb男性＜130 g/L，女性＜120 g/L或紅細胞壓積（hematocrit,Hct）男性＜39%，女性＜36%即診斷貧血。

為便于骨科醫(yī)師快速高效的診斷和處理貧血，推薦運用紅細胞形態(tài)學(xué)方法來區(qū)分貧血，即根據(jù)患者的平均紅細胞體積（mean cell volume,MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin,MCH）及平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpusular hemoglobin concentration,MCHC）將貧血分為3個類型[54]。

2.1 小細胞低色素性貧血

MCV＜80 fl、MCH＜27 pg、MCHC＜320 g/L 為小細胞低色素性貧血。主要見于缺鐵性貧血（iron deficiency anemia,IDA）、鐵幼粒細胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及慢性疾病性貧血。其中以IDA 最為常見，也是骨科圍手術(shù)期最常見的貧血類型。

有條件的醫(yī)院可以進一步檢查鐵代謝、反應(yīng)鐵代謝的指標，如血清鐵（serumiron,SI）、血清鐵蛋白（serum ferritin,SF）、總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity,TIBC）。SI水平降低，SF水平正?；蛏?，TIBC正常或降低，診斷考慮慢性疾病性貧血（炎癥、腫瘤、感染等）。SI水平降低，SF低于正常水平，TIBC顯著升高，臨床可診斷IDA。SI水平正常以及升高，SF水平正?；蛏?，診斷考慮珠蛋白生成障礙性貧血及鐵粒幼細胞性貧血。

2.2 正細胞正色素性貧血

MCV 正常（80～100 fl）、MCH 正常（27～34 pg），MCHC正常（320～360 g/L），Hb水平、紅細胞數(shù)量平衡下降，為正細胞正色素性貧血。主要見于再生障礙性貧血、快速大量失血（包括創(chuàng)傷后或手術(shù)后失血性貧血）、某些溶血性貧血及腎性貧血等。此型貧血的診斷和治療最為復(fù)雜，小細胞低色素性貧血及大細胞性貧血的早期均可表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血。建議骨科手術(shù)圍手術(shù)期重點排查兩類可快速得到治療的貧血——腎性貧血和自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）。其他類型的正細胞正色素性貧血可邀請多學(xué)科團隊（multidisciplinary team,MDT）會診并治療。

2.2.1 腎性貧血：是指由各類腎臟疾病造成EPO相對或絕對不足，以及尿毒癥患者血漿中的毒性物質(zhì)通過干擾紅細胞生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。其診斷需滿足：①患有慢性腎病，并已有腎功能損害；②Hb水平達到貧血診斷標準；③排除慢性腎病以外的因素所致的貧血[55]。

2.2.2 AIHA：是由于機體免疫功能紊亂、產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致紅細胞破壞加速超過骨髓代償時發(fā)生的貧血。診斷標準為：①Hb水平達到貧血診斷標準；②檢測到紅細胞自身抗體；③至少符合以下1條：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)＞0.04或絕對值＞120×109/L；結(jié)合珠蛋白＜100 mg/L；總膽紅素≥17.1 μmol/L（以非結(jié)合膽紅素水平升高為主）[56]。

2.3 大細胞性貧血

MCV＞100 fL，MCH＞34 pg，MCHC 正常（320～360 g/L），大多為正色素性貧血。臨床上可將此類貧血患者劃分為3種情況：①伴網(wǎng)織紅細胞大量增加的貧血（溶血性貧血、失血性貧血恢復(fù)期、營養(yǎng)性貧血治療后的恢復(fù)期、化療后骨髓造血恢復(fù)期）；②營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血[葉酸和（或）維生素B12缺乏狀態(tài)]；③其他原因相關(guān)的大細胞性貧血：骨髓增生異常綜合征、肝臟疾病、酒精成癮、藥物使用后，如羥基脲、甲狀腺機能減退癥等。骨科手術(shù)圍手術(shù)期可重點快速排查①+②兩類貧血。其他原因相關(guān)的大細胞性貧血可邀請MDT團隊協(xié)作進一步診斷及治療。

2.3.1 伴網(wǎng)織紅細胞大量增加的貧血：可通過了解病史及篩查血常規(guī)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明確診斷。

2.3.2 營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血：了解飲食情況不佳，檢測血清葉酸及維生素B12水平下降，并伴有高乳酸脫氫酶血癥者可明確診斷。

2.4 地中海貧血

地中海貧血又稱海洋性貧血，是珠蛋白生成障礙性貧血，是一組遺傳性溶血性貧血疾病。根據(jù)所缺乏的珠蛋白鏈種類及缺乏程度予以命名和分類。地中海貧血分為α型、β型、δβ型和δ型4種，其中以β和α地中海貧血較為常見。這類患者常有貧血相關(guān)家族史，既往有貧血病史，患者可能存在眼間距增寬、貧血伴肝脾腫大，血常規(guī)見小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不等，中央淺染區(qū)擴大。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的貧血相關(guān)臨床特點和實驗室檢查，結(jié)合陽性家族史作出診斷，并請血液科醫(yī)師會診進行診治。

2.5 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）性貧血

MM是一種惡性漿細胞病，常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。老年貧血患者，特別是病理性骨折或發(fā)現(xiàn)溶骨性病變等合并貧血患者應(yīng)排除或明確MM診斷，必要時需進行骨髓穿刺并請血液科醫(yī)師會診進行診治。

3 骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的治療

3.1 術(shù)前貧血的治療

3.1.1 明確病因，積極治療：①積極治療慢性出血性疾病，如消化道潰瘍出血、腸息肉出血、痔瘡出血、創(chuàng)傷出血等；②停用或替換可能導(dǎo)致消化道慢性出血的藥物，如對有消化道潰瘍、出血、糜爛性胃炎的患者，術(shù)前停用非選擇性NSAIDs 或換用環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase-2,COX-2）選擇性抑制劑，并可同時加用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑；③月經(jīng)量過多造成的貧血請婦科醫(yī)師會診，同時治療貧血；④積極處理治療原發(fā)病，如慢性感染、免疫系統(tǒng)異常對骨髓造血功能的抑制、控制惡性腫瘤等。

3.1.2 營養(yǎng)支持、均衡膳食[57]：術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者平時的飲食特點和自身情況進行安排，至少需要攝入：熱量30～35 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/（kg·d）。食欲差者可給予蛋白粉等營養(yǎng)制劑，必要時給予胃腸動力藥、胃蛋白酶等促進消化，增加營養(yǎng)要素攝入。

3.1.3 IDA 的治療：補充鐵劑是IDA 的主要治療手段。IDA是骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期貧血的最常見病因，在明確引起IDA原因并進行相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，補充鐵劑可以從根本上糾正貧血，如消化性潰瘍失血，子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多。在骨科手術(shù)圍手術(shù)期的治療策略中，可盡早啟動鐵劑補充治療，通常有較好的臨床反應(yīng)，可使Hb 在短期內(nèi)快速恢復(fù)[58,59]。術(shù)前診斷為IDA的患者，恰當補充鐵劑可以提高患者的手術(shù)耐受性，降低輸血率[60]；創(chuàng)傷急性失血導(dǎo)致的貧血患者，補充鐵劑可以加快提升Hb水平，糾正貧血，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[61,62]。

術(shù)前可計算體內(nèi)總?cè)辫F量進行針對性的補鐵，總補鐵量可在計算缺鐵量基礎(chǔ)上增加500 mg，以避免補鐵過多出現(xiàn)鐵超載。所需補鐵量（mg）=體重（kg）×（Hb目標值-Hb實際值）（g/L）×0.33[63]。鐵劑的選擇、用法用量及療程推薦：①口服鐵劑治療：輕度貧血及心肺功能代償好的患者可選擇口服鐵劑，多糖鐵復(fù)合物300 mg每天1次口服或硫酸亞鐵300 mg每天3次口服（或根據(jù)藥品說明書使用），治療7～10 d后，患者外周血網(wǎng)織紅細胞可顯著增加，2周后Hb水平開始升高，1～2個月后Hb水平可恢復(fù)正常，之后維持治療至少2 個月；②靜脈鐵劑治療，通常采用蔗糖鐵100～200 mg/d 靜脈滴注。根據(jù)前述公式計算所需補鐵量，給予蔗糖鐵100～200 mg/d靜脈滴注，或3 mg/kg每周2～3次（或根據(jù)藥品說明書使用），直至補足缺鐵量，可聯(lián)用EPO[13]。靜脈補充鐵劑適用于：口服鐵劑治療未達正常的IDA 患者[64]，不耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者[65]，中重度貧血患者[66]，嚴重鐵缺乏者[63]，及術(shù)前需快速改善貧血的患者[64]；③鐵劑應(yīng)用的注意事項：參見藥物使用說明書，必要時聯(lián)系臨床藥師共同討論制定方案。

3.1.4 EPO：meta 分析和臨床研究顯示，單用EPO 或EPO聯(lián)合鐵劑均可安全、有效的改善骨科手術(shù)患者的圍手術(shù)期貧血狀況，降低輸血率[67-69]，術(shù)前3～4周應(yīng)用EPO，可產(chǎn)生相當于5 IU 紅細胞的血量，且其促紅細胞生成作用不受年齡、性別影響[70,71]。

EPO 的用法用量及療程推薦：靜脈注射，初始用量每次50～100 U/kg，于1～2 min注射完，每周3次；根據(jù)Hb水平提高情況決定用量，最大不超過300 U/kg，每周3次。也可每次40000 U每周1次，或600 U/kg每周1次，或300 U/kg每周2次。EPO持續(xù)時間3～4周，4周者多見[72,73]?；騾⒄誆PO應(yīng)用藥品說明書執(zhí)行。

3.1.5 巨幼細胞性貧血的治療：建議在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用葉酸與維生素B12[65]，具體用法：①葉酸，每次5 mg口服，每日1～3次，口服不耐受者改用甲酰四氫葉酸鈣，每次3 mg肌內(nèi)注射，每日1次；②維生素B12，每次0.5 mg口服，每日1次，口服不耐受者改為0.5 mg肌內(nèi)或靜脈注射，每周3次，直至貧血糾正，或咨詢血液科醫(yī)師決定是否繼續(xù)服用。

3.1.6 腎性貧血的治療：首先治療慢性腎病，必要時血液透析糾正腎功失代償狀態(tài)，同時聯(lián)合使用鐵劑和EPO治療，推薦使用靜脈鐵劑[55]。

3.1.7 AIHA的治療[56]：①積極尋找病因，治療原發(fā)?。虎谑走x糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松1.0～1.5 mg/（kg·d）；②對糖皮質(zhì)激素耐藥或維持劑量超過潑尼松15 mg/d或不能耐受糖皮質(zhì)激素者，以及AIHA復(fù)發(fā)和難治性/重型AIHA者可選擇二線治療方案，包括脾切除、免疫制劑、利妥昔單抗及其他治療方案（免疫球蛋白對部分AIHA患者有效）。血漿置換對IgM型冷抗體效果較好。

3.1.8 伴網(wǎng)織紅細胞大量增加的貧血的治療：此類患者處于貧血恢復(fù)期，應(yīng)保障營養(yǎng)要素和造血原料的攝入，在營養(yǎng)充足的基礎(chǔ)上給予葉酸5 mg口服，每日1～3 次，維生素B120.5 mg 口服，每日1 次或0.5 mg 肌內(nèi)注射，每周3次，同時補充鐵劑，具體方法同前述。

3.2 術(shù)中減少出血的措施

骨科手術(shù)術(shù)中出血量較大，如何減少術(shù)中失血、有效止血，是控制術(shù)后貧血的關(guān)鍵。

3.2.1 貧血患者手術(shù)時機的選擇：術(shù)前貧血患者經(jīng)綜合治療，貧血得到糾正或改善后可進行手術(shù)。建議擇期手術(shù)在無活動性、隱性出血，Hb≥100 g/L時進行。

3.2.2 微創(chuàng)理念優(yōu)化手術(shù)操作：微創(chuàng)的核心是組織損傷小、出血少、生理機能影響小，采用傳統(tǒng)入路的骨科手術(shù)均應(yīng)采用微創(chuàng)操作，并貫穿于手術(shù)全過程，保護肌肉和軟組織，減少組織損傷，盡可能減少出血。對于可能會累及大血管或出血量較大的手術(shù)，如骨盆骨折、骨盆腫瘤等，可在術(shù)前采用高選擇性血管介入栓塞等措施降低術(shù)中出血。

3.2.3 術(shù)中控制性降壓：控制性降壓是指利用麻醉藥物和技術(shù)使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少術(shù)中出血及改善血流動力學(xué)的方法，將平均動脈壓降低至60～70 mmHg，或?qū)用}收縮壓控制在其基礎(chǔ)值70%以上，以達到減少失血的目的[73]，且不會導(dǎo)致心臟、腎臟等重要臟器的缺血缺氧性損害[74]。但以下情況禁用：①嚴重心腦血管疾病、未控制的高血壓、糖尿病晚期、腎功能不全等器質(zhì)性疾??；②存在氧供耗失衡情況，如肺通氣和換氣障礙等；③有血管栓塞或血栓病史等[75]。

3.2.4 抗纖溶藥的應(yīng)用：研究表明骨科手術(shù)圍手術(shù)期總失血量中隱性失血占到70%以上，其主要原因在于手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶應(yīng)用導(dǎo)致的纖溶亢進[13]。目前臨床上最常用的抗纖溶藥是氨甲環(huán)酸，是一種人工合成的賴氨酸衍生物，可競爭性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點，抑制纖溶酶原激活，從而發(fā)揮抗纖溶作用。氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)中的應(yīng)用，可參考《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識》[76]。

3.2.5 術(shù)中自體血回輸：多項隨機對照臨床研究和meta分析證實，術(shù)中自體血液回輸可安全有效地降低骨科手術(shù)圍手術(shù)期異體輸血需求[9,79,80]。適應(yīng)證包括：①預(yù)期出血量＞400 ml 或＞10%血容量；②患者Hb水平較低或有高出血風險；③患者體內(nèi)存在多種抗體或為稀有血型；④患者拒絕接受同種異體輸血等[77,78]。禁忌證包括：①回收的血液中含有促凝劑、碘伏、雙氧水等的沖洗液，或含有亞甲藍等難以洗出的物質(zhì)；②回收的血液被細菌、糞便、羊水或毒液等污染；③惡性腫瘤患者；④回收的血液嚴重溶血；⑤血液系統(tǒng)疾病，如鐮狀細胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血等；⑥其他原因，包括一氧化碳中毒、血中兒茶酚胺水平過高（嗜鉻細胞瘤）等[79-81]。

3.3 術(shù)后貧血的預(yù)防與治療

手術(shù)創(chuàng)傷造成的顯性和隱性失血，易造成或加重術(shù)后貧血。

3.3.1 減少術(shù)后出血：骨科切口部位適當加壓包扎、冰敷，以減少創(chuàng)面出血。術(shù)后密切觀察傷口有無滲血、引流管引流量和切口周圍肢體腫脹程度，在術(shù)后使用抗凝劑的情況下還需警惕全身其他部位有無出血。

3.3.2 營養(yǎng)支持：對于術(shù)后貧血患者，應(yīng)同術(shù)前一樣持續(xù)進行營養(yǎng)支持，根據(jù)患者飲食習(xí)慣和喜好保證充足的熱量和蛋白攝入，必要時請營養(yǎng)科配置營養(yǎng)要素飲食；對于食欲欠佳患者給予促胃腸動力藥[57]。

3.3.3 應(yīng)用鐵劑和EPO：術(shù)前診斷為IDA、腎性貧血而術(shù)后仍有貧血者應(yīng)序貫使用鐵劑聯(lián)合EPO 治療；因術(shù)中、術(shù)后失血導(dǎo)致術(shù)后貧血者也應(yīng)在營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上使用鐵劑聯(lián)合EPO治療。術(shù)后貧血患者住院期間可選擇靜脈鐵劑，經(jīng)治療Hb水平達100 g/L以上者可出院后繼續(xù)口服鐵劑或聯(lián)合EPO 皮下注射，具體方法同術(shù)前貧血治療[81]。

3.3.4 異體輸血：異體輸血的優(yōu)點是可以迅速提升Hb水平，適用于急救患者和采用其他方式治療無效的貧血患者。但異體輸血存在病毒感染、免疫過敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷等風險，同時我國還面臨著血資源緊張的現(xiàn)實問題。因此，圍手術(shù)期血液管理建議采用限制性輸血策略，嚴格輸血指征[70,82]。Carson等[83]對31項隨機對照研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價提示，限制性輸血策略（Hb 水平為70～90 g/L）較非限制性輸血策略可降低39%～43%的輸血率，且不會增加術(shù)后30 d內(nèi)的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，也不會影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，建議采用2000年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的規(guī)定：Hb＞100 g/L一般不必輸血；Hb＜70 g/L需要輸血；Hb為70～100 g/L應(yīng)根據(jù)患者的年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高決定是否輸血，如果術(shù)后患者存在心悸、疲乏無力、呼吸急促，或術(shù)前患者并存冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺心病等病史，建議輸血。

本指南僅適用于骨科醫(yī)師對骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血進行快速有效的診斷和治療，對于原因不明性貧血或難糾正的貧血患者應(yīng)請血液科和相應(yīng)基礎(chǔ)疾病?？漆t(yī)師會診。應(yīng)用EPO或鐵劑時應(yīng)參照藥物說明書，如遇不良反應(yīng)時應(yīng)立即停藥并處理，不良反應(yīng)嚴重時應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診。