胡東才 辛曾峰 黃路 李偉栩

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科浙江大學骨科研究所，杭州 310009）

解剖復位和穩(wěn)定固定是治療伴有移位的脛骨平臺骨折的金標準[1]。盡管如此，由于各種各樣的原因，包括漏診、誤診以及其他一些客觀限制導致骨折未能及時接受手術治療，或者術中關鍵骨塊未予重視、復位不良或固定不牢固，脛骨平臺骨折后畸形愈合仍然時有發(fā)生[2]?；斡嫌绊懴リP節(jié)功能，引起長期慢性疼痛、關節(jié)不穩(wěn)或關節(jié)僵硬，容易早期發(fā)生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎；此外膝關節(jié)功能異常還會引起髖、踝關節(jié)的代償作用，從而影響正常的髖、踝關節(jié)功能[3]。因此，脛骨平臺骨折畸形愈合往往需要行手術治療，手術的目的是恢復下肢力線、提高膝關節(jié)穩(wěn)定性、盡可能恢復膝關節(jié)活動度。本文介紹1例經(jīng)關節(jié)截骨治療Schatzker II型脛骨平臺骨折畸形愈合病例。

1 臨床資料

1.1 主訴與現(xiàn)病史

患者，女，70歲，因“摔傷致左膝疼痛、行走不穩(wěn)4月余”于2018年3月16日入院。4個月前左膝外翻扭傷，當時劇烈疼痛、腫脹明顯、伴大量皮下瘀斑。在當?shù)蒯t(yī)院就診，X 線檢查未見明顯骨折，未進行特殊治療；1個月前患者開始下地行走，仍感左膝疼痛、行走不穩(wěn)，遂轉(zhuǎn)我院就診。

1.2 查體

跛行步態(tài)，膝關節(jié)活動度：0～110°；伸直位：內(nèi)翻應力試驗（-）、外翻應力試驗（-）；屈曲30°位：內(nèi)翻應力試驗（+）、外翻應力試驗（-）；過屈痛（+）、過伸痛（-）；前抽屜試驗（-）、后抽屜試驗（-）、Lachman 試驗（-）；患肢末稍感覺、運動、血液循環(huán)正常。

1.3 影像學復查

入院后重新行X 線、CT、MRI 檢查。X 線正位片示外側(cè)平臺有弧形密度增高影（圖1A），側(cè)位片示外側(cè)平臺后方有線性密度增高影（圖1B），提示脛骨外側(cè)平臺骨折。CT 檢查進一步明確骨折塊的位置、大小、形態(tài)、累及的范圍以及移位情況，骨折線已經(jīng)模糊（圖1C～1E）。MRI 檢查未見交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷（圖1F、1G）。

1.4 診斷與分型

診斷：陳舊性脛骨平臺骨折伴畸形愈合。分型：CT平掃示脛骨外側(cè)平臺前外側(cè)緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷（圖1C），提示脛骨平臺外側(cè)骨皮質(zhì)劈裂骨折，因此，受傷當時分型應為Schatzker 分型Ⅱ型，AO 分型41-B3型。

1.5 手術過程

采用全身麻醉，患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲，用中單卷成圓柱狀，支撐在股骨遠端的下方，使足抬離床面，整個小腿自然下垂（圖2A）；同時助手使患者小腿內(nèi)翻、內(nèi)旋，以便更輕松的打開外側(cè)關節(jié)間隙，同時將后外側(cè)平臺旋向前方，有助于塌陷骨塊的松解和復位。

取前外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，骨膜下分離脛前肌，在半月板下緣切開板脛韌帶（冠狀韌帶）以及關節(jié)囊。向近端牽開半月板，可以看到，前方是正常關節(jié)面，后方是塌陷骨塊，側(cè)方是劈裂的外側(cè)骨皮質(zhì)（圖2B）。在外側(cè)平臺前緣，沿骨折線界面鑿開劈裂的外側(cè)骨皮質(zhì)，注意保留后側(cè)的部分軟組織，將劈裂的外側(cè)骨塊向后方翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷的骨折塊。清理骨折端的瘢痕以及軟組織。用弧形骨鑿鑿開塌陷骨塊的近端（關節(jié)面緣），由外向內(nèi)逐步松解，注意盡量不要損傷關節(jié)軟骨。然后進行塌陷骨塊的遠端截骨，用直骨鑿鑿開塌陷骨塊的底部、前側(cè)壁、后側(cè)壁，徹底松解塌陷的骨塊，使之完全松動、游離（圖2C）。直視下翹撥復位塌陷的骨折塊，使之與前后的關節(jié)面平齊（圖2D）。復位后，向近端牽引半月板，顯露整個外側(cè)平臺，探查關節(jié)面是否平整。復位后2枚克氏針臨時固定，注意克氏針的位置要避開隨后接骨板的放置位置。取同側(cè)髂骨塊進行結(jié)構(gòu)性植骨，先植入小的松質(zhì)骨顆粒，注意預留一定的空間，以保證結(jié)構(gòu)骨塊能夠順利植入；再植入大小合適的結(jié)構(gòu)骨塊，敲擊結(jié)構(gòu)骨塊，使之與塌陷骨塊的外側(cè)壁平齊（圖2E），這樣能夠良好的支撐塌陷骨折塊，同時不至于阻擋外側(cè)壁骨皮質(zhì)的復位。

取脛骨平臺前外側(cè)L接骨板固定，接骨板的縫合孔上先預置兩根縫線，手術結(jié)束時與半月板的兩根牽引線直接打結(jié)，縫合、固定半月板。

1.6 術后隨訪

術后3 個月復查X 線（圖3A、3B）及CT（圖3C、3D）示下肢力線正常，關節(jié)面基本平整，骨折線已模糊；功能隨訪膝關節(jié)活動度0°～130°（圖3E），可棄拐行走，步態(tài)基本正常，無明顯關節(jié)不穩(wěn)。

圖1 術前影像學檢查

圖2 術中情況

圖3 術后3個月隨訪

2 討論

脛骨平臺骨折畸形愈合的手術指征尚存在爭議，一般認為存在臨床癥狀的，關節(jié)面塌陷或移位＞5 mm、軸向不穩(wěn)定＞5°、寬度增加＞5 mm、膝關節(jié)屈曲20°時存在10°以上的關節(jié)不穩(wěn)定需要手術治療[4-6]。也有學者認為，對于無癥狀的但下肢冠狀面成角畸形＞10°、膝關節(jié)不穩(wěn)定的患者也需手術治療，以防止膝關節(jié)退行性變、創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的進展。本例患者存在明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)面塌陷＞5 mm，因此手術指征明確。

脛骨平臺骨折畸形愈合手術治療的目標是恢復下肢力線和關節(jié)面的平整、提高膝關節(jié)穩(wěn)定性、恢復膝關節(jié)活動度。其中恢復下肢力線最為重要，下肢力線異常可能使關節(jié)局部區(qū)域性應力集中和失負荷，從而進一步損傷關節(jié)軟骨和關節(jié)面，導致后期活動時關節(jié)疼痛、活動異常，并誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。因此，術前需要精確測量下肢力線，設計手術方案。

脛骨平臺骨折畸形愈合的手術方式較多，有脛骨近端截骨術、關節(jié)內(nèi)截骨；對伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥或骨關節(jié)炎的老年患者，或者關節(jié)毀損嚴重，無法通過截骨矯形的患者，可行全膝關節(jié)置換術[7]。臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者骨折或畸形的位置、關節(jié)面是否平整選擇個體化的治療。

對于不伴有關節(jié)內(nèi)塌陷的膝內(nèi)外翻畸形可以采用脛骨近端截骨術矯正膝內(nèi)外翻，恢復下肢力線。包括脛骨近端閉合截骨術和脛骨近端開放截骨術，脛骨高位截骨術是畸形愈合矯形術最常用的手術方法，適用于年輕患者。對于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺單側(cè)傾斜所致膝內(nèi)、外翻畸形及骨性不穩(wěn)定的，可行單側(cè)平臺干骺端截骨術。目前脛骨近端截骨術可結(jié)合計算機輔助技術和3D 打印技術，術前打印骨骼解剖模型，精確規(guī)劃手術方案[7]；或者定制個性化的截骨導板輔助術中精確截骨，達到較好的矯形效果[2]。

對于關節(jié)面中央塌陷而邊緣未塌陷的患者，常需經(jīng)關節(jié)內(nèi)截骨，抬起塌陷的關節(jié)軟骨，恢復關節(jié)面的平整，增強膝關節(jié)的骨性穩(wěn)定，缺損區(qū)取髂骨植骨。脛骨后外側(cè)平臺骨折占脛骨平臺骨折的7%～15%，畸形愈合往往由于漏診或未予重視所致[8]。這類骨折多為Schatzker Ⅱ型或Ⅲ型，伴有關節(jié)面中央塌陷，而邊緣未塌陷，關節(jié)面不平整。Wang 等[8]報道了13 例脛骨后外側(cè)平臺骨折畸形愈合患者，采用關節(jié)內(nèi)截骨手術方法，功能效果滿意。本例患者脛骨后外側(cè)平臺骨折，屬于Schatzker Ⅱ型，關節(jié)面中央塌陷，本課題組采用了與Wang 等類似的關節(jié)內(nèi)截骨方法，缺損區(qū)先用松質(zhì)骨往里打壓填塞，再用塊狀帶皮質(zhì)骨的髂骨塊結(jié)構(gòu)性植骨，以充分支撐關節(jié)面，取得了良好的手術效果。