潘穎 蔡仕彬 陳述政* 周毅 付媛媛 周斌

得益于乳腺X線攝影技術篩查的普及，許多臨床上無法觸及與超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶的乳腺癌得到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療［1-3］。這類患者僅在乳腺X線上表現(xiàn)為可疑鈣化灶，乳腺影像報告和數(shù)據系統(tǒng)分級（Breast Imaging reporting and Data System，BIRADS）為4～5級，針對此類患者目前臨床上多采用乳腺X線立體鉤絲定位后行活檢切除明確診斷。但BIRADS 4級的可疑鈣化灶患者中多數(shù)為良性病變，而乳腺X線立體鉤絲定位雖能準確定位到病灶，但也存在定位導絲移位、脫出等導致手術活檢不能一次性完整切除病灶，增加了患者的創(chuàng)傷，違背了開展此類手術的初衷［4-5］。定位過程中導絲移位脫出與患者、操作者及導絲自身的穩(wěn)定性均有關［4-6］，本研究旨在探討美蘭染色聯(lián)合乳腺X線立體定位在乳腺不可觸及病灶活檢中的應用，探討如何提高定位后一次性切除病灶的成功率及減少手術切除的范圍，減小患者創(chuàng)傷，避免過度手術切除。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年4月間本院甲狀腺乳腺外科收治的93例經乳腺鉬靶攝片提示鈣化灶、乳腺影像報告和數(shù)據系統(tǒng)分級為4～5級且臨床觸診及超聲檢查陰性患者的臨床資料，均為女性，年齡35～65歲，中位年齡45歲。病灶位于左乳56例，右乳37例，外上象限34例，外下象限25例，內上象限13例，內下象限21例。乳腺X線片上主要表現(xiàn)為成簇狀分布的鈣化灶。其中51例行美蘭染色聯(lián)合乳腺X線立體定位引導下活檢，設為觀察組；42例行乳腺X線立體定位引導下活檢，設為對照組。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 儀器設備 乳腺X線攝影機（Selenia）及其配套的三維立體穿刺設備為美國Hologic公司生產。穿刺針為北京德邁特醫(yī)療公司提供的20G單鉤型定位導絲。示蹤劑采用美蘭注射液，為江蘇濟川有限公司生產，2ml/支。

1.3 定位方法及步驟 觀察組定位方法及步驟：患者取坐位，所有患者在定位前均行乳腺X線軸位（CC位）及內外側位（ML位）片大致確定病灶位置及其對應的體表位置，將乳腺加壓板壓迫固定于活檢窗，通過移動X線球管拍攝正、負15°片將病灶調整于活檢窗中心；然后選取病灶中最中心且最有特點的一個鈣化點，輸入計算機后自動生成X、Y、Z軸三個方向數(shù)值，得出進針位置及深度。穿刺針移至計算的目標靶點位置，碘伏常規(guī)消毒穿刺點皮膚，1%利多卡因對穿刺點皮膚行局部浸潤麻醉，穿刺針垂直進針至預先計算的深度，進針完成后再次行正、負15°攝片以確定病灶與定位針的位置。定位針準確穿刺至目標鈣化灶后，抽取美蘭注射液至注射器，注射器接穿刺針針套，注射0.2ml美蘭于病灶內，使染色范圍在針尖與病灶中心，然后單手固定住導絲針芯并緩慢抽出針套，留置導絲在病灶中，再次攝片明確導絲是否已鉤住鈣化灶。之后術者固定住導絲，助手緩慢松開加壓板用無菌紗布包扎固定留置在皮膚外的導絲并囑患者用手托住乳房防止導絲移動，最后送患者至手術室進行手術。對照組定位方法及步驟：除去注射美蘭染色外余操作相同。

1.4 手術活檢 患者進入手術室后術者預先確定針尖位置以及鈣化灶的體表位置，設計好手術切口后常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾（消毒過程中注意動作輕柔），切開皮膚及皮下組織進入針尖所在位置，術前根據病灶范圍預計術中需切除的組織，觀察組以針尖及美蘭染色部分為中心進行切除、對照組則以針尖為中心切除預計范圍的區(qū)段組織并送回至定位室進行攝片，明確鈣化灶已完整切除后送檢病理，根據病理結果制定下一步治療方案［7］。

1.5 觀察指標 觀察兩組定位方法一次性切除病灶的成功率及切除的標本重量，一次性完全切除病灶定義為定位成功，≥兩次切除病灶定義為定位失敗。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

93例患者中85例一次性成功切除目標病灶8例≥兩次切除病灶；觀察組51例均一次性切除病灶，切除的標本平均重量為（39.96±3.53）g；對照組34例一次性切除病灶，8例≥2次切除病灶，切除的標本平均重量為（49.07±7.08）g。兩組定位后一次性切除目標病灶的成功率及切除的標本重量比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。93例患者中病理結果提示7例浸潤性乳腺癌，13例導管原位癌，43例為乳腺腺病，12例不典型增生，18例為導管上皮增生。

3 討論

隨著乳腺X線攝影技術的普及，臨床上超聲技術不可探及的可疑病灶，尤其可疑鈣化灶日益增多，此類病灶術中難以觸及，且分布較廣，易漏切；而乳腺X線立體定位的應用則巧妙地解決了上述問題。目前臨床上乳腺X線立體定位包括了真空輔助旋切活檢及導絲定位手術活檢，真空輔助活檢是一種準確、安全、微創(chuàng)的診斷方法［8-9］，但由于其價格、學習曲線及活檢組織有限等因素限制了其在基層醫(yī)院中的推廣，而導絲定位活檢則相對容易掌握、手術切除后組織量充足，較容易在基層醫(yī)院中開展。但導絲定位也存在著定位導絲移位、脫出等導致手術活檢失敗不能一次性完整切除病灶，增加了患者的創(chuàng)傷，如何提高定位的準確性、減少創(chuàng)傷是影像科醫(yī)生與外科醫(yī)生努力的方向。

導絲定位過程中常見的移位原因包含了來自患者的血管迷走神經反應、頸腰部肌肉疲勞、乳房擠壓過緊致皮膚緊繃引起乳房從加壓板下回拉所致導絲移位，同時亦包括來自操作者在選擇穿刺點不一致以及放置穿刺針方法不正確引起的移位［10-12］。此類原因導致的導絲移位隨著操作的熟練、病變的認識加深等縮短學習曲線后均能克服。而在定位完成后的移位原因則主要有注射局部麻醉藥致使皮膚隆起，乳房皮膚表面距離病灶實際深度與真正的Z軸深度不符；定位針退出針套的同時將導絲腺體插入，導致Z軸進針過深，上述原因再加上定位結束后乳房從加壓狀態(tài)展開恢復至最初的形狀和大小，導絲也容易往加壓的方向移位，即為“手風琴效應”［10-13］，這一效應尤其在脂肪為主的乳腺更明顯。此種情況下在導絲立體定位的基礎上通過將注射器中的美蘭接針套注射入腺體，對目標病灶區(qū)域進行染色，以達到雙保險的目的，增加手術定位準確性。而本研究中觀察組一次性切除病灶的成功率高于對照組（P＜0.05），切除的標本重量較對照組亦少（P＜0.05），提示美蘭染色聯(lián)合導絲定位可提高手術定位的準確性及減少手術創(chuàng)傷。但在進行美蘭染色標記的同時需注意控制美蘭的注射量，注射過多會導致腺體染色范圍擴大，造成定位不準確，且過多染色會影響手術視野及擴大手術切除腺體的范圍，增加創(chuàng)傷；若美蘭注射量過少則會導致腺體不著色，達不到定位的目的。根據作者的經驗，術中注射美蘭量控制在0.2ml左右可對腺體進行較好的染色，染色范圍恰好位于針尖與病灶中心及周圍組織5mm范圍內，既不擴大染色范圍亦不會造成著色不足。而對照組術中發(fā)現(xiàn)有8例發(fā)生定位導絲移位，導致≥2次才完整切除病灶，在術中發(fā)現(xiàn)導絲移位時只能通過術前計算測量病灶的體表位置及定位時病灶的大致位置進行切除，準確性顯著降低，增加美蘭染色后能則能提高手術定位的準確性，減少手術創(chuàng)傷，同時該法操作簡便、易學、經濟，值得臨床推廣。