彭玉平 蔣紅鋼 陳治橫 沈徐寧 李進 朱奕

隨著近年臨床醫(yī)學(xué)工作的觀察，飲食日漸精細，大腸癌發(fā)病率逐年升高，大腸癌致腸梗阻的發(fā)生率達8.21%～29.00%［1］，左半結(jié)腸癌因大便稠厚，胃腸減壓效果差，且回盲瓣的存在易出現(xiàn)閉襻梗阻，結(jié)腸壁薄、血運差、含菌多，老年患者居多，易出現(xiàn)腸壁壞死、穿孔，就診時全身情況較差，機體內(nèi)環(huán)境紊亂，因此加大了左半結(jié)腸癌伴急性腸梗治療難度，手術(shù)方式需求也不同［2-3］，能否急診行腫瘤一期切除腸吻合存在較大爭議。近年來，隨著術(shù)中結(jié)腸清潔灌洗的應(yīng)用，更多的外科醫(yī)生研究［4］報道，行一期腫瘤切除吻合術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，避免了造瘺后行二次手術(shù)回納，縮短了住院時間，減少了分期手術(shù)風(fēng)險和痛苦，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。本文回顧分析本院2006年1月至2017年12月收治的左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻并行一期切除吻合加盲腸造瘺的48例患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選48例患者，其中男33例，女15例；年齡42～70歲，平均62.6歲。腫瘤位于橫結(jié)腸脾曲7例，降結(jié)腸16例，乙狀結(jié)腸17例，位于直腸8例，術(shù)后均經(jīng)病理證實為左半結(jié)腸腺癌，合并肝轉(zhuǎn)移3例，合并肺轉(zhuǎn)移2例。全組患者有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便等臨床表現(xiàn)，腹部CT或腹部立位X線平片均提示低位腸梗阻，術(shù)前梗阻癥狀持續(xù)時間8h～6d。入院至手術(shù)前時間6～50h。納入標準：（1）年齡＜70歲；（2）術(shù)前經(jīng)結(jié)腸氣鋇造影、腹部CT及腸鏡等檢查證實左半結(jié)腸占位；（3）術(shù)前評估無嚴重臟器功能障礙；（4）血漿白蛋白水平＞30g/L；（5）患者接受術(shù)中結(jié)腸灌洗一期吻合加盲腸造瘺手術(shù)方式治療；（6）術(shù)前無法進行口服瀉藥等腸道準備；（7）術(shù)中探查無明顯腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 （1）術(shù)前準備：所有患者手術(shù)前根據(jù)身體狀況酌情行急診治療，改善全身情況。包括：①留置有效的胃腸減壓減輕胃腸壓力；②盡量糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糾正血清蛋白水平至＞30g/L，輸液補充血容量，改善微循環(huán)；③對合并有慢性疾病者盡量改善，如盡量糾正心律失常、改善心功能、控制血壓，調(diào)整血糖等；④控制感染：選擇抗厭氧菌及革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗菌藥抗感染。（2）手術(shù)方式：根據(jù)患者全身情況、腸管情況、腫瘤部位及分期情況選擇不同的結(jié)腸切除術(shù)式，均常規(guī)切除闌尾并于闌尾殘端置入蕈狀引流管行結(jié)腸清潔灌洗，使腸道減壓，一期行腸吻合加盲腸造瘺。步驟如下：手術(shù)取全身麻醉截石位，進腹后常規(guī)探查腹腔，明確病變梗阻部位及腹腔轉(zhuǎn)移情況。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，一般狀況良好，未發(fā)現(xiàn)明顯腸壁缺血壞死、穿孔情況，探查后如患者腸管擴張明顯、梗阻時間較長，手術(shù)操作空間受限，則先行闌尾切除，于闌尾斷端置入蕈狀引流管，雙重荷包結(jié)扎固定防止?jié)B漏污染腹腔，經(jīng)蕈狀引流管置吸引器吸引出擴張結(jié)腸內(nèi)部分氣體及腸內(nèi)容物，腸管初步減壓后再手術(shù)；如患者腸管擴張尚好，有手術(shù)操作空間，則暫時不行闌尾切除減壓，直接手術(shù)。手術(shù)均按腫瘤學(xué)原則游離好腸管，在腫瘤遠端按預(yù)定切除線切斷腸管，斷端遠側(cè)腸管鉗閉后用紗布包裹保護，防止污染腹腔，近側(cè)連同游離好的腸管移出腹腔外無菌塑料袋內(nèi)，在腫瘤的近側(cè)緣5cm外行腸壁雙重荷包縫合，切開該處腸壁置入麻醉用螺紋管于腸管近端，為防止?jié)B漏再加紗條2條捆扎固定，螺紋管另一端置入無菌塑料袋內(nèi)，在同前述方法一樣切除闌尾并于闌尾斷端置入蕈狀引流管，經(jīng)蕈狀引流管予3000ml溫生理鹽水清潔灌洗腸腔，沖洗液經(jīng)螺紋管排入體外無菌塑料袋內(nèi)，至排出液清亮為止。這一操作過程的關(guān)鍵是防止灌洗過程中腸內(nèi)容物溢出污染腹腔及切口，腸腔應(yīng)充分減壓。待腸內(nèi)容物排盡后行結(jié)腸腫瘤切除，一期行腸吻合，并在關(guān)腹前將經(jīng)切除闌尾置入的沖洗用蕈狀引流管于離闌尾斷端最近處右下腹壁戳孔穿出并固定右下腹做盲腸造瘺，術(shù)后4周待盲腸與腹壁粘連致密，無明顯吻合口瘺則拔除蕈狀引流管，局部換藥至造瘺口愈合。

2 結(jié)果

全組48例患者均按計劃順利完成手術(shù)，手術(shù)時間2.5～4.5h，3000ml溫生理鹽水沖洗后腸腔引流液基本清亮，無明顯糞便殘留，無圍手術(shù)期死亡病例，其中行根治性切除一期吻合手術(shù)43例，姑息性切除一期吻合手術(shù)5例，均常規(guī)經(jīng)切除闌尾留置蕈狀引流管行盲腸造瘺減壓。術(shù)后并發(fā)癥7例（14.6%），其中吻合口瘺1例，經(jīng)通暢引流，雙套管灌洗，加強營養(yǎng)支持及抗感染治療后于術(shù)后4周左右愈合；切口感染4例，經(jīng)換藥后稍延遲愈合；肺部感染2例，經(jīng)內(nèi)科抗感染、吸氧、霧化吸入改善通氣、化痰治療后痊愈。

3 討論

結(jié)腸癌屬于常見的惡性腫瘤之一，其中左半結(jié)腸癌起病隱匿，早期無明顯特異性臨床表現(xiàn)，常以大便帶血、腹部脹痛不適及肛門停止排氣排便等癥狀被發(fā)現(xiàn)，患者就診時中晚期居多，結(jié)腸癌并急性腸梗阻時常用手術(shù)方式包括一期和分期手術(shù)，早期很多醫(yī)生認為一期行腫瘤切除腸吻合術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，但是隨訪發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者，二期行腸造口回納手術(shù)不但生存率及吻合口瘺等情況未見明顯改善［5］，患者需帶人工肛門生活，心理負擔(dān)較重，尤其是老年患者，難以耐受分期手術(shù)，而且二次手術(shù)對患者身心損傷程度更高，更易誘發(fā)感染及高出血量，術(shù)后預(yù)后更差［6］。有研究［7］指出，相對于Hartmann術(shù)及二期切除吻合術(shù)，一期切除吻合術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、5年生存率高、胃腸減壓效果好等優(yōu)點。近年來隨著術(shù)中結(jié)腸清潔灌洗技術(shù)的應(yīng)用，臨床上多采用一期行腫瘤切除腸吻合術(shù)治療［8］。

一期行結(jié)腸腫瘤切除腸吻合除大出血外最嚴重的并發(fā)癥是吻合口瘺，根據(jù)吻合口瘺的常見原因，注意做到：（1）嚴格掌握一期行腫瘤切除腸吻合手術(shù)的指征。（2）手術(shù)操作中注意保證吻合口通暢、血運豐富、無張力，嚴格遵循“上空、口正、下通”的原則。（3）術(shù)中常規(guī)行腸腔清潔灌洗減壓，這是一期切除吻合術(shù)成功的前提。通過溫生理鹽水清潔灌洗，能有效排出糞便降低腸腔內(nèi)壓力，而且溫生理鹽水能改善腸管的血運，從而利于吻合口愈合。（4）術(shù)中注意常規(guī)于吻合口附近放置引流管并保持引流通暢，并一般留置至術(shù)后7～10d，度過吻合口瘺高危期。（5）術(shù)后吻合口瘺一經(jīng)診斷，應(yīng)及時通暢引流，加強外科營養(yǎng)支持和抗感染治療，必要時行近端腸造瘺術(shù)。近年來文獻報道證明內(nèi)鏡下放置金屬支架技術(shù)是安全有效的，可以變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，從而有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，避免二次行造瘺口回納手術(shù)，減輕患者二次手術(shù)痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，不失為一種可行的選擇［9］。

Aslar等［10］認為結(jié)腸腫瘤伴急性腸梗阻患者行一期腫瘤切除腸吻合術(shù)能否有效避免吻合口瘺等并發(fā)癥，準確的術(shù)前評估對手術(shù)方法的選擇和預(yù)后至關(guān)重要，對懷疑為結(jié)腸癌導(dǎo)致的急性腸梗阻，應(yīng)盡快手術(shù)，爭取切除腫瘤，一期吻合，解除梗阻。作者的體會：一期腫瘤切除腸吻合術(shù)成功的前提是選擇合適的患者，選擇身體狀況尚佳，年齡＜70歲，術(shù)前無明顯臟器功能障礙，血漿白蛋白＞30g/L的患者，注意做好圍手術(shù)期的治療，如及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，糾正低蛋白血癥、貧血等；合理使用抗生素；術(shù)前充分告知相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書，同意接受術(shù)中結(jié)腸灌洗一期吻合加盲腸造瘺術(shù)手術(shù)治療；術(shù)中注意輕柔操作，減少副損傷，關(guān)腹時大量蒸餾水腹腔沖洗；術(shù)后常規(guī)擴肛，必要時放置肛管減壓保證大便排出通暢。術(shù)中常規(guī)切除闌尾，并利用闌尾切除術(shù)后放置的蕈狀引流管行盲腸造瘺，只需行右下腹戳孔引出腹腔外并妥善固定于腹壁，因小腸的糞便經(jīng)回盲瓣至盲腸后以流體為主，術(shù)后注意取半臥位，易積聚于盲腸，有利于引流結(jié)腸內(nèi)容，減少結(jié)腸內(nèi)容物的潴留，減輕腸腔壓力，從而較好地減輕了吻合口壓力，保證了吻合口安全，該處置方法并未增加患者太多創(chuàng)傷及痛苦，費用亦無明顯增加，但是通過上述綜合診療措施，減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，所以術(shù)前充分準備，選擇合適患者行術(shù)中一期切除吻合加盲腸造瘺是一種安全可行的手術(shù)方法。