劉奇峰，徐亞文，付艷艷，滕瑛鈺

（1.吉林省人民醫(yī)院中醫(yī)科，吉林 長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130021）

劉大同教授系吉林省中醫(yī)血液病治療中心主任，博士研究生導(dǎo)師，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。劉教授從事血液病研究多年臨床經(jīng)驗豐富，其對特發(fā)性血小板減少性紫癜以解毒補托為治法，采用自擬消斑湯（水牛角、仙鶴草、連翹、卷柏、牛西西、商陸、雷公藤、阿膠、黃芪、當(dāng)歸、升麻、生甘草）治療，效果頗佳，經(jīng)臨床療效統(tǒng)計分析，總有效率達90%。茲舉驗案，介紹如下。

1 病案1

劉某某，男，38歲，于2017年8月7日首診，該患緣于2個月前飲食不節(jié)，飲酒，暴飲暴食，出現(xiàn)雙下肢瘀點瘀斑。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，骨穿刺示：骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞11個，成熟障礙，血小板抗體陰性。血常規(guī)：WBC 8.9×109/L，RBC 5.35×1012/L，HGB 156 g/L，PLT 56×109/L。明確診斷為“ITP”，行脾切術(shù)治療，早期血小板可達到80～90×109/L，后血小板仍在54×109/L～73×109/L之間波動，刻下癥見：皮膚偶見瘀點，口腔血皰，口渴欲飲，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦大。血常規(guī)：WBC 14.0×109/L，RBC 5.02×1012/L，HGB 160 g/L，PLT 74×109/L觸診：未觸及淋巴結(jié)腫大。其他檢查未見異常。腹部彩超肝臟不大，脾臟缺如。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜。證屬熱毒迫血。治法：瀉熱解毒，涼血止血。方藥：石膏50 g，知母20 g，紫草15 g，紫珠草15 g，水牛角30 g，仙鶴草25 g，商陸10 g，升麻10 g，阿膠20 g，丹皮30 g，赤芍25 g，牛膝15 g。15劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2017年8月23日復(fù)診，患者口腔血皰基本愈合，口渴癥狀消失，脈數(shù)，血常規(guī)：WBC 8.3×109/L，RBC 6.12×1012/L，HGB 165 g/L，PLT 83×109/L，胃中大熱已除故方中去石膏、知母，加牛西西15 g，連翹20 g，針對其內(nèi)有余熱而加大涼血止血之功，囑服20付。

三診：2017年9月15日復(fù)診，患者口腔血皰痊愈，未見瘀點瘀斑，自述偶有乏力，舌紅苔白，脈沉。血常規(guī)：WBC 7.9×109/L，RBC 7.25×1012/L，HGB 166/L，PLT 100×109/L，方中去牛膝，紫珠草、丹皮、赤芍，加黃芪15 g，柴胡15 g，當(dāng)歸20 g。意在驅(qū)邪之后補虛托毒外。囑服20付。

四診：2017年10月6日復(fù)診，患者未見瘀點瘀斑，乏力癥狀明顯改善，舌紅苔白，脈細(xì)。血常規(guī)WBC 8.2×109/L，RBC 6.83×1012/L，HGB 163 g/L，PLT 163×109/L。方中去紫草，丹皮，赤芍，加雷公藤10 g，生甘草15 g，以加強生板之能。囑服20劑。復(fù)診PLT 206×109/L。停湯劑改口服六味地黃丸3月停藥。后隨診患者血象均正常。

2 按 語

該病特點與《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》中“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”有似，劉教授認(rèn)為患者由于正氣不足，熱毒內(nèi)伏營血，迫血妄行，血熱妄行，溢于肌膚而致本證，治療上以清熱解毒，涼血止血為主，應(yīng)用解毒止血之品，以治其本。劉教授特點用藥：（1）口腔血皰，方中石膏加知母配牛膝。劉教授認(rèn)為，口腔血皰應(yīng)考慮為胃經(jīng)之熱，而配牛膝則引火下行，使熱邪有道可徒。（2）紫草與卷柏為藥對應(yīng)用，一寒一溫，相制相和，以起活血化瘀、止血之效。（3）升麻配伍柴胡：二者相須為用，可調(diào)整氣機升降，治理血行逆亂，意在“見血休治血意在治氣”。（4）治療過程中驅(qū)邪不忘扶正，補虛竝行托毒，使在髓之毒得力能驅(qū)，有路可趨。（5）“過熱則傷其已虛之陰，過涼則遏其生化之機”，故治療過程中劉教授注意熱邪的衰減變化及時調(diào)整寒涼藥物以及活血祛瘀傷氣之品，驅(qū)邪不忘補虛，毋出虛虛之弊。（6）該病病情纏綿反復(fù)，久治難愈，治療中血小板亦常上下浮動，久之宜寧血補虛，不宜過早停止治療，故囑患者口服六味地黃丸以補真陰，更應(yīng)從本論治，以防復(fù)發(fā)。

3 病例2

張某某，女，29歲，2018年1月15日初診。2018年01月患者因感冒自愈后，出現(xiàn)牙齦出血不止，全身皮膚散在瘀點瘀斑，月經(jīng)量多色深質(zhì)稠且淋漓不盡，入院查血常規(guī)示血小板：2×109/L，2018年1月13日骨髓穿刺提示：骨髓增生活躍，粒細(xì)胞系未見異常，紅系輕度增生，巨核細(xì)胞成熟障礙?？购丝贵w檢查未見異常。予甲潑尼龍（美卓樂16 mg每日口服）及重組血小板生成素對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，遂就診于劉教授，癥見：乏力，口渴喜飲，鼻衄，全身散在紫斑，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜。證屬熱毒內(nèi)蘊，迫血妄行。治法：清熱托毒，涼血止血。方藥：水牛角30 g、仙鶴草25 g、連翹25 g、卷柏15 g、牛西西20 g、商陸10 g、雷公藤10 g、當(dāng)歸15 g、黃連15 g、梔子10 g、生甘草15 g。15劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2018年2月1日復(fù)診，患者周身出血點散見，鼻衄癥狀消失，仍有全身乏力，復(fù)查血常規(guī)提示：血小板63×109/L，癥見汗出甚，手足心熱，眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，治法：益氣養(yǎng)陰。方中去黃連、梔子。加阿膠10 g、黃芪15 g、升麻15 g，以求益氣養(yǎng)陰，托舉內(nèi)陷髓之邪毒，上方20劑，水煎服，日一劑，早晚分服。并減美卓樂為12 mg，每日口服。

三診：2018年2月22日復(fù)診，患者周身無出血點，無鼻衄齒衄，自述乏力自汗癥狀癥狀明顯改善，期間經(jīng)歷月經(jīng)，色質(zhì)及周期明顯改善。復(fù)查血常規(guī)提示：血小板80×109/L，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。加貫眾20 g、土茯苓40 g，以求針對血小板對“病”治療，上方20劑，水煎服，日一劑，早晚分服。并減美卓樂為8 mg，每日口服。

四診：2018年4月11日復(fù)診，自述前癥狀基本消失，正常工作學(xué)習(xí)，復(fù)查血常規(guī)提示：血小板153×109/L，二便調(diào)和，舌淡紅，苔薄白。去商陸、雷公藤，以減藥之小毒，為求其他方藥同前，服法同前。并減美卓樂為4 mg，每日口服。

隨診數(shù)月余，患者停用美卓樂，復(fù)查血小板203×109/L，治愈，未見復(fù)發(fā)。

4 按 語

特發(fā)性血小板減少性紫癜是以出血及外周血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；虬橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)的常見的出血性疾病，與免疫有關(guān)，亦稱之為“免疫性血小板減少性紫癜”，該病頑纏，雖經(jīng)多法治療，仍經(jīng)久不愈。而本病正是誘因感冒而后發(fā)作。

“六氣皆可化火”，“五志過極皆化火”，“火為熱之極”，“熱為火之漸”、“火多內(nèi)生”。劉教授總以“熱瘀”為綱而統(tǒng)之。認(rèn)為ITP的病機為邪毒毀髓，灼津耗氣，動血阻絡(luò)，迫血妄行。故治療應(yīng)以解毒為第一要務(wù)。熱毒侵于營血，尚可化解、清解、散解、透營轉(zhuǎn)氣。然而熱毒深伏骨髓，非托則毒邪難出，非補則驅(qū)邪無力，唯有解毒補托并用，才可盡除深入骨髓之毒邪。而消斑湯正是以此思想設(shè)立而成，本方精髓在清熱解毒之時，兼益氣，養(yǎng)陰，升陽，托舉內(nèi)陷髓之邪毒外出。在臨證中更有靈活對“病”治療，如貫眾、土茯苓的應(yīng)用，現(xiàn)代藥理研究可以刺激巨核細(xì)胞生長作用；商陸與雷公藤雖有小毒，然現(xiàn)代藥理研究均有產(chǎn)板作用，劉教授以多年臨證經(jīng)驗而駕馭藥性相制相承每有奇效。