張?jiān)Ｎ?李勁草 徐藝堅(jiān) 鐘瑩華 簡寶瑩

511400 廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科(張?jiān)Ｎ摹⑿焖噲?jiān)、鐘瑩華、簡寶瑩)；511400 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科(李勁草)

高血壓是引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可加快動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[1]。動(dòng)脈粥樣硬化常見于心腦血管疾病患者，而最易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位之一是頸動(dòng)脈。頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness， IMT)是反映動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)指標(biāo)。研究顯示，IMT可對(duì)全身早期動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行早期評(píng)價(jià)和預(yù)測[2-3]。同時(shí)，心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖會(huì)出現(xiàn)發(fā)作性的ST段壓低，可能是高血壓心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的前期表現(xiàn)[4-5]。然而，在臨床上ST段發(fā)作性壓低的患者常由于癥狀不明顯或無癥狀被忽視[6]。因此，探討高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與心電圖和冠心病的相關(guān)性有重要臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。選取廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院2015年7月至2017年9月的182例高血壓住院患者。其中83例為男性，99例為女性；年齡37～81歲，平均(64.6±10.8)歲。按照患者IMT分為觀察組(IMT≥1.3 mm，100例)和對(duì)照組(IMT<1.3 mm，82例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷符合《高血壓防治指南》[2]；意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；無癥狀心肌缺血；繼發(fā)性ST-T改變；伴心室肥大；大面積腦梗死。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

記錄所有患者的資料，包括年齡、性別、既往史(高血壓、糖尿病等)和治療情況。記錄兩組患者的心電圖變化，檢測IMT、頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度，記錄兩組缺血性改變(心電圖ST-T改變、心絞痛和短暫性腦缺血發(fā)作)的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 冠狀動(dòng)脈評(píng)估 使用經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影，以50%冠狀動(dòng)脈血管狹窄率為標(biāo)準(zhǔn)，大于者定義為陽性。

1.3.2 頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估 采用GE VOLUSON-730彩色多普勒超聲儀對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，凸陣探頭，頻率控制在3.5～5 MHz；淺表探頭，頻率控制范圍為7.5～12 MHz?；颊呷∑脚P位，去枕將頸部暴露，在患者頸部涂抹耦合劑，對(duì)患者按照頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、兩側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的順序進(jìn)行常規(guī)的縱切、橫切檢查，以測量患者IMT，當(dāng)1.0 mm≤IMT<1.3 mm時(shí)，定義為異常增厚；當(dāng) IMT≥1.3 mm為存在斑塊[4]。根據(jù)患者IMT厚度對(duì)其頸動(dòng)脈硬化程度進(jìn)行分級(jí)[1-2]：Ⅰ 級(jí)為內(nèi)膜毛糙且增厚，反射回聲增強(qiáng)； Ⅱ 級(jí)為動(dòng)脈管壁局部增厚，但I(xiàn)MT<1.3 mm； Ⅲ 級(jí)為IMT≥1.3 mm； Ⅳ 級(jí)為IMT>2.0 mm。對(duì)斑塊的大小、位置、形態(tài)及內(nèi)部回聲進(jìn)行記錄，并對(duì)斑塊處血管的直徑進(jìn)行測量，并檢查頸動(dòng)脈血管腔充盈情況、血流方向，特別是斑塊處血管的充盈。測量頸動(dòng)脈血流頻譜，觀察頻譜形態(tài)、方向、流速和阻力指數(shù)。采用Crouse氏法[6]對(duì)頸動(dòng)脈斑塊計(jì)算積分，以雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的總和記為斑塊指數(shù)。

1.3.3 動(dòng)態(tài)心電圖 使用Holter監(jiān)測儀對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)檢測。心肌缺血的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：ST段下斜或水平型下移≥1.0 mm，并持續(xù)長達(dá)1 min以上，兩者發(fā)生缺血時(shí)間的間隔≥1 min。

1.3.4 CT血管成像 使用AW4.5工作站分析圖像。頸動(dòng)脈CT血管成像診斷血管狹窄評(píng)估方法：狹窄率>70%為重度狹窄，狹窄率50%～69%為中度狹窄，狹窄率<50%為輕度狹窄。冠狀動(dòng)脈CT血管成像血管狹窄評(píng)估方法與頸動(dòng)脈一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組中，男性46例，年齡38～81歲，平均(64.6±10.8)歲。高血壓病程為1～9年，平均為(5.9±1.3)年；其中，27例為高血壓I級(jí)，48例為Ⅱ級(jí)，25例為Ⅲ級(jí)。13例合并腦梗死，43例合并顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄，13例合并糖尿病。對(duì)照組中，男性37例，年齡36～79歲，平均(63.9±9.7)歲。高血壓病程為2～10年，平均(6.3±1.5)年；其中，20例為高血壓Ⅰ級(jí)，43例為Ⅱ級(jí)，19例為Ⅲ級(jí)。3例合并腦梗死，21例合并顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄，10例合并糖尿病。

同時(shí)，兩組患者均長期口服血管緊張素受體拮抗劑或鈣拮抗劑等降壓藥物。兩組患者的年齡、性別和高血壓病程等均無顯著性差異(均為P>0.05)，但觀察組患者心房顫動(dòng)等異常心電圖發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)，見表1。隨IMT的增大，心房顫動(dòng)等異常心電圖發(fā)生率顯著增加(均為P<0.05)，見表2。

2.2 兩組血管狹窄程度比較

CT血管成像檢查結(jié)果顯示，觀察組有62例冠心病，對(duì)照組有12例冠心病，兩組間有明顯差異(P<0.05)。同時(shí)，觀察組冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈中度以上狹窄比例明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)，見表3。

2.3 兩組缺血性改變比較

觀察組患者發(fā)生心電圖ST-T改變(42.0%比1.2%，χ2=41.525，P=0.000)、心絞痛(38.0%比0，χ2=39.383，P=0.000)和短暫性腦缺血發(fā)作(42.0%比3.7%，χ2=35.587，P=0.000)明顯多于對(duì)照組。

表1 兩組心電圖表現(xiàn)[例(%)]

表2 不同IMT患者心電圖異常情況比較[例(%)]

表3 兩組血管狹窄程度比較[例(%)]

3 討論

心電圖是常規(guī)檢查心血管疾病的主要方法，其操作簡便、無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)。心電圖可較準(zhǔn)確反映心臟興奮的過程，鑒別心律失常類型，還可以監(jiān)測心室肌損傷程度和過程，在心臟病理與功能研究方面具有重要意義[7-8]。但是，對(duì)于一些無癥狀的改變則不敏感，而頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈系統(tǒng)的一個(gè)重要分支，頸動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。頸動(dòng)脈處于皮膚表淺位置且解剖結(jié)構(gòu)清晰，采用超聲可無創(chuàng)檢測到患者頸動(dòng)脈IMT，了解血管狹窄程度及動(dòng)脈粥樣硬化變化等特征[9]。同時(shí)，全身動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)比較集中的部位為頸動(dòng)脈，斑塊形成及動(dòng)脈IMT增加是評(píng)估全身動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈IMT程度是預(yù)測心腦血管事件的重要因子之一[12-13]。雖然冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)，但是這種方法難以檢測出血管早期改變，且費(fèi)用較高[7]。因此，頸動(dòng)脈IMT程度也是間接評(píng)估冠心病的一種重要、無創(chuàng)和簡便的方法[11]。

本研究證實(shí)，高血壓患者頸動(dòng)脈IMT與異常心電圖發(fā)生率相關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成患者心電圖異常率明顯高于無頸動(dòng)脈斑塊形成者，且患者IMT值與心電圖異常率正相關(guān)，提示高血壓患者頸動(dòng)脈硬化程度越高，其異常心電圖發(fā)生率越高。同時(shí)，IMT可預(yù)示患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓患者頸動(dòng)脈IMT增厚，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度亦較重，因此可作為冠狀動(dòng)脈硬化程度的一個(gè)預(yù)測因子。此外，觀察組的缺血性改變的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，故IMT增厚的高血壓患者更易出現(xiàn)缺血性改變，增加發(fā)生心絞痛、甚至心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究有一些局限性。本研究研究時(shí)間早、跨度長，且由于技術(shù)水平限制，未評(píng)估斑塊的易損性，故需后續(xù)進(jìn)行深入研究?？傊?，頸動(dòng)脈IMT與高血壓患者心電圖和冠心病缺血性改變相關(guān)，故對(duì)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測價(jià)值，但仍需更多研究證實(shí)。

利益沖突：無