劉仁甫，謝仁國(guó)，韓俊，夏柱艮

（1.東臺(tái)市中醫(yī)院 手足外科，江蘇 東臺(tái) 224200；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷中心，上海 201620）

手掌、背軟組織缺損是手外科臨床最常見的損傷之一，對(duì)于偏橈側(cè)的創(chuàng)面，2012年9月-2017年9月我院應(yīng)用橈骨莖突上橈動(dòng)脈皮膚穿支為蒂的逆行島狀皮瓣修復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男16例，女8例；年齡17～68歲，平均36.6歲。均為手橈側(cè)軟組織缺損，皮膚缺損范圍8.0 cm×7.0 cm～3.0 cm×2.5 cm。全部應(yīng)用橈骨莖突上穿支鏈?zhǔn)狡ぐ晷迯?fù)。

1.2 手術(shù)方法

超聲多普勒血流儀檢測(cè)定位：在橈骨莖突近段以超生多普勒血流儀探查在腕上血流最響的部位定位，標(biāo)志為皮瓣設(shè)計(jì)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，一般在橈骨莖突近端0.8～1.5 cm范圍。

皮瓣設(shè)計(jì)：依照手部軟組織缺損創(chuàng)面設(shè)計(jì)布樣，以橈骨莖突以近1.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以肱橈肌尺側(cè)緣至橈骨莖突連線為軸線，布樣置于軸線中央，使旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端距離與其至布樣遠(yuǎn)端皮瓣切取距離相等。布樣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)帶一段狹長(zhǎng)的皮膚做為副皮瓣。

皮瓣切取：常規(guī)實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢取外展位，驅(qū)血、上止血帶。沿血管蒂標(biāo)志線偏掌側(cè)切開皮膚及皮下組織，精細(xì)止血鉗分離，找出術(shù)前探測(cè)到的橈動(dòng)脈皮膚穿支，如果穿支穿出點(diǎn)與術(shù)前標(biāo)志旋轉(zhuǎn)點(diǎn)有向近段或遠(yuǎn)段的偏離，則皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)相應(yīng)地向近或向遠(yuǎn)調(diào)整。于深筋膜下由內(nèi)向外側(cè)逐步解剖，并掀起皮瓣，注意保留橈動(dòng)脈穿支之間血管鏈的完整性。穿支血管周圍保留寬約1.0 cm的筋膜組織，至此皮瓣僅剩蒂部與深部組織相連續(xù)。開放止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如果血運(yùn)良好則切開血管蒂與創(chuàng)面之間的皮膚，皮下組織略向兩側(cè)分離，使皮瓣滿意覆蓋創(chuàng)面，副皮瓣覆蓋皮瓣經(jīng)過的明道創(chuàng)面。如果長(zhǎng)度不充分，可以在顯微鏡下沿血管蒂逐步打開深筋膜，適度向橈動(dòng)脈方向分離，注意保護(hù)穿支血管不受損傷。如有必要，將腕關(guān)節(jié)固定在背伸位，以縮短創(chuàng)面到血管蒂的距離。前臂創(chuàng)面如果寬度小于3.0 cm可以直接拉攏縫合，如果較寬則需游離植皮，或再通過接力皮瓣修復(fù)解剖創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組20例皮瓣全部成活，4例大部成活，遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后修復(fù)部位功能恢復(fù)良好。

典型病例：患者 女性，56歲，外傷至右手第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)骨、軟組織缺損，創(chuàng)面5.0 cm×6.0 cm，骨骼肌腱暴露，行橈骨莖突上穿支鏈?zhǔn)狡ぐ晷迯?fù)，皮瓣Ⅰ期成活，術(shù)后6個(gè)月，患指外形功能良好（圖1-6）。

圖1 手部橈側(cè)軟組織缺損

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣解剖

圖4 皮瓣移植術(shù)后

圖5 ，6 術(shù)后6個(gè)月屈、伸指功能

3 討論

80年代我國(guó)學(xué)者楊果凡等[1]首先報(bào)道以橈動(dòng)脈為蒂設(shè)計(jì)島狀皮瓣。魯開化等[2]于1982年發(fā)展成橈動(dòng)脈逆行島狀皮瓣至上世紀(jì)90年代一直被視為創(chuàng)面修復(fù)的經(jīng)典。近十年來隨著穿支皮瓣概念的引入、認(rèn)識(shí)與提高，以犧牲軸心血管為代價(jià)的橈尺動(dòng)脈島狀皮瓣已很少應(yīng)用。

3.1 橈動(dòng)脈莖突上穿支鏈?zhǔn)狡ぐ甑慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ)

張世民等[3]通過解剖發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈在莖突上7.0 cm左右處發(fā)出較大恒定的穿支，外徑0.6～0.8 mm，被稱為橈動(dòng)脈背側(cè)淺支，穿過肱橈肌腱后，于其外側(cè)下行1.0 cm左右，分為細(xì)短的升支和粗長(zhǎng)的降支，該支伴橈神經(jīng)淺支下行，成為橈神經(jīng)淺支的營(yíng)養(yǎng)血管。在橈骨莖突周圍，橈動(dòng)脈發(fā)出10支左右的筋膜皮膚穿支血管，口徑在0.1～0.5 mm。張高孟等[4]發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈在鼻煙窩處恒定發(fā)出1～2支皮膚穿支，直徑0.25 mm。根據(jù)以上三組穿支血管，張世民等總結(jié)出三種臨床應(yīng)用較多的皮瓣：橈動(dòng)脈腕上穿支皮瓣、橈骨莖突部穿支皮瓣、鼻煙窩穿支皮瓣。橈動(dòng)脈在前臂中遠(yuǎn)段發(fā)出多條皮膚穿支，各穿支垂直供應(yīng)一部所屬范圍的皮膚，穿支之間的微小血管互相連接吻合，形成完整的血管鏈。丁自海，王增濤[5]解剖發(fā)現(xiàn)，只要保證血管鏈的完整，完全可以由一支穿支為蒂制成超長(zhǎng)的皮瓣而遠(yuǎn)端仍然可獲得充足的血供。因此本組橈骨莖突上穿支皮瓣稱之為“橈骨莖突上穿支鏈?zhǔn)狡ぐ辍备鼮橘N切。筆者從事顯微外科工作十余年來，為尿毒癥患者做橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺500余例，在橈骨莖突上方解剖橈動(dòng)脈時(shí)，幾乎在每位患者莖突上0.8～1.5 cm處（穿支發(fā)出部位上下可有0.5 cm變異）都能發(fā)現(xiàn)源于橈動(dòng)脈的皮膚穿支，血管外徑在0.2～0.5 mm。

正是在此理論與臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，近5年來，我們?cè)O(shè)計(jì)橈骨莖突上穿支鏈?zhǔn)侥嫘袓u狀皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損24例，取得良好的臨床效果。

3.2 橈骨莖突上穿支逆行島狀皮瓣手術(shù)適應(yīng)證選擇

皮瓣的供區(qū)主要在前臂中遠(yuǎn)段的掌橈側(cè)，以橈骨莖突上1.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，因供區(qū)組織量較充分，適合修復(fù)手部橈側(cè)尤其是面積較大的皮膚缺損創(chuàng)面，對(duì)連同鼻煙窩區(qū)有損傷的患者尤為適合。手部尺側(cè)創(chuàng)面我們常規(guī)使用的是骨間背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或股前外游離皮瓣。在鼻煙窩以遠(yuǎn)較小的創(chuàng)面我們推薦使用鼻煙窩穿支皮瓣。該皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)接近創(chuàng)面，皮瓣行程短，切取方便，組織破壞較少。因供區(qū)往往在腕關(guān)節(jié)背外側(cè)，對(duì)面積大、供區(qū)必須游離植皮覆蓋者，我們不主張選擇鼻煙窩穿支皮瓣，而橈骨莖突上穿支鏈?zhǔn)狡ぐ贻^為適合。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前必須于腕關(guān)節(jié)上方行超聲多普勒血流儀檢測(cè)定位，有條件最好做CTA檢查。⑵先由掌側(cè)切開蒂部，暴露穿支血管，再逐步顯露出整個(gè)皮支鏈，然后切開對(duì)側(cè)掀起皮瓣，保證皮支鏈的完整性是超長(zhǎng)皮瓣遠(yuǎn)距離成活的必要條件。⑶對(duì)鼻煙窩以遠(yuǎn)軟組織廣泛缺損，橈神經(jīng)淺支在該區(qū)已毀損，且行程長(zhǎng)面積大的皮瓣，切取時(shí)建議在腕上6.0～7.0 cm處將橈神經(jīng)淺支及所屬深筋膜一起帶入皮瓣，以保證皮瓣遠(yuǎn)蒂端血管鏈的完整。創(chuàng)緣如果尋找到異源的感覺神經(jīng)殘端，可與橈神經(jīng)淺支接合，以重建皮瓣區(qū)的感覺。⑷該術(shù)式結(jié)合了穿支蒂皮瓣與皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大了皮瓣的切取面積與修復(fù)范圍[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，皮瓣面積小于20 cm2，在穿支近心端結(jié)扎頭靜脈，以防止靜脈血倒流入皮瓣；大于20 cm2的常規(guī)做頭靜脈與創(chuàng)周皮下靜脈吻合，以利于皮瓣血液回流，減少其腫脹。梅勁等[7]報(bào)道，通過形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)研究，采用血管造影與圖像處理技術(shù)，能精確測(cè)量出每一穿支的供血面積。

因個(gè)體差異，穿支血管的粗細(xì)不同及基礎(chǔ)研究和檢查手段的限制，以上技術(shù)還沒有廣泛推廣，通過術(shù)前檢查就可以準(zhǔn)確標(biāo)出皮瓣供血范圍仍有一定難度，本組由于樣本較小，經(jīng)驗(yàn)尚且不足，我們切取皮瓣最大面積7.0 cm×8.0 cm，最遠(yuǎn)修復(fù)達(dá)示指中節(jié)水平。

3.4 皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

橈骨莖突上穿支鏈?zhǔn)狡ぐ?，不損傷軸心血管，解剖簡(jiǎn)單，切取方便，供受區(qū)組織質(zhì)地接近，供區(qū)組織量充分，血運(yùn)可靠，是修復(fù)手部橈側(cè)軟組織缺損的良好選擇。當(dāng)然也存在一些不足之處：⑴供區(qū)在橈側(cè)，術(shù)后瘢痕易顯露，對(duì)外觀要求較高的患者不易接受。⑵因穿支長(zhǎng)度的限制，血管蒂旋轉(zhuǎn)不像尺橈動(dòng)脈島狀皮瓣那樣靈活，不能修復(fù)手尺側(cè)的創(chuàng)面。⑶皮瓣往往不能恢復(fù)良好的感覺。⑷肥胖患者皮瓣較厚，常需Ⅱ期手術(shù)整形。