馬玉偉，原小兵

（中國人民解放軍第91中心醫(yī)院 骨三科，河南 焦作 454003）

近年來，伴隨著人口老齡化的加劇，老年股骨轉子間骨折的發(fā)生率也不斷升高[1]。保守治療存在較高的致殘率及致死率的缺陷，因此老年股骨轉子間骨折常選用手術復位內固定的方法[2]。2013年10月-2017年10月，我科分別采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、轉子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯合動態(tài)髖螺釘（DHS）兩種內固定方法治療老年股骨轉子間骨折，并比較兩種手術方法的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照診斷標準選取老年股骨轉子間骨折患者86例，其中男40例，女46例；年齡70～80歲。骨折至手術時間為2～6 d，按照隨機數字表法將其隨機分為治療組和對照組。治療組43例，男21例，女22例；年齡70～79歲，按照Evans分類，Ⅲ型24例，Ⅳ型19例。對照組43例，男23例，女20例；年齡70～80歲，按照Evans分類，Ⅲ型22例，Ⅳ型21例。兩組患者在性別、年齡、病程、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

⑴術前經X線檢查診斷為股骨轉子間骨折，按照Evans分型，屬于Ⅲ、Ⅳ型；⑵年齡≥70歲，手術方式首次選擇內固定治療；⑶僅進行單側手術治療。

1.3 排除標準

⑴股骨骨折發(fā)生時合并有嚴重臟器損傷或意識障礙者；⑵合并偏癱或截癱者，既往有截癱或四肢偏癱病史患者；⑶骨折類型為病理性骨折，或患有其他嚴重疾病預計生存時間小于6個月者；⑷既往患有股骨轉子間骨折的患者。

1.4 治療方法

患者入院后，對患側肢體進行皮牽引，給予低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，積極進行術前準備，處理相關并發(fā)癥。根據患者的具體情況，采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉。將患者置于牽引床上，在C型臂X線機引導下，進行閉合復位，復位滿意后，用手術標記筆標記出股骨大轉子的體表投影位置。

治療組：在股骨大轉子頂點外側位置做一縱向切口，使患肢的股骨大轉子頂點充分暴露，在C型臂X線機引導下，在股骨大轉子頂點置入導針，導針置入位置滿意后，再進行擴孔，進一步打開骨髓腔。然后置入防旋髓內釘(PFNA)主釘。當PFNA主釘置入位置滿意后，再置入頭頸導針，透視下確定位置滿意后置入螺旋刀片，并將其鎖緊，在PFNA主釘末端擰入鎖定螺釘。C型臂X線機透視確定復位及固定滿意后，沖洗傷口瘀血，放置引流管，關閉切口。術后根據引流情況及時拔出引流管，進行抗骨質疏松治療。

對照組：于股骨大轉子外側位置開一縱向切口，使股骨外側皮質至股骨上端及股骨大轉子充分顯露，在股骨轉子下方約5 cm位置，采用135°定位器置入一枚導針，目的是維持患肢的前傾角及頸干角，在C型臂X線機引導下，將上述角度調整滿意后，將主釘擰入固定，然后置入TSP鋼板，使鋼板與股骨皮質接觸完全，將大轉子支持鋼板置入，采用松質螺釘對其固定，然后于TSP鋼板尾部將加壓螺釘擰入。檢查鋼板及螺釘位置，沖洗傷口瘀血，放置引流管，關閉切口。術后根據引流情況及時拔出引流管，并進行抗骨質疏松治療。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d） 負重時間（d）治療組 43 106.7±24.8 135.8± 78.9 10.4±1.8 15.6±3.5對照組 43 143.8±35.4 405.4±197.7 13.8±2.7 33.1±4.9 t值 5.238 6.484 7.684 5.621 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術后Harris評分情況比較（±s）

表2 兩組術后Harris評分情況比較（±s）

組別 n 術后3個月 術后12個月治療組 43 67.54±6.14 84.74±6.47對照組 43 53.87±5.37 86.58±6.89 t值 9.274 16.840 P值 ＜0.05 0.341

1.5 觀察指標及療效評價標準

詳細記錄患者術前術后相關信息，觀察兩組手術時間、術中出血情況、住院時間、負重時間，并發(fā)癥發(fā)生情況及Harris評分。術后對患者隨訪一年，以觀察患者恢復情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計數據采用SPSS 19.0軟件包進行分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗，計數資料表示為n（%），兩組間的比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組均予為期12個月的隨訪觀察。

2.1 兩組手術情況比較

包括手術時間、術中出血情況，住院時間、負重時間，治療組均優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

治療組出現固定松動、骨折不愈合各1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%。對照組出現骨折愈合不良、股骨頭壞死、傷口感染、深靜脈血栓各1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術后Harris評分比較

術后3個月時，治療組Harris評分優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后12個月時，Harris評分兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。

3 討論

在老年股骨轉子間骨折治療中，內固定方法的選擇具有重要的臨床意義[3]。動態(tài)髖螺釘（DHS）是老年股骨轉子間骨折手術治療的標準方式，但是具有抗旋轉能力差、容易出現固定移位的缺點[4]。臨床研究表明，對于老年股骨轉子間骨折，轉子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯合動態(tài)髖螺釘（DHS）能夠有效預防頭頸拉力螺釘的過度滑移，可較好地復位和固定骨折的轉子。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療老年股骨轉子間骨折，其中心固定穩(wěn)定性較好，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快的優(yōu)點，被臨床醫(yī)生廣為接受[5]。本研究選擇老年股骨轉子間骨折患者86例，治療組手術內固定方法選擇股骨近端防旋髓內釘(PFNA)，對照組內固定方法選擇轉子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯合動態(tài)髖螺釘（DHS）。經過為期12個月的隨訪，在短期內，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定組能夠使患者獲得良好的髖關節(jié)功能恢復，短期療效優(yōu)于轉子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯合動態(tài)髖螺釘（DHS）內固定組。術后對照組并發(fā)癥明顯較治療組高。兩組內固定方式治療老年股骨轉子間骨折研究發(fā)現，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定具有以下優(yōu)勢：⑴采用旋轉刀片，能夠增強髓內釘的抗旋轉成角能力，另外主釘的偏角設計也更符合股骨的解剖結構[6]；⑵螺旋刀片置入數量少，對于股骨頸較細的患者也適用，擴大了股骨轉子間骨折內固定手術的適應證；⑶PFNA主釘設計更符合生物力學原理，具有較強的抗旋轉能力，使內固定更加牢固，患者能夠早期進行關節(jié)功能康復訓練[7]；⑷手術操作相對簡便，配合松質骨壓配術，避免主釘松動脫位[8]；⑸術中能夠進行閉合復位，手術時間短，出血量少，有助于骨折愈合[9]。

綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定方式短期療效優(yōu)于轉子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯合動態(tài)髖螺釘（DHS），可減少手術時間、住院時間、負重時間，值得推廣。