葉丹丹陳霞波宋恩邸

1.寧波市海曙區(qū)西門(mén)望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 寧波 315010 2.寧波市中醫(yī)院3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

絕經(jīng)綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[1]，多發(fā)生于40～60歲女性，中醫(yī)稱(chēng)之為“絕經(jīng)前后諸證”。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、心悸失眠、煩躁易怒、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)此病的專(zhuān)篇記載，其癥狀描述散見(jiàn)于“臟躁”“郁證”“年老血崩”等病癥中。陳霞波教授系浙江省名老中醫(yī)專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師，對(duì)于診治絕經(jīng)綜合征有獨(dú)到見(jiàn)解。陳師認(rèn)為絕經(jīng)綜合征發(fā)病以“肝為主導(dǎo)”，因此“調(diào)肝”之法可指導(dǎo)治療，而這與葉天士以“女子以肝為先天”理論闡釋女科病病機(jī)和治法相一致。筆者有幸侍診，根據(jù)陳教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身粗淺體會(huì)，現(xiàn)就“女子以肝為先天”在絕經(jīng)綜合征中的應(yīng)用作一淺述。

1 溯源析醫(yī)理

“女子以肝為先天”理論是歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)不斷充實(shí)完善的結(jié)果。《靈樞·五味》記載：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！泵鞔_了女性與血?dú)獾年P(guān)系。隋唐醫(yī)家重視情志在發(fā)病中的作用，并認(rèn)為女性比男性更容易受到七情的損害。金元醫(yī)家劉完素[2]將“天癸既行，皆從厥陰論之”作為育齡期婦女的論治法則，可視作該理論的雛形。至葉天士正式提出了“女子以肝為先天”的理論，葉氏[3]所著《臨證指南醫(yī)案·淋帶》中云：“女科病多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要……女人以肝為先天也。”旨在說(shuō)明肝對(duì)于女子生理和病理狀態(tài)的重要性?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》中載“凡女科雜癥，偏于肝者居半”[4]，借此推導(dǎo)出女科病從肝論治多可獲效。

陳師認(rèn)為“女子以肝為先天”與肝司疏泄、主藏血之生理功能休戚相關(guān)。肝氣調(diào)達(dá)，疏泄有常，則心情舒暢，氣血和調(diào)，在女子則“任脈通”，排卵有時(shí)，經(jīng)行如期。肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，肝血充盛，注于沖脈，則血海滿(mǎn)盈，月經(jīng)來(lái)潮?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝。”《素問(wèn)·平人氣象論》中記載：“藏真散于肝。”提示肝不僅為后天之精藏寓之所，亦為先天之精存納之地。而先天之精是影響“天癸至”的重要條件，故肝參與了天癸的形成[5]。張介賓[6]在《景岳全書(shū)·雜證謨·論脾胃》中言：“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半?！彼院筇熘ǜ危┛沙漯B(yǎng)先天之精（腎），若后天之精化生不足，也可影響先天之精的充養(yǎng)。陳師指出絕經(jīng)前后婦人“肝氣始衰”，肝血虧虛，則腎失充養(yǎng)，天癸漸竭，漸至沖任枯竭，月經(jīng)斷絕，這一特殊生理過(guò)程也與“女子以肝為先天”相吻合。

2 “論肝”釋病機(jī)

絕經(jīng)期是女性必須經(jīng)歷的一個(gè)階段，但并非所有女性都會(huì)出現(xiàn)絕經(jīng)綜合征，約1/3女性可通過(guò)自身調(diào)節(jié)平穩(wěn)度過(guò)這一時(shí)期[7]。而出現(xiàn)絕經(jīng)綜合征的女性通常見(jiàn)癥繁雜、寒熱相參、虛實(shí)并存，既有月經(jīng)改變，也有情志癥狀。對(duì)于絕經(jīng)綜合征的病因病機(jī)，諸醫(yī)家有不同的見(jiàn)解。叢春雨[8]指出腎氣衰弱，沖任虛損，本病由此而生。王小云[9]總結(jié)路志正論治經(jīng)驗(yàn)指出，路師將脾虛濕困、精血乏源、腎氣更衰作為更年期綜合征的基本病機(jī)。凌博越等[10]總結(jié)傅萍治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)指出，傅師認(rèn)為本病以腎虛為要，常見(jiàn)元陰元陽(yáng)失調(diào)，累及心、肝、脾。陳師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，提出女子經(jīng)斷前后，腎氣衰退、天癸虛竭只是本病發(fā)生的一個(gè)內(nèi)在條件，而發(fā)病與否還與個(gè)人的體質(zhì)因素、精神狀態(tài)、生活環(huán)境等密切相關(guān)。若素體憂(yōu)郁或陰血虧虛之體，生活境遇未能盡如人意，復(fù)加七情、勞倦等所傷，則肝之疏泄、藏血功能失職，氣血失和，臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而影響沖任，導(dǎo)致本病的發(fā)生。情懷不遂，憂(yōu)郁傷肝，木氣壅遏，可使肝失疏泄；郁而化火，肝火上炎，灼傷真陰，故使陰血愈虛；肝腎精血同源，肝血不足、腎精虧虛互為影響，而致肝腎兩虛，或?yàn)殛幯蛔?、?yáng)失潛藏，或?yàn)殛帗p及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛；肝血虧虛、心失所養(yǎng)，或多思善慮、營(yíng)血暗耗，則心肝血虛、神魂不安。故陳師認(rèn)為絕經(jīng)綜合征發(fā)病以“肝為主導(dǎo)”，這與“女子以肝為先天”理論不謀而合。

3 “調(diào)肝”探治法

陳師認(rèn)為絕經(jīng)綜合征是由于肝藏血、疏泄失司，兼以腎氣漸衰，天癸將竭之生理特性，引發(fā)沖任虛損、陰陽(yáng)失調(diào)所致，故治療上以調(diào)理沖任、平衡陰陽(yáng)為總則。陳師指出沖任調(diào)司經(jīng)血之運(yùn)行有賴(lài)于肝氣之調(diào)達(dá)與肝血之充盈，故調(diào)肝之法貫穿于絕經(jīng)綜合征治療的始終，治療上也與“女子以肝為先天”理論相合。在具體施治中，又當(dāng)根據(jù)證機(jī)之不同，分別運(yùn)用疏肝、清肝、滋肝、養(yǎng)肝之法。

3.1 肝氣郁結(jié)以疏肝為要 《讀醫(yī)隨筆》中言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵11]女子更年易為情志所傷，又因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)脫于血，肝血虧虛，肝體失養(yǎng)，故多見(jiàn)氣機(jī)郁結(jié)。氣病及血，氣血不和，可致臟腑功能紊亂，癥見(jiàn)情緒易激、胸悶脅脹、腹脹納呆、月經(jīng)先后無(wú)定期，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弦。陳師擅用柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸加減疏肝理氣以調(diào)肝。肝氣疏、樞機(jī)運(yùn)，則氣血沖和，諸癥自除。

3.2 肝郁化火以清肝為主 婦人經(jīng)斷前后情緒易于波動(dòng)，若七情過(guò)極，木郁熱熾，五志化火，則肝火上炎[12]。沖脈附于肝，肝火夾沖脈之氣上逆，而見(jiàn)頭痛目眩、煩躁易怒、口苦口干、月經(jīng)先期、經(jīng)量過(guò)多，舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。治以清肝瀉火以調(diào)肝，陳師常用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯，或加用夏枯草、菊花、淡豆豉等瀉火除煩?；鸾禋馄?，木氣調(diào)達(dá)，沖脈和調(diào)，則癥平體安。

3.3 肝腎兩虛以滋肝為旨 《靈樞·本神》載有“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”，表明肝腎病理上相互影響，肝藏血失職可致腎精失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈耳鳴、顴赤盜汗、腰膝酸軟、月經(jīng)不調(diào)等肝腎陰精虧虛之象。陳師以知柏地黃湯化裁滋肝補(bǔ)腎。真陰不足，陰不制陽(yáng)，可致肝陽(yáng)上亢，而見(jiàn)頭目脹痛、急躁易怒、經(jīng)期紊亂。治以滋陰潛陽(yáng)，方選天麻鉤藤飲。陰虛日久，陰損及陽(yáng)，可出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之證，陳師自擬復(fù)方二仙湯（由知柏地黃湯合二至丸加仙茅、仙靈脾、黃芪、當(dāng)歸、懷牛膝、桑寄生組成）并補(bǔ)陰陽(yáng)。

3.4 心肝血虛以養(yǎng)肝為先 王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰：“肝藏血，心行之?！毖撼溆斡兴?，心亦有所主。若肝血不足、心無(wú)所主，或憂(yōu)思惱怒、耗損心血，可致心肝失養(yǎng)，表現(xiàn)為心悸怔忡、失眠多夢(mèng)、面色不華、目澀昏糊、肢體麻木、月經(jīng)量少色淡或閉經(jīng)，舌淡、脈細(xì)弱。陳師習(xí)用酸甘寧心湯（由酸棗仁、麥冬、百合、茯苓、淮小麥、青龍齒組成）以養(yǎng)肝寧心，常合用玫瑰花、綠梅花、玳玳花、佛手等舒肝而不傷陰之品同調(diào)氣血。

4 臨證舉驗(yàn)案

池某，女，49歲，2017年10月10日初診。主訴：月經(jīng)周期紊亂半年余?；颊甙肽暧鄟?lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，長(zhǎng)則兩三月一行，短則一月兩行，經(jīng)行量少，末次月經(jīng)2017年9月6日，9月7日性激素檢查提示雌激素水平偏低。素有子宮肌瘤、乳腺結(jié)節(jié)病史。刻診：心煩易怒，多思善慮，顏面褐斑，烘熱汗出，畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜寐不寧，舌質(zhì)偏暗，舌下脈絡(luò)藍(lán)紫，苔薄白，脈細(xì)弦。診為絕經(jīng)綜合征，證屬肝郁腎虛、陰陽(yáng)失和。治擬疏肝解郁、滋陰和陽(yáng)。方以丹梔逍遙散化裁：柴胡、玫瑰各6g，丹皮、焦山梔、女貞子、旱蓮草、仙茅、仙靈脾、生蒲黃、炒蒲黃、潼蒺藜、白蒺藜各10g，當(dāng)歸、炒白芍、茯苓、炒白術(shù)、生龍齒各15g，淮小麥30g，炙甘草5g。共14劑，日一劑，水煎早晚分服。

10月24日復(fù)診?；颊咝臒┮着⒑鏌岷钩?、腰酸肢冷等癥減輕，夜寐改善。上方加減，服藥3個(gè)月后隨訪(fǎng)，患者經(jīng)量偏少，但基本規(guī)律，余癥皆平。

按：患者年值七七，陰血本虧，又性素憂(yōu)郁，肝之藏血、疏泄失司，故心煩易怒、多思善慮；肝郁化熱、肝火擾心，則夜寐不寧；情志不暢、氣滯血瘀，故顏面褐斑、舌質(zhì)偏暗、舌下脈絡(luò)藍(lán)紫、脈細(xì)弦；沖任受損，血海不能按時(shí)滿(mǎn)盈，則月經(jīng)周期紊亂；肝血虧虛、腎精失充，故見(jiàn)腰膝酸軟；肝腎失調(diào)、陰陽(yáng)失和，因而烘熱汗出、畏寒肢冷。陳師認(rèn)為本案肝腎陰陽(yáng)失衡，肝郁之象顯著，理應(yīng)肝腎同治，首重調(diào)肝，方選丹梔逍遙散加減疏氣達(dá)郁、燮理陰陽(yáng)。方中柴胡、玫瑰、白蒺藜疏肝平肝，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋肝，茯苓、白術(shù)、甘草健脾助運(yùn)，丹皮、焦山梔清肝瀉火，女貞子、旱蓮草、仙茅、仙靈脾、潼蒺藜益腎養(yǎng)肝、陰陽(yáng)并調(diào)，淮小麥、生龍齒安神助眠，生、炒蒲黃合用行血消斑而不破血。藥后肝氣暢達(dá)、肝腎協(xié)調(diào)、陰平陽(yáng)秘則諸癥皆罷。

5 結(jié)語(yǔ)

葉天士勤求古訓(xùn)，發(fā)展創(chuàng)新，總結(jié)出“女子以肝為先天”理論，強(qiáng)調(diào)肝對(duì)于女子生理病理的重要性，同時(shí)提倡女科病從肝論治，這兩方面構(gòu)成了該理論的內(nèi)涵。陳師基于對(duì)絕經(jīng)期女子生理病理的認(rèn)識(shí)，提出沖任虛損、陰陽(yáng)失調(diào)為絕經(jīng)綜合征基本病機(jī)，肝藏血、疏泄功能失常為該病之發(fā)病關(guān)鍵。故在治療上以調(diào)理沖任、平衡陰陽(yáng)為基本法則，調(diào)肝之法融于其中，并注重乙癸同補(bǔ)、心肝同治、氣血并調(diào)。肝郁宜疏、化火宜清、陰虧宜滋、血虛宜養(yǎng)。疏肝、清肝、滋肝、養(yǎng)肝，調(diào)肝之法分而為四，疏中有清、清中寓養(yǎng)、養(yǎng)中存滋，諸法又可合而為一。概而言之，絕經(jīng)綜合征發(fā)病以肝為主導(dǎo)，治療之法當(dāng)以調(diào)肝為要，故陳師認(rèn)為“女子以肝為先天”論可用于指導(dǎo)絕經(jīng)綜合征的診斷和治療。