南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029
病案是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的主要載體,通過(guò)對(duì)大樣本名醫(yī)病案的深度研讀與分析,結(jié)合多種數(shù)據(jù)挖掘分析方法,定性與定量研究相結(jié)合,是當(dāng)前名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究中的主要方法[1]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授擅長(zhǎng)從病機(jī)辨治疑難雜病,對(duì)于腫瘤提出癌毒致病新理論[2],系統(tǒng)總結(jié)出常見腫瘤病機(jī)特點(diǎn)和常用治法,對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。本研究在對(duì)名醫(yī)辨治肝癌病案數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)上,對(duì)名醫(yī)進(jìn)行定性訪談,初步形成周仲瑛教授辨治肝癌方案,供同道參考。
1.1 病案來(lái)源 全部病案均為1994~2014年經(jīng)周仲瑛教授門診治療的肝癌患者資料,總計(jì)279例(共998診次),由國(guó)家中醫(yī)藥管理局周仲瑛傳承工作室“周仲瑛病案數(shù)據(jù)庫(kù)”提供。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》,經(jīng)相關(guān)影像學(xué)、病理學(xué)明確診斷原發(fā)性肝癌;②資料相對(duì)完整,內(nèi)容包括患者一般情況、臨床表現(xiàn)、診斷、舌脈象、病機(jī)、治法、方藥等。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病,影響肝癌證候判斷者;②轉(zhuǎn)移性肝癌;③病案信息不完整者。
1.4 研究方法
1.4.1 數(shù)據(jù)清洗,建立肝癌病案數(shù)據(jù)庫(kù) 將原始病案中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例中的證候、舌脈、病機(jī)、治法、方藥等逐項(xiàng)錄入Excel 2010,建立肝癌病案數(shù)據(jù)庫(kù)。
1.4.2 數(shù)據(jù)分析方法 應(yīng)用R 3.2.5、SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的證候、病機(jī)、理法方藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析、因子分析和分層聚類分析,多角度、多層次分析其關(guān)聯(lián)性。
1.4.3 基于名醫(yī)訪談的定性分析 依據(jù)病案數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果,重點(diǎn)圍繞病案中的證候、病機(jī)、治法和方藥進(jìn)行聚類與總結(jié),對(duì)有疑問(wèn)之處隨時(shí)進(jìn)行名醫(yī)定性訪談,由名醫(yī)親自確認(rèn)癥-證-方之間關(guān)系是否符合其臨床思維過(guò)程的“真實(shí)世界”,對(duì)數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果做出適當(dāng)?shù)娜∩?,最后總結(jié)出名醫(yī)辨治肝癌7種常見復(fù)合證型及辨治方案。
2.1 基本病機(jī) 周教授主張臨證應(yīng)“審證求機(jī)”,創(chuàng)建以“病機(jī)十三條”為綱的“中醫(yī)病機(jī)辨證學(xué)”[3]。據(jù)此思路,綜合分析周教授辨治肝癌臨床病案后發(fā)現(xiàn),病案中肝癌多繼發(fā)于慢性病毒性肝炎、肝硬化,多屬濕熱疫毒久羈,加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸無(wú)度等因素,邪正交爭(zhēng)日久,肝脾兩傷,癌毒內(nèi)生濕熱,其基本病機(jī)為瘀毒互結(jié)、肝脾兩傷。從臟腑病機(jī)而言,初期多見肝脾兩傷,繼則每以肝腎陰虛或氣陰兩虛為主。除基本病機(jī)外,尚可見有痰瘀郁毒、濕濁毒瘀內(nèi)蘊(yùn)、瘀熱相博、正虛瘀滯、脾虛肝郁、肝胃失和、氣滯血瘀水停、正氣虛敗、腑氣傳導(dǎo)失司等病機(jī),常與基本病機(jī)兼夾復(fù)合為患。
2.2 病理因素 周教授認(rèn)為,在肝癌的形成和發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,病機(jī)特點(diǎn)復(fù)雜多變,其中病理因素并非單一,而常表現(xiàn)為濕、熱、瘀、痰、郁、毒等因素膠結(jié)復(fù)合為患。各種病理因素或多或少,或顯或隱,因人而異,或因治療及病程階段而異。與慢性肝炎或肝硬化的基本病機(jī)相比,后者雖也多以濕熱瘀毒互結(jié)為主,但并無(wú)癌毒存在,其中的“毒”多指邪氣盛、邪氣久羈或疫毒本身而言,濕熱瘀郁多于痰瘀郁結(jié)[4]。
2.3 病位 肝癌病變雖在肝,但病位與肝脾兩臟密切有關(guān)。蓋肝膽與脾胃同居中焦,脾胃的運(yùn)化功能依賴于肝膽疏泄功能,故肝膽病變常影響到脾胃。肝腎同源,癌毒日久必傷及肝陰,窮必及腎。癌毒走注,可見侵犯肺,而見肝肺同病或多臟同病。
2.4 病理性質(zhì) 肝癌病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),其虛實(shí)多寡與肝癌形成的病因、年齡、基礎(chǔ)疾病和治療手段等多因素有關(guān)。一般而言,本虛多涉及肝脾兩傷、肝腎陰傷、氣陰兩虛或脾腎陽(yáng)虛等,標(biāo)實(shí)則以濕、熱、痰、瘀、郁、癌毒為主,有時(shí)也可見有水飲內(nèi)停、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等。相對(duì)而言,由于肝為風(fēng)木之臟,主疏泄,濕毒容易熱化,肝癌之濕熱瘀毒居多,寒濕瘀毒較少。肝癌早期以實(shí)為主,中后期虛實(shí)夾雜,以虛為主多見。肝癌多表現(xiàn)局部為實(shí),整體為虛的狀態(tài)。
2.5 病機(jī)演變 本病早期每多隱而難察,病機(jī)以濕熱瘀毒內(nèi)伏為主,如乙肝攜帶者體檢發(fā)現(xiàn)肝癌,其正虛往往并不顯著,多以實(shí)證為主;繼發(fā)于慢性肝炎或肝硬化的肝癌患者,正氣本已虛弱,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝癌則多屬于中晚期,由于癌毒暗耗氣血日久,故多為本虛標(biāo)實(shí),虛多以從肝郁脾虛到肝腎陰虛,或氣陰兩虛,或肝腎陰虛,或氣血兩虛乃至脾腎虧虛;實(shí)則以濕熱、瘀熱、癌毒、痰瘀、氣滯等并見,甚則絡(luò)熱血溢而見出血,瘀熱水結(jié)而成鼓脹,瘀熱阻竅而致神昏。如經(jīng)手術(shù)、放化療,元?dú)飧鼈?,正氣不支,癌毒走注,致使邪愈盛而正愈虛,病變錯(cuò)綜復(fù)雜,病勢(shì)日益深重,危在旦夕。
中醫(yī)辨治腫瘤的治療原則無(wú)非扶正祛邪,難點(diǎn)在于臨證之際如何把握二者的主次關(guān)系[5]。周教授的經(jīng)驗(yàn)是以癌毒為中心,祛邪以扶正、扶正以祛邪,二者相得益彰。周教授近期提出[6]中醫(yī)辨治腫瘤十法,強(qiáng)調(diào)“提倡中醫(yī)辨治腫瘤當(dāng)以病機(jī)為主導(dǎo),交叉復(fù)合,復(fù)法組方,既有規(guī)范,又要變通,如是審證求機(jī),活化辨證,辨機(jī)論治,萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)”。針對(duì)周教授辨治肝癌病案進(jìn)行深度分析,發(fā)現(xiàn)早期以祛邪為主以顧正,采用清化濕熱瘀毒法加抗癌解毒、攻毒之品,酌加疏肝健脾、滋養(yǎng)肝腎或益氣養(yǎng)陰之品;中晚期肝癌以正氣虛弱為主,強(qiáng)調(diào)扶助正氣以祛邪,具體包括疏肝和胃健脾、滋養(yǎng)肝腎、滋陰清熱等法,同時(shí)佐以清化濕熱、祛痰散結(jié)、活血軟堅(jiān)。在整個(gè)治療過(guò)程中,既要注重調(diào)理脾胃為先,避免脾胃衰敗,尚要注意避免使用辛香走竄、破血化瘀之品。
4.1 濕熱瘀毒郁結(jié),癌毒內(nèi)蘊(yùn),肝脾兩傷證 主要癥候:脅肋脹痛不適,脘腹脹悶,或有竄痛,脅下積塊堅(jiān)硬,觸及疼痛,惡心,納差,噯氣,目黃、身黃或小便黃,大便不爽或便秘,舌苔薄黃膩質(zhì)淡暗紅或見瘀斑,脈細(xì)弦滑。基本治法:活血化痰,解毒散結(jié),佐以調(diào)養(yǎng)肝脾?;痉剑呵寤┓剑ㄖ軒燆?yàn)方)。常用藥:炙鱉甲、太子參、麥冬、法半夏、生黃芪、天冬、牡蠣、土鱉蟲、莪術(shù)、桃仁、山慈菇、龍葵、石打穿、白花蛇舌草、半枝蓮、炙僵蠶、澤漆、仙鶴草、炙雞內(nèi)金、八月札、砂仁等。加減法:如伴有腹脹、黃疸,重用赤芍、茵陳、山梔、虎杖、金錢草、田基黃等涼血清利退黃;肝區(qū)疼痛明顯,加炒玄胡、川楝子等;胃氣未弱者加炙蟾皮;血清轉(zhuǎn)氨酶升高者,加垂盆草、五味子、雞骨草等。方案分析:本證多見于肝癌患者中早期,病性每多為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,本虛以氣陰兩傷為主,標(biāo)實(shí)以濕熱瘀毒郁結(jié)日久、癌毒內(nèi)生為重點(diǎn),因此治療祛邪扶正并重。周教授肝癌經(jīng)驗(yàn)基本方(清化消癌方)中以白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿、八月札、莪術(shù)、炙鱉甲、山慈菇針對(duì)濕熱瘀毒互結(jié)這一復(fù)合病機(jī),太子參、仙鶴草、茯苓、麥冬針對(duì)肝脾兩傷病機(jī)。
4.2 濕熱瘀毒郁結(jié),肝胃失和,胃氣上逆證 主要癥候:神倦乏力,面色不華,惡心泛吐,噯氣或呃逆,脅腹脹滿,情緒憂郁不暢,大便干結(jié),小便色黃,舌苔黃膩舌質(zhì)偏暗,脈細(xì)弦滑?;局畏ǎ菏韪魏臀福寤舛旧⒔Y(jié)。基本方:清化消癌方合左金丸、六君子湯加減。常用藥:太子參、麥冬、川連、吳茱萸、藿香、蘇葉、白蔻仁、法半夏、橘皮、竹茹、烏賊骨、旋復(fù)花、代赭石、茯苓、八月札、萊菔子、枳實(shí)、山慈菇、白花蛇舌草、熟大黃、石打穿、水紅花子等。加減法:納食不香,加焦山楂、雞內(nèi)金、炒谷麥芽和胃消食;畏寒怕冷、腰酸肢軟,加補(bǔ)骨脂、金毛狗脊、川續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽(yáng);舌質(zhì)紫暗、肝脾腫大明顯者,可酌加失笑散、土鱉蟲、桃仁、穿山甲、姜黃等。方案分析:本證多見于肝癌中晚期或放化療期間,肝氣犯胃,氣機(jī)逆亂,治療重點(diǎn)是疏肝和胃與清化濕熱瘀毒并重,用藥多以降氣和胃為主,佐以解毒祛邪之品。周教授認(rèn)為本證治療除應(yīng)對(duì)肝癌肝胃失和證為主時(shí),尚可用于肝癌合并食管炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病。
4.3 肝郁脾虛,濕熱瘀毒互結(jié)證 主要癥候:面色虛黃,疲勞乏力,肝區(qū)脹滿,納呆口膩,腹脹便溏,頭身困重,肢體浮腫,小便短少,舌苔厚膩或黃舌質(zhì)暗偏胖,脈濡緩或虛弱。基本治法:疏肝健脾,清化濕熱瘀毒?;痉剑翰窈木訙锨寤┓郊訙p。常用藥:醋柴胡、炒黃芩、赤芍、黨參、焦白術(shù)、炙黃芪、茯苓、炙甘草、炙雞內(nèi)金、砂仁、生薏苡仁、仙鶴草、雞血藤、茵陳、炙鱉甲、白花蛇舌草、半枝蓮、水紅花子、老鸛草、澤漆、石打穿、莪術(shù)等。加減法:食少苔厚腐膩,加晚蠶砂、煨草果燥濕,神曲、山楂、檳榔消食導(dǎo)滯;噯氣、泛酸、上腹脹痛,加九香蟲、煅瓦楞子、黃連、蔻仁、藿香、蘇梗、枳實(shí);頭身困重、肢體浮腫、小便短少,加茵陳五苓散合車前子、冬瓜皮等淡滲利濕消腫;癌毒偏重,正氣尚能支持,酌加紅豆杉、蟾皮。方案分析:本證多見于慢性肝炎肝硬化合并肝癌中晚期,正虛邪盛,正虛以肝脾兩傷為主,肝脾兩傷包括肝郁脾虛、肝陰虛脾氣虛等類型,邪盛以濕熱瘀毒郁結(jié)為主,用藥扶正祛邪并重。
4.4 肝腎陰虛,濕熱瘀毒郁滯證 主要癥候:頭暈?zāi)垦#Q健忘,失眠多夢(mèng),口燥咽干,脅痛,腰膝酸軟,五心煩熱,顴紅盜汗,形瘦色萎,脅下癥塊,手掌紅赤,面色赤縷,舌苔少舌質(zhì)暗紅或有裂紋,脈細(xì)數(shù)?;局畏ǎ鹤甜B(yǎng)肝腎,扶正清化。基本方:知柏地黃丸合清化消癌方加減。常用藥:枸杞子、女貞子、知母、蒼術(shù)、生地黃、黃柏、天冬、麥冬、川石斛、丹皮、丹參、炙鱉甲、牡蠣、馬鞭草、玄參、炙雞內(nèi)金、半枝蓮、莪術(shù)、白花蛇舌草、金錢草等。加減法:腹水、腫脹,加茯苓、豬苓、車前草、生薏苡仁滲濕利水;夜晚盜汗,加碧桃干、知母;失眠多夢(mèng),可加夜交藤、熟棗仁、合歡皮。方案分析:本證適用于肝癌中后期或經(jīng)手術(shù)及放化療之后,每多合并肝硬化。病機(jī)表現(xiàn)為肝脾腎三臟功能失調(diào),陰血虧虛,邪毒未盡為主。周教授認(rèn)為肝癌后期病至肝腎陰虛證為主者,其治療除針對(duì)肝癌外,亦需防止陰虛鼓脹的形成。
4.5 濕熱瘀毒互結(jié),絡(luò)熱血溢證 主要癥候:身熱或高熱,燥擾不寧,牙齦出血,肌膚瘙癢,鼻衄,手足心熱,嚴(yán)重者可見神昏譫語(yǔ),吐血,便血等,苔質(zhì)絳,脈滑數(shù)。基本治法:涼血化瘀,養(yǎng)陰清熱,解毒抗癌。基本方:犀角地黃湯合清化消癌方加減。常用藥:水牛角片、赤芍、丹皮、生地黃、桃仁、炒山梔、白薇、紫草、澤蘭、炙女貞子、旱蓮草、天冬、白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿、水紅花子、炙鱉甲、牡蠣等。加減法:皮膚瘙癢,加地膚子、白鮮皮等;身熱或高熱,多加地骨皮、天花粉、生地、葎草等;吐血、便血,酌加炒地榆、茜草、大小薊、仙鶴草等;血小板減少者加羊蹄根、紫珠草、仙鶴草。方案分析:本證適用于肝癌病程中以瘀熱互結(jié)證為主者,治療重點(diǎn)是涼血化瘀止血,佐以清熱化濕解毒散結(jié)。周教授認(rèn)為瘀熱病機(jī)涉及病證廣泛,肝癌整個(gè)病程也常常出現(xiàn),選用犀角地黃湯為底配合清化消癌方的治療亦有重要意義[7]。
4.6 氣陰兩虛,濕熱瘀毒互結(jié)證 主要癥候:疲勞乏力,腹脹或腹大脹滿,腹痛,口舌干燥,齒衄,失眠多夢(mèng),納差或食欲減退,大便不調(diào),舌紅苔少,脈細(xì)滑數(shù)?;痉剑核木訙⒍镣韬锨寤┓郊訙p。常用藥:黨參、太子參、茯苓、陳皮、炙甘草、旱蓮草、生地黃、黃柏、炙女貞子、枸杞子、天冬、麥冬、炙鱉甲、牡蠣、土鱉蟲、莪術(shù)、桃仁、白花蛇舌草、山慈菇、石打穿、威靈仙。加減法:有腹水者,加豬苓、澤蘭、澤瀉、路路通等利水消腫;脾虛胃弱者,常在四君子湯基礎(chǔ)上加用炒六曲、雞內(nèi)金、山楂、法半夏、砂仁、沉香等;若形體怕冷、腹脹明顯、腰背部疼痛明顯者,可予金匱腎氣丸加減化裁。方案分析:本證適用于肝硬化失代償期合并肝癌或肝癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移,體虛為主者。周教授強(qiáng)調(diào)本證的適用范圍雖多用于肝癌的中后期的氣陰兩虛、肝腎虧虛為主者,然肝癌早期亦可參考,靈活運(yùn)用。
4.7 肝脾兩傷,土敗木賊,氣滯水停,濕熱瘀毒未盡證 主要癥候:面色晦暗或浮黃,肝區(qū)隱痛,食后脹甚,牙齦出血,口干,口苦,尿黃,手掌暗紅,腹部膨滿,有腹水征,下肢浮腫。舌苔白膩或薄黃膩舌質(zhì)偏暗,脈弦滑?;局畏ǎ航∑⒗麧瘢袣饫?,抗癌解毒。基本方:茵陳四苓散或己椒藶黃丸合清化消癌方加減。常用藥:茵陳、茯苓、豬苓、白術(shù)、黃芪、枳殼、澤瀉、漢防己、葶藶子、川椒目、熟大黃、蒼術(shù)、檳榔、半枝蓮、水紅花子、白花蛇舌草、山慈菇等。加減法:若胸腹部脹滿不舒或食后胃脹,酌加沉香曲、木香、枳殼、大腹皮、厚樸等;腹部膨滿、下肢水腫較甚,加商陸根、陳葫蘆瓢;痰涎壅盛,酌加制南星、瓜蔞;神志昏迷、煩躁明顯者,加安宮牛黃丸;疲勞倦怠、怕冷、便溏、舌淡,加制附片、桂枝、干姜等。方案分析:本證適用于肝癌合并肝硬化中末期或腹腔晚期惡性腫瘤,腹水征、肢體水腫明顯;肝癌后期出現(xiàn)的大出血、昏迷等對(duì)癥治療。周教授強(qiáng)調(diào)本證的治療當(dāng)以緩其所苦為主要治療目標(biāo),用藥需平和、切勿過(guò)重以免加重病情,適得其反。
在研究過(guò)程中,圍繞主要研究結(jié)果對(duì)名醫(yī)進(jìn)行定性訪談,除對(duì)辨治方案中的個(gè)別藥物進(jìn)行確認(rèn)取舍之外,重點(diǎn)對(duì)肝癌以“濕熱瘀毒郁結(jié),癌毒內(nèi)蘊(yùn),肝脾兩傷”為基本病機(jī)的高度認(rèn)可。此外,周教授還提出肝癌辨治方案的應(yīng)用要點(diǎn)包括三個(gè)方面:(1)著眼于對(duì)復(fù)合病機(jī)的綜合分析,即重視病機(jī)辨證。通過(guò)抓主要癥候、舌脈、理化檢查,以識(shí)別病機(jī)證素(以病理因素為綱,詳辨病位、病性)的主要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的思路,明確肝癌病機(jī)證素中的主次標(biāo)本、輕重緩急,進(jìn)而確定治法方藥的側(cè)重點(diǎn),并根據(jù)兼夾癥侯,隨機(jī)用藥。(2)在治療肝癌的整個(gè)病程中,“調(diào)脾胃”應(yīng)貫穿治療的始終,而抗癌解毒藥物的使用應(yīng)充分考慮機(jī)體耐受情況,不可孟浪過(guò)劑,以免加重病情。(3)強(qiáng)調(diào)整體觀,要在整體觀指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治,表現(xiàn)為要針對(duì)患者個(gè)體化特征處方用藥。臨證制方是以解毒或攻毒等祛邪為主,還是扶正為主,全在患者當(dāng)前證候分析,未必絕對(duì)按早中晚三期施治思路。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝癌的手段的拓展,從外科的手術(shù)切除到內(nèi)科分子靶向藥物、腫瘤免疫治療等,從各種治療手段的毒副作用和治療效應(yīng)對(duì)比,存在問(wèn)題前景仍不容樂觀。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授提出癌毒病機(jī)理論、中醫(yī)藥辨治腫瘤若干理念、中醫(yī)辨治腫瘤十法等,對(duì)于中醫(yī)治療腫瘤理論方面有著很好的指導(dǎo)和借鑒意義。通過(guò)對(duì)周教授大樣本肝癌病案的數(shù)據(jù)挖掘分析和名醫(yī)定性訪談交流,總結(jié)出7種常見的肝癌復(fù)合證型方案,其涉及了肝癌發(fā)展的各個(gè)階段,從肝癌早期祛邪為主到肝癌末期的姑息治療,有效地改善了患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期,有關(guān)案例另文介紹。針對(duì)當(dāng)前中醫(yī)廣泛采用分型論治的臨床辨治思路,周教授常強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝癌的診療亦不可僵化的使用固有的證型,仍需時(shí)時(shí)以病機(jī)分析為要點(diǎn),活化辨證,充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì),才是取效的關(guān)鍵。
浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2019年6期