浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005

慢性阻塞性肺疾病作為全球發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響大、病死率高，給家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。預(yù)計(jì)到2020年慢性阻塞性肺疾病將成為世界第三大致死原因[1]。隨著慢性阻塞性肺疾病病程的進(jìn)展，患者的生活質(zhì)量將受到極大的影響。對(duì)于穩(wěn)定期慢性阻塞性疾病的患者，延緩肺功能惡化、減少急性發(fā)作次數(shù)、改善生活質(zhì)量是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。蔡宛如教授是浙江省國(guó)醫(yī)名師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將蔡宛如教授從“臟腑之氣”論治慢性阻塞性肺疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，并附驗(yàn)案兩例，以饗同道。

1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病屬于“肺脹”范疇?！鹅`樞·脹論》說(shuō)：“肺脹者，虛滿而喘咳?！泵枋隽朔蚊浀呐R床特點(diǎn)。肺脹的臨床表現(xiàn)以“咳、痰、喘”為特點(diǎn)，肺脹反復(fù)發(fā)作，多累及肺脾腎三臟[2]?！渡n生司命》有言：“肺如華蓋，其位高，其氣清，其體浮，形寒飲冷先傷之，至于邪火克金，則傷之重矣?！盵3]《諸病源候論·咳逆上氣候》云：“肺虛感微寒而成咳?？榷鴼膺€聚于肺，肺則脹，是為咳逆也?！盵4]肺脹者，病程日久，肺氣本虛，而肺為嬌臟，又常受外邪所犯，致肺失宣降、肺氣上逆。肺病日久，子盜母氣，則致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，母病及子，則腎氣虛衰、腎不納氣。而臟腑之氣，對(duì)立統(tǒng)一，若肝郁氣結(jié)、胃氣上逆等，均能引起其他臟腑的氣機(jī)升降異常。蔡師認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病的“咳、喘”均是由于氣機(jī)的升降出入異常引起的，而“痰”隨氣病而生者較多。臟腑氣機(jī)升降，各司其職，如肺主出氣、腎主納氣，肝主升發(fā)、肺主肅降，脾主升清、胃主降濁，氣機(jī)失調(diào)則百病生。臟腑的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，應(yīng)是升中有降、降中寓升、協(xié)調(diào)平衡。某一環(huán)節(jié)的異常均能導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的異常，若水津失布，必致津液停蓄而生痰。蔡師[5]認(rèn)為，治療肺脹不能單一從肺論治，化痰與治氣，是肺脹治療的關(guān)鍵，而治痰應(yīng)以治氣為先。故針對(duì)慢阻肺患者的“咳、痰、喘”等癥狀，若能從整體出發(fā)，調(diào)暢氣機(jī)，使臟腑之氣升降恢復(fù)正常，則癥狀多能得到緩解。本文從慢阻肺患者常見(jiàn)的氣機(jī)升降失常證型入手，如肺失宣降、肝氣郁滯、脾虛失運(yùn)、腎不納氣、胃氣上逆等，從臟腑之氣論治，總結(jié)蔡師臨證用藥經(jīng)驗(yàn)。

2 臨證用藥

2.1 宣肺降氣，肝肺同治 肺氣失宣，則發(fā)為喘；肺氣上逆，則發(fā)為咳；喘咳癥狀，多源于肺，當(dāng)治肺為先，兼顧他臟。慢阻肺急性加重者，蔡師常選用射干、麻黃、厚樸溫肺降氣，配合白前、前胡等降氣止咳之品，再加之桔梗，既能引藥入肺，又能與降氣之品升降相因，使肺的宣發(fā)肅降功能復(fù)于常態(tài)。蔡師指出，白前與前胡雖藥效相似，然白前以止咳為長(zhǎng)，前胡以降氣為長(zhǎng)，臨床應(yīng)區(qū)別應(yīng)用。蔡師好時(shí)令用藥，深秋季節(jié)，蔡師喜用桑杏湯加減，如桑白皮、枇杷葉、杏仁等，既能降氣平喘，又兼以潤(rùn)肺止咳，使肺降則氣順。肺脹為慢性病程，臨床多見(jiàn)合并肝郁氣滯者，肝主疏泄，郁則氣機(jī)郁結(jié)，則發(fā)為咳。此類(lèi)咳嗽多為臨床“情志失調(diào)型”咳嗽[6]，若咳嗽日久，氣機(jī)不通，則痰濕內(nèi)蘊(yùn)。蔡師喜用柴胡、郁金、厚樸、香附等疏肝理氣之品。肝舒則氣暢，氣暢則痰自消。若肝陽(yáng)上亢者，則用地龍、僵蠶，既能平肝熄風(fēng)，又能清肺平喘，解除氣道痙攣。肝氣通達(dá)，肝平則咳止也。對(duì)于一般的慢性咳喘，蔡師亦常加用小柴胡湯加減，取其和解少陽(yáng)、通達(dá)表里、和暢氣機(jī)之意。

2.2 理氣健脾，和胃降逆 脾為后天之本，脾胃不足則百病生，蔡師治肺脹，必顧護(hù)脾胃，且多配伍理氣之品?！夺t(yī)宗必讀》有云：“脾為生痰之源。”[7]脾失健運(yùn)，水液輸布異常，則留而化痰。對(duì)于脾胃氣虛的患者，蔡師常選用四君子湯為基礎(chǔ)方，加木香、蒼術(shù)等，調(diào)暢氣機(jī)，以達(dá)到補(bǔ)而不滯、脾胃升降復(fù)常的目的?？人蕴刀嗾?，加二陳湯理氣化痰。若舌苔厚膩，加杏仁、蔻仁、薏苡仁，取三仁湯之意，杏仁宣肺，蔻仁寬中，薏苡仁滲濕，使三焦氣暢，水液運(yùn)行。脾虛食滯者，用雞內(nèi)金、神曲等健脾消食，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化。胃主通降，以降為和，若胃失和降，上逆于肺，則為“胃咳”[8]，對(duì)于此類(lèi)咳嗽，蔡師常用和胃降逆法，輔以宣肺，使胃氣下順而不致犯肺，肺氣宣發(fā)而咳止。臨證多選用旋覆代赭湯加減，再加浙貝、海螵蛸等制酸之品，既能和胃降逆，又能制酸止咳?；蛴冒胂暮駱銣的骒钐?。若肝氣犯胃者，蔡師擅用左金丸加減，重用黃連瀉肝，少佐吳茱萸，下氣兼以疏肝。

2.3 扶正益氣，貫穿始終 蔡師認(rèn)為，肺脹病者反復(fù)發(fā)作，虛證為多。若遇急性發(fā)作，雖多見(jiàn)痰熱、外寒，但多為本虛標(biāo)實(shí)證，治療不可攻伐太過(guò)。而對(duì)于緩解期患者，治療多用扶正益氣之法。陰虛為主者，常用北沙參、麥冬、百合等清熱養(yǎng)陰，清疏肺胃。對(duì)于肺失固表、腠理不固者，則重用黃芪，再加白術(shù)、防風(fēng)組成玉屏風(fēng)散，內(nèi)可補(bǔ)氣，外可固表，預(yù)防為先。若肺脾兩虛者，臨證常選用人參、黃芪、茯苓、甘草等補(bǔ)益肺脾之氣。腎氣虛衰者，用六味地黃丸加減，補(bǔ)腎滋陰，納氣平喘。《類(lèi)證治裁》有云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。”[9]蔡師認(rèn)為，慢阻肺患者特別是老年人，多見(jiàn)“上實(shí)下虛”之候，腎氣虛衰則水不歸源，泛而為痰，痰濁壅肺，則見(jiàn)喘咳痰多。蔡師多用蘇子降氣湯，再加之紫石英、沉香，或蛤蚧、五味子，既能溫補(bǔ)下元，納氣平喘，又能補(bǔ)肺降氣，祛痰止咳。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 案例1 患者繆某，女，64歲，2017年5月17日初診。主訴：反復(fù)活動(dòng)后氣急10余年，加重半年余。平素規(guī)律使用吸入劑，時(shí)下癥見(jiàn)活動(dòng)后胸悶氣急，休息后多能自行緩解，咳嗽咳痰少，氣急時(shí)可及喘鳴。舌淡紅苔白微膩，脈弦。中醫(yī)診斷為肺脹，肺虛痰熱證，西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期。予中藥7貼，處方如下：蜜麻黃9g，射干12g，炒前胡10g，厚樸 10g，桔梗 10g，炒黃芩 12g，魚(yú)腥草 25g，金蕎麥 30g，白芍 12g，甘草 9g，陳皮 10g，北沙參 12g，蜜黃芪20g，白術(shù)10g，百合10g，茯苓15g。2017年5月24日復(fù)診，氣急較前明顯改善，舌淡紅苔薄白，脈弦。予前方黃芩、桔梗減量至9g，去射干，加麥冬10g。

按：患者活動(dòng)后氣急10余年，辨證屬中醫(yī)“肺脹”，肺虛痰熱?！胺蚊洝狈磸?fù)發(fā)作，肺脾腎三臟虛損，氣道不暢，肺氣壅滯。本次為急性發(fā)作，予以降氣化痰，兼以扶正。方中射干、麻黃相互配伍，宣肺祛痰，下氣平喘，加厚樸降逆平喘。前胡止咳降氣，陳皮理氣化痰，桔梗引藥上行。黃芩、魚(yú)腥草、金蕎麥清熱化痰，白芍、甘草合用，酸甘化陰，養(yǎng)血收斂，解痙止攣[10-11]。黃芪、白術(shù)取玉屏風(fēng)散之意，益氣固表，加之茯苓，共同鞏固肺脾之氣。百合、北沙參養(yǎng)肺陰為主，加強(qiáng)扶正之功。二診氣急改善，予加麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺。

3.2 案例2 患者葉某，男，75歲，2017年5月24日初診。主訴：反復(fù)胸悶氣急伴乏力3年。西藥常規(guī)使用思力華、信必可。現(xiàn)癥仍有活動(dòng)后胸悶，乏力明顯，活動(dòng)少，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱等。舌質(zhì)暗紅苔白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為肺脹，氣陰兩虛證，西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期。予中藥7貼口服，處方如下：太子參 15g，茯苓 15g，白術(shù) 10g，甘草 9g，五味子 6g，麥冬 10g，丹參 15g，川芎 9g，茶樹(shù)根 15g，生地15g，桔梗 9g，前胡 10g，蘇子 10g，川樸 10g，炙黃芪20g。2017年5月31日復(fù)診，患者胸悶氣急減輕，乏力好轉(zhuǎn)，活動(dòng)量較之前增加，按前方繼續(xù)服用7貼。

按：患者辯證屬中醫(yī)“肺脹”氣陰兩虛證，平素常有喘息氣促、咳嗽咳痰、乏力等表現(xiàn)。穩(wěn)定期應(yīng)治本為主?；颊叻αΑ⑿貝?，舌暗紅苔白膩，辯證屬肺脾氣陰兩虛，治療宜健脾補(bǔ)肺、降氣活血。方中太子參、茯苓、白術(shù)、甘草組成四君子湯益氣健脾，太子參、五味子、麥冬組成生脈散養(yǎng)陰益氣，丹參、川芎、茶樹(shù)根活血行氣。肺為貯痰之器，前胡、蘇子降氣消痰，桔梗祛痰排膿，攜藥上行，三藥合用，有助肺氣升降功能恢復(fù)。脾為生痰之源，川樸則是入脾胃經(jīng)，寬中燥濕化痰，與四君子湯合用健脾化痰。再用黃芪益氣固表，生地養(yǎng)陰生津，涼血止血，全方共奏健脾補(bǔ)肺、氣陰雙補(bǔ)、活血行氣之效。

4 體會(huì)

慢性阻塞性肺疾病患者，病程日久，兼證繁多，治療不似急性病之單純。若遇久咳久喘者，需仔細(xì)辨證施治。慢阻肺之“咳、喘”，一般是由氣機(jī)升降異常引起，而“痰”為氣機(jī)壅滯、水液不化而生。臨證常見(jiàn)慢阻肺之病機(jī)，除外邪侵犯致肺氣上逆外，肝郁不舒、胃氣上逆、脾虛失運(yùn)、腎不納氣、三焦氣機(jī)失常者不在少數(shù)。蔡師認(rèn)為，化痰與治氣，是慢性阻塞性肺疾病治療的關(guān)鍵，而治痰應(yīng)以治氣為先。臨床治療慢性阻塞性肺疾病患者，蔡師主張宣肺降氣的基礎(chǔ)上，兼顧臟腑之氣，如根據(jù)臨床辨證，輔以補(bǔ)氣納氣、疏肝理氣、健脾降逆、溫腎益氣等，使氣機(jī)升降復(fù)常，氣順則痰液自消，氣降咳喘自止。急性發(fā)作期可加用清熱化痰、解痙止咳之品，緩解期則適當(dāng)加用養(yǎng)陰補(bǔ)肺、益氣固表、溫腎益氣之品。在慢性阻塞性肺疾病的治療上，隨診加減，常獲佳效，值得臨床運(yùn)用推廣。