鄧小倩，劉四文，艾旺憲，劉德明

嚴(yán)重的深度燒傷會(huì)導(dǎo)致深層組織損傷嚴(yán)重，肢體壞死，不得不進(jìn)行截肢手術(shù)[1]。截肢使患者工作、生活能力下降甚至喪失，給患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)[2]。我科收治一名燒傷合并四肢截肢患者，經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)后取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，33歲，入院診斷：熱水泥燒傷95%(Ⅲ度85%,深Ⅱ度10%)；左前臂中下1/3段、右上臂中段截肢術(shù)后；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)后。?？茩z查：ADL重度受損(27分)；雙肩、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。肌力：四肢殘肢關(guān)鍵肌肌力3～4級(jí)；平衡：坐位平衡無法完成；皮膚：除頭面部其余部位均有不同程度的瘢痕及殘余創(chuàng)面。肢體形態(tài)：雙下肢膝部、左前臂下段及右上臂中段以下截肢。

1.2 方法 患者入院后第2天，由主管醫(yī)師召開評(píng)價(jià)會(huì)。相關(guān)治療人員包括物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師、假肢矯形師、康復(fù)社工和康復(fù)護(hù)士均列席參加。經(jīng)各科專業(yè)人員討論，制訂該患者近期目標(biāo)為積極處理殘余傷口、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高肌力、改善皮膚條件；遠(yuǎn)期目標(biāo)為穿戴假肢實(shí)現(xiàn)日常生活部分自理，回歸家庭、社會(huì)。具體治療方法如下：

1.2.1 假肢裝配前期的治療 以提高患者的全身狀況和殘肢條件為重點(diǎn)，為后期裝配假肢創(chuàng)造條件。①殘余創(chuàng)面治療：進(jìn)行創(chuàng)面換藥，及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物，每日1次；紫外線照射治療,應(yīng)用8～10個(gè)生物劑量；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：以主動(dòng)牽伸技術(shù)為主，提高雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、左肘關(guān)節(jié)、右肩關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)范圍。每日2次，20min/次；肌力訓(xùn)練：加強(qiáng)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)肌肉、左肘、右肩部肌群及軀干核心肌群肌力訓(xùn)練。每日2次，20min/次;④殘端負(fù)重訓(xùn)練：訓(xùn)練患者用雙下肢殘端支撐體重，由雙腿負(fù)重逐漸過渡到單腿負(fù)重。每日2次，10min/次；⑤殘端感覺訓(xùn)練：使用不同質(zhì)地材料的感覺刺激殘端，每日 2次， 8min/次；⑥理療：超聲波療法,針對(duì)全身增生瘢痕,采用接觸移動(dòng)法,強(qiáng)度為0.8～1.5W/cm ,每日1次,10min/次;音頻電療法,針對(duì)軀干的增生瘢痕,電流密度為0.1～0.3mA/cm,每日1次,20min/次。⑦壓力治療：制作四肢殘肢壓力套，每天23h穿戴，用以抑制疤痕增生，促進(jìn)殘肢塑形；⑧ADL治療：配置萬能袖套、電動(dòng)牙刷、電動(dòng)輪椅等輔具進(jìn)行ADL訓(xùn)練。每日1次，45min/次：⑨心理治療：對(duì)患者進(jìn)行傷情適應(yīng)、心理疏導(dǎo)。每周1次，45min/次；⑩社會(huì)康復(fù)治療：由醫(yī)務(wù)社工對(duì)患者進(jìn)行面談、開展同輩支持，在生活重建、社區(qū)資源利用、家庭日常生活、醫(yī)療協(xié)調(diào)等進(jìn)行輔導(dǎo)。每周1次，45min/次；殘肢護(hù)理的教育：教育患者及家屬要保持皮膚清潔，學(xué)會(huì)隨時(shí)檢查皮膚狀況及良姿位擺放；臨時(shí)短樁假肢訓(xùn)練：量身定制2個(gè)不帶膝關(guān)節(jié)的短假肢進(jìn)行平行杠內(nèi)的站立及行走訓(xùn)練。每日1次，30min/次；肌電測(cè)試訓(xùn)練：使用肌電測(cè)試儀對(duì)左前臂殘肢，右上臂殘肢進(jìn)行肌電信號(hào)控制訓(xùn)練，每日1次，30min/次。

1.2.2 假肢的設(shè)計(jì)及安裝 經(jīng)過4個(gè)月的康復(fù)治療后，患者上下肢及軀干的肌力大部分達(dá)到4～5級(jí)，殘肢創(chuàng)面瘢痕愈合，殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，初步具備了安裝假肢的條件，給予安裝正式假肢。綜合患者身體功能評(píng)估、個(gè)人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，經(jīng)康復(fù)小組討論：對(duì)于這類低活動(dòng)水平截肢者，宜選擇輕便、安全性高、適用性好的假肢[3]。因而選擇了穩(wěn)定性好、易控制、輕便的鈦合金氣壓多軸膝關(guān)節(jié)、碳纖腳板組成的膝離斷假肢；選擇保留肘關(guān)節(jié)的左側(cè)上肢為優(yōu)勢(shì)側(cè)，配置英國bibionic 3代5指聯(lián)動(dòng)仿生假肢；右上肢作為輔助側(cè)，配置國產(chǎn)二自由度肌電假肢。

1.2.3 假肢裝配后的訓(xùn)練 雙側(cè)上、下肢假肢由假肢矯形師安裝調(diào)試完畢后，康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)就轉(zhuǎn)為假肢使用技巧和強(qiáng)化訓(xùn)練。①下肢假肢使用訓(xùn)練主要由物理治療師負(fù)責(zé)，訓(xùn)練內(nèi)容包括佩戴下肢假肢進(jìn)行天軌減重步行訓(xùn)練、室內(nèi)平地步行、進(jìn)出電梯、室外步行、跨越障礙物訓(xùn)練；每日2次，45min/次。②上肢假肢使用訓(xùn)練由作業(yè)治療師負(fù)責(zé)，訓(xùn)練內(nèi)容主要為穿脫假肢訓(xùn)練、佩戴假肢的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，包括：配合量身定制的萬能袖套、電動(dòng)牙刷、彎柄梳子等自助具進(jìn)行的進(jìn)食、梳洗、穿衣、如廁訓(xùn)練等，每日1次，45min/次。

2 結(jié)果

經(jīng)過約12個(gè)月的系統(tǒng)截肢康復(fù)訓(xùn)練，患者四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，四肢肌力達(dá)到5級(jí)，全身瘢痕已成熟?？墒褂米笄氨鄯律僦媚笮〖锲?、進(jìn)食、更衣(扣鈕扣不能)、操控電動(dòng)輪椅、開門、開關(guān)電燈和電梯等基本日常活動(dòng)操作；ADL：修訂的Barthel指數(shù)評(píng)分57分，為中度受損，室內(nèi)可獨(dú)立操控電動(dòng)輪椅代步或使用雙下肢假肢完成平地步行，10m步行測(cè)試用時(shí)22.8s，6min步行測(cè)試距離為134m；心理狀態(tài)良好，對(duì)將來的生活有正確的認(rèn)識(shí)。

3 討論

隨著康復(fù)工程技術(shù)的發(fā)展與普及，安裝假肢是截肢患者恢復(fù)行走和外觀的主要康復(fù)手段[4]。單側(cè)下肢假肢的安裝和康復(fù)訓(xùn)練一般比較容易，康復(fù)效果也比較理想[5]。但是對(duì)于燒傷且四肢截肢的患者假肢裝配及康復(fù)就更具挑戰(zhàn)。本例患者治療取得較好康復(fù)療效的關(guān)鍵主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：

3.1 以患者為中心 Team work的康復(fù)治療模式，在臨床醫(yī)生的統(tǒng)籌下，康復(fù)小組的成員各司其責(zé)又相互配合，大大改善了殘肢條件，并通過強(qiáng)化訓(xùn)練最大程度發(fā)揮了假肢的代償功能，最終達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。

3.2 科學(xué)的假肢裝配順序 科學(xué)的假肢裝配順序使截肢康復(fù)程序順利進(jìn)行。人類下肢功能的主要功能為站立、行走，裝配下肢假肢后代償功能良好[6]；而上肢結(jié)構(gòu)十分精細(xì)，動(dòng)作極其精巧，現(xiàn)有上肢假肢替代人體上肢功能有限，臨床上棄用率較高[7]；且截肢平面越高，截肢者肢體功能喪失越多，相應(yīng)假肢裝配的難度也越大[8]。由此，在假肢的裝配順序上，選擇先為患者配置下肢假肢，再配置上肢假肢；先前臂假肢后上臂假肢。

3.3 天軌減重步行訓(xùn)練 天軌減重步行訓(xùn)練提高了下肢假肢訓(xùn)練的安全性及療效?；颊咚闹刂?，在進(jìn)行下肢假肢訓(xùn)練時(shí)，不能借助雙手抓握平衡杠來保持平衡，通過天軌的懸吊裝置，減少體重對(duì)下肢的負(fù)荷,增加了患者步行時(shí)的安全感，降低了初期訓(xùn)練的難度。

3.4 智能仿生假肢的應(yīng)用 智能仿生假肢的應(yīng)用提升了康復(fù)效果。目前臨床上常用的前臂功能性假肢多為二自由度肌電假肢：僅能進(jìn)行拇指、食指、中指三指的對(duì)捏及腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，難以滿足雙上肢截肢患者的功能需求。為此選擇了前臂截肢的左側(cè)作為優(yōu)勢(shì)側(cè)，給予配置5指聯(lián)動(dòng)的智能肌電假肢。該智能仿生假肢每個(gè)手指具備獨(dú)立電機(jī)控制，能幫助患者更自然協(xié)調(diào)的控制手，比例可控的抓握速度，可進(jìn)行更精細(xì)的拿捏。通過14種不同的抓握模式和手的不同姿勢(shì)可以幫助患者完成日常生活活動(dòng)。