張曉君

（青海省互助土族自治縣人民醫(yī)院 青海 海東 810500）

阿霉素是一種廣譜蒽環(huán)類抗腫瘤化療藥物，主要用于治療實體腫瘤和血液系統(tǒng)癌癥，包括白血病[1]。阿霉素劑量累積具有顯著抗腫瘤作用，但同時也會對心肌組織造成不可逆損害[2]，且可通過線粒體鐵的積累和相關(guān)氧化還原反應(yīng)引發(fā)心臟毒性[3]。若心臟毒性治療不及時，易引發(fā)心臟衰竭等，嚴(yán)重影響患者生命。因此，采用有效的心臟保護(hù)藥物預(yù)防阿霉素化療過程中引起的心臟毒性具有重要意義。磷酸肌酸屬于心肌細(xì)胞的最直接和最重要功能物質(zhì)，在能量分配和運(yùn)輸中發(fā)揮重要載體功能[4]。磷酸肌酸鈉可有效降低急性一氧化碳中毒所致心肌受損患兒的血清心肌酶水平，達(dá)到保護(hù)心肌損傷的目的[5]，早期干預(yù)還可以治療新生兒窒息所致心肌損傷，降低患兒心肌損傷標(biāo)志物的表達(dá)水平，改善患兒心電圖異常情況[6]，推測磷酸肌酸鈉在兒童中也具有心臟保護(hù)作用。因此，探討磷酸肌酸鈉在阿霉素化療所致白血病患兒心臟毒性中的預(yù)防作用，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年3月本院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒60例，其中男36例，女24例；年齡10個月～14歲，中位年齡7.2歲。所有患兒均經(jīng)骨髓穿刺細(xì)胞活檢確診為急性白血病患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病患兒；②伴隨傳染病患兒；③伴其他可能影響心臟功能的疾病的患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為預(yù)防組和對照組，每組30例。兩組患兒性別、年齡、化療劑量和時間等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬炇鹆酥橥鈺?，且經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒均接受阿霉素45mg/m2/d×（1～3）d化療?；熯^程中，預(yù)防組患兒加用磷酸肌酸鈉（商品名：唯嘉能；生產(chǎn)廠商：?？谄媪χ扑幱邢薰?；國藥準(zhǔn)字H20050193）0.5～1g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，1周為1個療程。對照組不給予磷酸肌酸鈉。當(dāng)2組患兒出現(xiàn)心臟毒性后，立即停用阿霉素，給予磷酸肌酸鈉1～2g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，2周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組治療后心臟毒性發(fā)生率和心臟毒性臨床療效。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

心臟毒性判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：化療前患兒心肌酶及心電圖等正常，排除其他可能引起心臟損害的原因后，化療過程中或化療后患兒出現(xiàn)以下任何一項或多項異常改變：①心電圖異常，如QRS波群低電壓、ST-T改變、Q-T間期延長、期前收縮、心臟傳導(dǎo)阻滯等；②超聲心電圖提示心功能不全；③肌鈣蛋白陽性；④心肌酶異常。療效判斷[8]：顯效：治療后患兒心肌酶、心電圖和超聲心電圖表現(xiàn)正常；有效：治療后患兒的心肌酶活性顯著下降，心電圖表現(xiàn)改善；無效：治療后患兒上述指標(biāo)無顯著變化，甚至出現(xiàn)惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療后，預(yù)防組僅1例患兒出現(xiàn)心臟毒性，主要表現(xiàn)為心電圖異常（ST-T改變），發(fā)生率為3.33%（1/30）；對照組8例患兒出現(xiàn)心臟毒性，發(fā)生率為26.67%（8/30），其中3例出現(xiàn)心肌酶異常（肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶水平升高），2例肌鈣蛋白陽性，2例心電圖異常（1例Q-T間期延長和1例QRS波群低電壓），1例超聲心動圖顯示心功能不全。組間比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.0114，χ2=4.7059）。該9例患兒確診心臟毒性后，立即停止阿霉素治療，給予磷酸肌酸鈉。預(yù)防組1例患兒在治療3天后痊愈。對照組8例患兒治療7天后，5例痊愈，3例好轉(zhuǎn)。

3.討論

蒽環(huán)類抗腫瘤藥物主要通過嵌入DNA分子，結(jié)合核糖磷酸骨架，使DNA分子局部解螺旋，并阻礙DNA和RNA的生物合成；結(jié)合細(xì)胞膜，干擾與磷脂酰肌醇激活偶聯(lián)的細(xì)胞的運(yùn)輸過程；并通過脂質(zhì)氧化作用產(chǎn)生氧自由基。人體心肌組織缺少過氧化氫酶，不具備分解過氧化氫的能力，服用蒽環(huán)類藥物極易產(chǎn)生心臟毒性。阿霉素是蒽環(huán)類化療藥物的代表性藥物之一。雖然該藥在治療急性白血病方面也具有顯著療效，但其易引發(fā)骨髓移植和心臟毒性等不良反應(yīng)，提高了患兒的死亡率[9]。隨著藥物劑量在體內(nèi)的積累以及兒童各項機(jī)體功能還不完善，其心臟毒性也會逐漸加重，因此，如何有效防止心臟毒性從而降低患兒死亡率成了該領(lǐng)域急需克服的一大難題。

磷酸肌酸鈉是一種廣泛用于治療心力衰竭和心肌炎的新型心肌保護(hù)藥物。該藥可參與細(xì)胞能量代謝，為細(xì)胞和三磷酸腺苷補(bǔ)充能量。同時，其可以迅速通過細(xì)胞膜，及時為心肌細(xì)胞供應(yīng)能量，使心肌細(xì)胞膜免受氧自由基等有害因子的攻擊，也可為已經(jīng)缺血缺氧的心肌細(xì)胞補(bǔ)充能量，達(dá)到降低心肌毒性的目的[10]。另外，阿霉素和磷酸肌酸鈉均與細(xì)胞膜磷脂的極性頭端相互作用，競爭性結(jié)合同一個位點(diǎn)，且磷酸肌酸鈉與鈣離子同時存在時可遮蔽磷脂的極性頭端，阻擋阿霉素進(jìn)入心肌細(xì)胞[8]。因此，我們推測預(yù)防性應(yīng)用磷酸肌酸鈉可以有效降低阿霉素化療過程中引發(fā)的心臟毒性。結(jié)果顯示，在阿霉素化療過程中服用磷酸肌酸鈉的預(yù)防組患兒心臟毒性發(fā)生率僅為3.33%，顯著低于未預(yù)防性給予磷酸肌酸鈉的對照組的26.67%，說明化療過程中應(yīng)用磷酸肌酸鈉對心臟毒性的發(fā)生具有一定預(yù)防作用。然而，預(yù)防組出現(xiàn)心臟毒性的患兒停藥并對癥治療3天后即可恢復(fù)正常，這可能與其化療過程中預(yù)防性應(yīng)用磷酸肌酸鈉有關(guān)，而對照組出現(xiàn)心臟毒性的患兒在停藥并對癥治療7天后痊愈或好轉(zhuǎn)，推測化療過程中應(yīng)用磷酸肌酸鈉可有效降低心臟毒性的嚴(yán)重程度。9例確診心臟毒性的患兒在給予磷酸肌酸鈉后均痊愈和好轉(zhuǎn)，說明即使對于已經(jīng)出現(xiàn)心臟毒性的患兒，磷酸肌酸鈉也具有保護(hù)和減輕心肌損害的功效。

綜上，在阿霉素化療過程中給予磷酸肌酸鈉可有效預(yù)防心臟毒性的發(fā)生，發(fā)生心臟毒性后立即停藥并給與磷酸肌酸鈉也能達(dá)到一定的治療作用，值得臨床推廣。然而，僅針對急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，樣本量小，也未探討磷酸肌酸鈉對其他類型白血病患兒及不同等級心臟毒性的影響，需加大樣本進(jìn)一步證實。