汪天宇 饒立科 夏永良

盜汗是由飲食失宜、體虛外感、情志失調(diào)等原因所致的病證。其出汗特征為患者寐時(shí)汗出，醒后即止。夫盜汗者，睡而出，覺(jué)而收，如寇盜然，故以名之。盜汗之名最早記載于《金匱要略·水氣病脈證并治》：“又身常暮盜汗出者，此勞氣也”；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》謂：“男子平人；脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也?！惫氏荣t認(rèn)為正氣勞損，陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致腠理不固是汗液外泄之內(nèi)因。在此基礎(chǔ)上，盜汗可再細(xì)分虛實(shí)，或?yàn)榛鸁o(wú)源，致氣血不足、陰陽(yáng)偏頗的虛證；或?yàn)槠⑻撎禎駜?nèi)生，復(fù)感外濕，肝火旺盛，郁久化熱，而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)的實(shí)證。明清醫(yī)家曲解仲景之意，誤以為盜汗即虛，大多依從“陽(yáng)虛者自汗，陰虛者盜汗”之說(shuō)，一見(jiàn)盜汗便擬滋陰之法?！夺t(yī)學(xué)正傳·汗證》：“盜汗者，寢中而通身如浴，覺(jué)來(lái)方知，屬陰虛，營(yíng)血之所主也……宜補(bǔ)陰降火?！薄夺t(yī)略六書·內(nèi)因門》曰：“盜汗屬陰虛，陰虛則陽(yáng)必湊之，陽(yáng)蒸陰分，津液越出，而為盜汗也?！薄杜R證指南醫(yī)案·汗》謂：“陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)?！币蚨I汗即陰虛的思想根深蒂固，直至今日仍有不少醫(yī)家將《蘭室秘藏》中的當(dāng)歸六黃湯奉為治療盜汗的不二準(zhǔn)則。但是臨床上有許多盜汗患者并無(wú)陰虛之證，而是一派濕熱之象。若只是一味地?cái)筷幹购?，只?huì)使?jié)駸嶂坝幽z固難治。辨證論治是中醫(yī)的生命力所在，故在臨床診治該病時(shí)，不可拘泥于“盜汗皆陰虛”之說(shuō)，須四診合參，辨證施治，即《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！北疚耐ㄟ^(guò)分析濕熱邪氣對(duì)腠理汗孔開闔的影響，對(duì)濕熱盜汗的機(jī)制及治則進(jìn)行探討，以期能夠完善盜汗的中醫(yī)治療方案。

1 濕熱盜汗之病因病機(jī)

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”《靈樞·決氣》云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！彼热胛福橹?，脾氣散精，上歸于肺，津液由肺布散至全身，再經(jīng)腠理發(fā)泄而出即為汗，故汗為水谷精微所生，與津同源?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》所云：“陽(yáng)加于陰謂之汗。”衛(wèi)屬陽(yáng)，營(yíng)屬陰，陽(yáng)化氣，陰成形，陽(yáng)加于陰，津液受氣而變化而出，化作汗液。其衛(wèi)氣者，得腎陽(yáng)之溫煦，由谷氣之所化，肺臟之所布，而能溫分肉，肥腠理，司開闔者也。其營(yíng)氣者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故營(yíng)衛(wèi)之氣相調(diào)，方能令腠理致密，汗孔開合有度，水津各安其位，汗出有常。由此可見(jiàn)，陰陽(yáng)平衡，臟腑協(xié)調(diào)，正氣充盛，是汗液能夠正常生成與分泌的基礎(chǔ)。

濕熱盜汗之病因，或由患者飲食失宜所致。薛生白指出：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”其人大多嗜食肥甘之品，喜飲酒醴之味，卻不知膏粱厚味最害脾臟，酒食不化，停積中焦，令脾失運(yùn)化，胃失和降。脾胃為一身氣機(jī)之樞紐，脾胃既傷，升降失常，氣機(jī)不利。水津不運(yùn)，內(nèi)聚為濕，郁久化熱。

或因外感濕邪所起，江浙一帶雨季綿延，朱丹溪云：“六氣之中，濕熱為患，十之八九?！遍L(zhǎng)夏郁熱，山澤熏氣，冒雨行濕，汗透沾衣，濕熱之邪便自外而入，阻遏肺之宣降、脾之運(yùn)化，致使氣機(jī)不暢，無(wú)力化濕。濕熱交蒸于內(nèi)，濕中蘊(yùn)熱，熱中夾濕，膠著不散，久之牽連致腎，氣化不利，濕熱愈重。

亦或由情志失調(diào)而生，千般疢難，不越肝郁[1]。肝郁之因，不外乎謀慮不遂，思而不得，故慍怒在肝，致肝氣郁結(jié)。氣有余便是火，木火乘土，橫逆犯胃，終使脾胃失和，運(yùn)化不利。水濕不化，肝火灼燒，化為肝經(jīng)濕熱之證。

諸上種種，殊途同歸，濕熱互結(jié)，更傷正氣。因熱為陽(yáng)邪，其之所聚，郁蒸于表，開發(fā)腠理，毛蒸理泄，故衛(wèi)氣走之；而濕為陰邪，善襲陰位，留滯下焦，其性黏滯，損傷腎陽(yáng)，至水道不通。又因肺主皮毛，邪熱傷肺，不能宣散，則衛(wèi)表更虛；因腎主水道，濕邪阻腎，不能行水，則邪實(shí)更重。衛(wèi)行脈外，傍脈道而行，至夜黑人寐之時(shí)，則行于陰，衛(wèi)氣已損，又入體內(nèi)，則更無(wú)力以固其表，故腠理開，津液失司，泄而為汗。待白晝?nèi)隋恢畷r(shí)，其行陰之衛(wèi)氣復(fù)歸于表，則汗止矣。故濕熱盜汗之病機(jī)在于為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，衛(wèi)氣所傷。夜間陽(yáng)入于陰，故表虛不能固澀汗液，日間衛(wèi)氣行于陽(yáng)道，故尚能與邪氣抗?fàn)?。故可知本病證屬虛實(shí)夾雜，衛(wèi)氣雖傷，但仍有抗邪之力，治療當(dāng)擬扶正祛邪之法。

2 理法方藥

“辨證論治”“治病求本”和“整體觀念”是中醫(yī)治病的根基所在。首先需根據(jù)四診而辨證，不可見(jiàn)盜汗便予斂陰止汗，益氣固表之品，極易助濕生熱，閉門留寇，令病情遷延難愈。其次治病求本，究病因如何，從源頭解決問(wèn)題。凡飲食失宜者，需囑“食飲有節(jié)，起居有常，方能形與神俱”；凡外感濕邪者，需囑“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”；凡情志失調(diào)者，囑“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。再者，看待盜汗，不可片面地關(guān)注于“癥”。因診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外[2]，可見(jiàn)汗孔開闔失司，汗液外泄無(wú)度，不過(guò)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之“證”的外在表象，清化濕熱之后，則盜汗自愈。治療濕熱之證，應(yīng)當(dāng)從整體的角度來(lái)考量，從開鬼門、潔凈腑等多條途徑，予邪出路。鑒于衛(wèi)氣之抗邪之力尚存部分，稍補(bǔ)脾胃，令人體自身衛(wèi)氣與藥力相輔相成，共排濕熱之邪，恢復(fù)衛(wèi)氣護(hù)表之功。針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，衛(wèi)氣被傷、氣機(jī)失和之病機(jī)，擬清化濕熱，兼以健脾，以助衛(wèi)氣之法。方取“葛根芩連、三仁湯合四妙散加減”。擬方如下：葛根30g，炒黃芩9g，炒黃連5g，生甘草6g，炒蒼術(shù)9g，炒黃柏、牛膝各10g，生米仁30g，澤瀉、杏仁各10g，蔻仁6g，藿香、佩蘭各10g。

其中，葛根芩連湯能從腸道清化濕熱[3]；其方出自《傷寒論》，是用于治療太陽(yáng)病誤下后所致的太陽(yáng)陽(yáng)明濕熱之證的良方。既能透邪熱于表，亦可燥濕濁于里，故能治挾熱利。方中葛根味甘，能升發(fā)胃陽(yáng)，鼓動(dòng)胃氣，與脾相合，令胃陽(yáng)健脾陰起，濕熱排陽(yáng)明安。黃芩、黃連皆氣寒味苦而色黃，大抵氣寒能除郁熱，味苦皆能燥濕，色黃歸于脾土。黃芩中空，形似腸胃，腸為手陽(yáng)明，胃為足陽(yáng)明，故其能將濕從陽(yáng)明經(jīng)腑而泄。物之味甘者，至甘草為極。甘主脾，脾土為萬(wàn)物之母，脾土強(qiáng)者，自能勝濕[4]。

四妙散可令濕熱從尿而排，與葛根芩連湯“前后分消”，乃分解濕熱，相得益彰之法。葉天士曰：“滲濕熱于下，則熱勢(shì)必孤，通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！彼拿钌⒁?jiàn)于清代醫(yī)家張秉承所著《成方便讀》一書，其在前書《丹溪心法》《醫(yī)學(xué)正傳》的基礎(chǔ)上加減化裁，終成治下焦?jié)駸嶂挤?，一脈相承，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。方中蒼術(shù)能健胃安脾，諸濕腫非此不能除，泄陽(yáng)明之濕，為釜底抽薪[5]。凡藥之燥者未有不熱，而寒者未有不濕，黃柏于清熱之中而兼燥濕之效，故能消散久困腎臟之濕濁邪氣，令腎氣復(fù)腎陽(yáng)充，衛(wèi)氣亦實(shí)也。澤瀉善瀉腎中邪火，邪火何來(lái)？腎為水濕之氣所困，所食水谷不化精而化火，此火非命門之真火，乃濕熱之邪火。輔以牛膝，走而不守，引熱下行，從尿而解。薏仁味甘色白，稟陽(yáng)明土之精，土能勝濕，故其能利水而又不損真陰之氣。凡濕在下者，最宜用之，治下焦如權(quán)，非重不沉，故用之量足，始易有功。

三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，令濕隨氣化。吳鞠通在總結(jié)葉天士、薛生白論證濕熱經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加減化裁制定了治則以清熱利濕，宣暢氣機(jī)為中心的三仁湯。方中杏仁輕宣肺氣，以開其上；蔻仁燥濕理氣，以暢其中；米仁淡滲利濕，以利其下。此分消上下之勢(shì)，使里濕去而氣機(jī)得暢[6]。石芾南：“濕去氣通，布津于外，自然汗解?！?/p>

遵葉天士治濕之“疏肺氣而和膀胱”之法。諸藥合用，善以分消。濕化熱清，脾運(yùn)復(fù)健，三焦通暢，衛(wèi)氣復(fù)充，津循常道，諸癥自除。

3 驗(yàn)案舉例

潘某，男，53 歲，2019 年2 月13 日初診。自訴2個(gè)月前至今反復(fù)出現(xiàn)盜汗，多處尋醫(yī)問(wèn)診，獲效甚微。察前醫(yī)多予滋陰斂汗之品，如生地、浮小麥、麻黃根之流。近來(lái)盜汗癥狀不減反重。癥見(jiàn)：寐時(shí)汗出，醒時(shí)汗黏沾衣，望其形體肥碩，面頰油膩發(fā)紅，聞其口中穢臭，問(wèn)其口苦口干，平素飲酒甚，多食油膩之品，現(xiàn)寐差易醒，常感疲勞乏力，情緒不佳，時(shí)有發(fā)怒，小便色黃，大便黏滯不爽，往往一日多行且量少。其舌質(zhì)紅，苔薄黃，根部偏膩，切其脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為盜汗，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢之證。治以清熱利濕，調(diào)暢氣機(jī)之法，方擬葛根芩連、三仁湯合四妙散加減：葛根30g，炒黃芩9g，炒黃連5g，生甘草、炒蒼術(shù)各6g，炒黃柏、牛膝各10g，生米仁30g，澤瀉、苦杏仁各10g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，焦山梔9g。14 劑，每劑藥煎2 次，分別于早晚飯后30min 左右溫服，特囑勿服冷藥。另囑其服藥期間，需飲食有節(jié)，不食肥膩，勞逸結(jié)合，不妄作勞，調(diào)整心態(tài)，控制情緒，規(guī)律作息，切勿熬夜。2019 年2 月28 日，二診：患者服藥已，自訴盜汗癥狀有所緩解，睡眠癥狀也較前好轉(zhuǎn)，稍有活動(dòng)仍感疲勞，溲赤便黏。故于原方基礎(chǔ)上，加檳榔10g、滑石15g、淡竹葉6g，意將濕從大便而解，熱于小便而排。2019 年3 月14 日三診：患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，去檳榔、滑石，守原方鞏固療效，囑保持健康生活習(xí)慣。至2019 年3 月底盜汗已愈，疲勞緩解，余癥皆有好轉(zhuǎn)。

按：本案患者肥碩，面油汗黏，為痰濕之象；其口苦口干，舌紅苔黃為陽(yáng)明有熱；舌苔根膩、溲赤便黏為下焦?jié)駸幔磺橹静皇?，時(shí)有作怒，為兼有肝郁；脈滑主濕，脈數(shù)主熱。結(jié)合病史，多飲傷脾，多食傷胃，暴怒傷肝，脾虛濕盛，肝胃火旺，合為濕熱。邪氣蓄積體內(nèi)，致使氣機(jī)紊亂，衛(wèi)氣不能固表，致精氣外泄，癥見(jiàn)盜汗不止，久久令人喪魄，故見(jiàn)神疲乏力，倦怠不堪。綜上此為濕熱夾虛之證，治以清化濕熱為主，兼解肝郁、調(diào)氣機(jī)、健脾胃、益衛(wèi)氣方為正治。方中葛根、芩、連清胃腸濁熱，牛膝、澤瀉、黃柏引熱下行，清下焦邪火，加用梔子意在除肝郁煩熱。杏仁宣發(fā)肺氣，令濕從氣化。龍骨牡蠣內(nèi)安心神，外固腠理。蒼術(shù)、米仁、甘草化濕而不傷正，攻邪而不忘補(bǔ)虛，外除濕邪，內(nèi)補(bǔ)脾胃，脾胃強(qiáng)則濕氣排，衛(wèi)氣強(qiáng)則腠理固。辨證精準(zhǔn)，靈活組方，故能清除病邪，扶助正氣，調(diào)和陰陽(yáng)，則諸癥能解。

4 結(jié) 語(yǔ)

盜汗之病，虛實(shí)有別。虛者因氣血陰陽(yáng)諸不足，表虛腠理疏松，不能固澀津液；而實(shí)者，多因以酒為漿，以妄為常，飲食自倍，腸胃乃傷，脾胃既傷，不能運(yùn)化，水谷內(nèi)積而化郁熱，津液不運(yùn)則生痰濕，濕熱郁結(jié)于內(nèi)，蒸迫津液外出。故臨證時(shí)須當(dāng)仔細(xì)分辨，隨證治之，靈活化裁。同時(shí)令患者食飲有節(jié)，起居有常，至恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守的生活狀態(tài)，以絕病根。切勿見(jiàn)汗止汗，以防閉門留寇之弊。開鬼門，潔凈腑，疏利氣機(jī)，通暢三焦，前后分消予邪出路，令濕去氣通；益脾胃，溫腎氣，疏肝郁，升降相合，津循常道，衛(wèi)氣充實(shí)，腠理固密，自然汗解。