秦悌芳 周健

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診病區(qū) 江蘇 南京 210028）

橫紋肌溶解綜合征是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物漏出，多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。進(jìn)食小龍蝦致橫紋肌溶解癥（rhabdo myolysis，RM）從2010年7月開始在江蘇地區(qū)群發(fā)，每年都有散發(fā)病例。發(fā)病機(jī)制不明確。流行病學(xué)特點(diǎn)：①夏秋季節(jié)較常見，在某些特定地區(qū)有流行。②病例在發(fā)病前均有過淡水水產(chǎn)品的進(jìn)食史。③進(jìn)食后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)橫紋肌溶解癥癥狀，表現(xiàn)為軀干和肌肉的疼痛和無力，無發(fā)熱、惡心嘔吐和腹瀉，預(yù)后較好。④肌酸激酶升高、肌紅蛋白尿。治療措施主要是水化，堿化尿液，導(dǎo)瀉、保肝護(hù)胃，監(jiān)測腎功能。

2016年7 月以來，我科對進(jìn)食小龍蝦致橫紋肌溶解的患者采用集束化護(hù)理方法，取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年7 —8 月共收治29例因進(jìn)食小龍蝦致橫紋肌溶解癥的患者，其中男性14例，女性15例，最大67歲，最小27歲，平均年齡38.21歲。2017年7月我科共收治6例，男性1例，女性5例，平均年齡在35.83歲。既往均體健。

1.2 治療方法

1.2.1 治療基本原則。水化：量出為入，保證每天尿量2000ml以上；堿化尿液：監(jiān)測動脈血?dú)猓S持酸解平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。導(dǎo)瀉：口服甘露醇+活性炭。監(jiān)測血清肌酸激酶。

1.2.2 治療方法。①收治病人時(shí)即準(zhǔn)備好靜滴泵，量杯監(jiān)測尿液，開通2路靜脈通路；②堿化尿液：口服碳酸氫鈉片；③導(dǎo)瀉20%甘露醇250ml＋活性炭30g口服④監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯寮∷峒っ?、肝腎功能。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 患者入院后即開始水化治療，護(hù)士立即開通2路淺靜脈，使用微量泵控制輸液速度，量出為入，記錄患者出入量。補(bǔ)充電解質(zhì)溶液時(shí)速度比較快，對血管刺激性大，選擇粗直彈性較好的血管靜脈留置，沿靜脈走向預(yù)防性使用喜遼妥。鼓勵患者多飲水，告知患者如何記錄出入量。

1.3.2 根據(jù)患者PH值靜脈或口服碳酸氫鈉，患者入院時(shí)伴有尿液性狀的改變，正確留取尿液標(biāo)本及時(shí)送檢，觀察記錄尿液的量及性狀，患者的伴隨癥狀。

1.3.3 甘露醇+活性炭的配置：有報(bào)道活性炭片劑不易溶解，醫(yī)院統(tǒng)一采購活性炭，為黑色極細(xì)粉末狀，易于沖泡，科室備帶刻度的水杯，配置時(shí)取活性炭30g/袋倒入專用杯中，再輕輕倒入250ml 20%甘露醇溶液攪拌均勻即可。根據(jù)患者耐受程度分2～3次，2小時(shí)內(nèi)口服完?；颊呔裰厩宄嬷颊呖诜幬锏哪康暮妥⒁馐马?xiàng)，甘露醇微甜，活性炭口服后牙齒、水杯會發(fā)黑，洗漱即可。服藥后大便為黑色稀便，停藥會好轉(zhuǎn)，不要驚慌。備好便盆，做好肛周皮膚護(hù)理。

1.3.4 監(jiān)測患者肝腎功能電解質(zhì)、肌酸激酶?；颊叽罅垦a(bǔ)液和導(dǎo)瀉，防止水電解質(zhì)紊亂。

2.結(jié)果

2017 年度6例患者在入院24小時(shí)內(nèi)均解大便，每天2～8次，未發(fā)生嘔吐、腹瀉腹脹等不良反應(yīng)。平均住院天數(shù)2.83天。肌酸激酶指標(biāo)持續(xù)下降，無反復(fù)。2016年7—8月29例患者17例發(fā)生波動，24小時(shí)內(nèi)解大便患者22例，次數(shù)在1～2次。平均住院天數(shù)4.13天。護(hù)士應(yīng)用集束化護(hù)理措施，護(hù)理針對性強(qiáng)，健康指導(dǎo)準(zhǔn)確，提高了工作效率及護(hù)士滿意度。

3.總結(jié)

進(jìn)食小龍蝦致橫紋肌溶解發(fā)病具有季節(jié)性，患者癥狀可輕可重，肌酸激酶呈多倍升高，采用集束化護(hù)理措施，提高了護(hù)士的工作效率，有較高的臨床實(shí)用性和指導(dǎo)性。集束化護(hù)理措施中，比較特殊的是活性炭+甘露醇導(dǎo)瀉?；钚蕴坎粌H可以吸附胃腸內(nèi)殘留的毒物，也能吸附小腸、大腸內(nèi)毒物。20%甘露醇為高滲性電解質(zhì)溶液，屬于溶積型瀉藥?？诜竽c道不吸收，在腸內(nèi)形成高滲環(huán)境，吸收大量水分并阻止腸道吸收水分，反射性引起腸蠕動增強(qiáng)而導(dǎo)瀉。甘露醇及活性炭的藥源豐富、價(jià)格便宜、易得、服用方便，易為患者接受。進(jìn)食小龍蝦致橫紋肌溶解癥（RM）治療以水化，堿化尿液，監(jiān)測腎功能，目前沒有導(dǎo)瀉的相關(guān)報(bào)道。進(jìn)食小龍蝦發(fā)病機(jī)制不明確，但確定的是：屬于胃腸道吸收毒物，利用活性炭和甘露醇的雙重作用清除毒素，減少毒物吸收進(jìn)入機(jī)體的總量，從而達(dá)到減輕或阻止機(jī)體出現(xiàn)毒性損害的目的。根據(jù)回顧分析看出，引用導(dǎo)瀉治療，治療效果好、肌酸激酶指標(biāo)持續(xù)下降，無反復(fù)。住院時(shí)間縮短。

因?yàn)榛钚蕴糠勰┹^細(xì)小，沖調(diào)過程中容易懸浮在空氣中被吸入。所以在使用甘露醇+活性炭過程中，先將活性炭倒入水杯中，再倒入甘露醇，輕輕攪拌混勻。服藥后可多飲水，漱口，排便次數(shù)多，量多，可能造成體液喪失，血容量減少等脫水表現(xiàn)，根據(jù)生化結(jié)果可隨時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。