魏建梁，彭 偉，楊傳華

相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計我國高血壓病的治療率與控制率均落后于世界平均水平［1］，我國約3 億高血壓病人，接近美國人口總數(shù)，人們對高血壓病等慢性病管理重視程度不足，因而普及高血壓健康管理意識，提高群眾對高血壓病危險性及長期治療重要性的認識是目前重要議題。自2013 年歐洲心臟病學會( ESC) 高血壓指南推出后，不同國家版本的高血壓指南層出不窮，原發(fā)性高血壓的治療原則為調(diào)整生活方式和藥物干預(yù)未改變。家庭中若多人患高血壓病，除遺傳因素外，與同樣的膳食習慣和行為方式密切相關(guān)［2-3］。高血壓最終導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能性改變，以心、腦、腎最顯著，最終發(fā)生心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等合并癥。早期降壓早期獲益，長期控壓終身獲益。

1 國際社區(qū)高血壓管理模式

1.1 高血壓病人自我管理模式 國際上對患高血壓病人群的管理不僅需要醫(yī)生的合理建議，其自身認知、治療依從性的提高十分關(guān)鍵。病人就診時間有限，溝通尚不充分，病人與家屬更須學習高血壓病相關(guān)健康知識，科學管理，積極防控高血壓［4-5］。

英國學者對142 項常規(guī)實踐進行評星隨機對照試驗［6］，使用自我監(jiān)測評估抗高血壓藥物滴度的研究，全科醫(yī)生在血壓控制不佳的個體中滴定抗高血壓藥物時，血壓顯著低于臨床指導(dǎo)下的血壓。隨著越來越多的全科醫(yī)生和使用血壓自我監(jiān)測的病人，自我監(jiān)測逐漸成為初級保健中高血壓管理的趨勢。

1.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員教育模式 美國臨床醫(yī)生對患有高血壓病的社區(qū)居民使用高血壓自我護理活動水平效應(yīng)( H-SCALE) 的工具，能一對一地進行生活方式行為咨詢，以提高高血壓和其他慢性疾病的一級和二級預(yù)防［7］。高血壓屬于社區(qū)慢性病管理的一種，個體病人需終身管理，就診時與醫(yī)生的短暫交流達不到較好的依從性，而大部分時間仍需自我監(jiān)測與管理。基層醫(yī)務(wù)工作者作為病人的第一指導(dǎo)者，需加強對高血壓病人的健康教育，提高病人依從性，改變不良生活習慣，控制危險因素等［8］。

1.3 運動干預(yù)模式 缺乏運動是高血壓等慢性病的主要誘因［9］。各項高血壓國際指南在干預(yù)生活方式治療原發(fā)性高血壓中，運動是優(yōu)先推薦項的一種，高血壓病病人應(yīng)認識到運動的重要性。不管降壓藥物如何選擇，多組分運動訓(xùn)練均能改善機體功能狀態(tài)，老年高血壓病人更應(yīng)將運動訓(xùn)練加入藥物降壓治療中，以降低危險事件的發(fā)生率［10］。Jonathan 研究對高血壓1 期病人實施等距運動處方，降低舒張壓超過115 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 控制不理想的血壓，可依血壓情況進行個體化管理［11］。

1.4 遠程協(xié)同管理模式 日本研究學者通過遠程系統(tǒng)實現(xiàn)對家庭血壓( HBP) 監(jiān)護，相較于普通護理，遠程監(jiān)護和遠程醫(yī)療的高血壓護理能較短時間實現(xiàn)對HBP 的控制，將HBP 遠程監(jiān)護與遠程醫(yī)療結(jié)合可最大限度降低高血壓治療的難度，提高病人依從性、治療強度、滿意度，并降低不良事件發(fā)生率及成本效益［12］。關(guān)于使用電話隨訪和基于智能手機的社交網(wǎng)絡(luò)跟蹤教育對高血壓自我管理行為的影響，有研究將高血壓病人隨機分為控制組、無跟蹤自我管理培訓(xùn)組、電話跟蹤組及基于智能手機的社交網(wǎng)絡(luò)跟蹤組，接受自我管理教育培訓(xùn)的病人在自我管理行為方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05)［13］。

2 國內(nèi)社區(qū)高血壓管理模式

2.1 社區(qū)-醫(yī)院分級管理 門診或基層高血壓篩查后，對檢出的高血壓病病人根據(jù)年齡、危險因素進行分級并實行三級管理，對不同級別的高血壓病人進行評價及預(yù)警，為不同高血壓病人提供準確的治療方案，但因直接關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件、社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平等因素，病人總體依從性一般［14］。

2.2 家庭血壓管理 家庭血壓管理是院前、院外血壓管控的基礎(chǔ)，關(guān)系病人自身血壓的控制率與達標率。社區(qū)護理管理聯(lián)合家庭成員協(xié)同干預(yù)，服藥依從性及護理滿意度顯著提高，說明家庭成員協(xié)同聯(lián)合護理干預(yù)能有效提高病人隨診有效率，符合病人及家屬護理需求，具有一定的臨床價值［15］。為探索有效的高血壓管理模式，鄭州大學公共衛(wèi)生學院進行了一項對413例高血壓病人社區(qū)跟蹤試驗，通過家庭自我管理模式和三級管理模式比較，前者對血壓下降幅度及控制率均明顯優(yōu)于后者［16］。陳彩霞［17］以社區(qū)收治的高血壓人群作為干預(yù)對象，統(tǒng)計加入高血壓自我管理小組前后病人高血壓防治知識掌握情況、高血壓控制率和自我管理效果，結(jié)果顯示入組后各項指標明顯優(yōu)于入組前。試驗證明高血壓自我管理小組對高血壓的控制有一定效果，可提高病人高血壓防治知識掌握情況和自我管理效果，是社區(qū)慢性病管理新舉措。通過對高血壓病人進行授課加強自我管理，提高服藥依從性，研究組病人服藥依從性有明顯提高，在自我管理同時加強病人高血壓科普教育，對血壓控制率的提高有良好效果［18］。

2.3 社區(qū)醫(yī)生干預(yù)管理 家庭醫(yī)生在現(xiàn)代社區(qū)發(fā)展中的地位越來越重要，家庭醫(yī)生簽約式干預(yù)不僅能有效降低病人收縮壓和舒張壓等血壓指標，對血清總膽固醇、三酰甘油、生活方式等有顯著改善［19］。對社區(qū)中老年高血壓病人臨床指標如血壓、血糖、三酰甘油、總膽固醇、體質(zhì)指數(shù)( BMI) 及情志狀況進行量化統(tǒng)計，并進行每周3 次為期6 個月的運動干預(yù)，試驗結(jié)果說明運動干預(yù)有助于提高高血壓病人的臨床療效，有效降低血壓、血糖、總膽固醇及三酰甘油等指標，改善機體代謝，從而降低心血管相關(guān)危險指標及事件。運動干預(yù)結(jié)合健康教育易使運動干預(yù)的效果最大化，并有效提高病人對高血壓病的認知水平和治療疾病的信心［20］。

2.4 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的遠程管理 以居委會為單位，基于互聯(lián)網(wǎng)研發(fā) “互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)高血壓自我管理平臺，為病人提供個性化指導(dǎo)和精準健康支持，試驗組人群生化指標、體能、飲食、生存質(zhì)量、疾病認知等均有改善，既提高醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，也有效管理病人高血壓，增加病人滿意度，是一項新的社區(qū)慢性病防治新舉措［21］。劉天洋［22］團隊研究的一款A(yù)PP 對高血壓能有效管理，并彌補醫(yī)生與病人之間聯(lián)系的不足，將病人及家屬與家庭醫(yī)生簽約，為移動醫(yī)療慢性病管理的發(fā)展提供新的技術(shù)手段。

3 社區(qū)高血壓中醫(yī)藥綜合干預(yù)管理

3.1 社區(qū)高血壓中醫(yī)干預(yù)模式 王塏涵［23］對237 例高血壓病人進行中醫(yī)體質(zhì)測評，判斷病人中醫(yī)體質(zhì)類型及心理情況，結(jié)果顯示體質(zhì)偏頗的高血壓病人易發(fā)心理問題，高齡易發(fā)軀體化癥狀，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑( ARB) 類病人易伴發(fā)人際關(guān)系敏感，而服用中藥的人群伴發(fā)焦慮、抑郁和偏執(zhí)降低。構(gòu)建規(guī)范化中醫(yī)社區(qū)管理模式，增加病人健康教育范圍，采集證候體質(zhì)數(shù)據(jù)及對信息管理和效果評價等可獲益較大［24］。潘毅慧等［25］通過對1 000 例社區(qū)高血壓管理對象進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示過半數(shù)病人愿意接受社區(qū)管理及中醫(yī)適宜技術(shù)，其中需求度較高的分別為飲食方案、生活方式、中醫(yī)養(yǎng)生、中藥治療、穴位按揉等。常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上，基于中醫(yī)特色的健康管理模式如運動、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)理、適宜技術(shù)等，通過中醫(yī)癥狀分級量化積分表和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表( WHO-QOL) 評價顯示基于中醫(yī)特色健康管理模式可顯著提高病人依從性，提高血壓控制率［26］。

3.2 社區(qū)家庭中醫(yī)血壓管理 實行家庭中醫(yī)五位一體的健康管理模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓病人，管理前后高血壓健康知識知曉率及血壓控制率得到顯著改善，并發(fā)癥亦得到良好控制［27］。高血壓病病人須定期查體，并積極問診醫(yī)生，尋求最佳方案，更要提高自身認知、配合治療。由于醫(yī)患溝通時間有限，病人與家屬需要學習高血壓相關(guān)健康知識，科學防控高血壓。

在社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師及全科醫(yī)師指導(dǎo)下建立“家庭醫(yī)生”模式［28］，將基層醫(yī)生與社區(qū)群眾緊密結(jié)合，不僅對居民健康狀況初步掌握，又能增加醫(yī)患交流。同時，高血壓病病人要積極加入高血壓病人交流群或小組［29］，由指導(dǎo)醫(yī)生為病人提供專業(yè)咨詢，幫助組員制定治療方案，如中醫(yī)體質(zhì)評估表、食鹽量表、運動記錄表等。每個家庭選擇一名保健員，負責全家人的慢性病防治與健康教育指導(dǎo)。

3.3 社區(qū)高血壓中醫(yī)“治未病”健康管理 中醫(yī)學為高血壓病防治提供更多選擇，在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)下，為高血壓宣教中醫(yī)健康知識等預(yù)防措施以“未病先防”，高血壓病病人以中醫(yī)適宜技術(shù)為特色治療而“既病防變”。隨著物質(zhì)條件滿足，百姓對健康需求亦逐漸上升，中醫(yī)藥對慢性病防治的作用愈發(fā)認可?；凇爸挝床　崩碚?，探討中醫(yī)防治高血壓病，為高血壓社區(qū)管理提供新方向，采取不同防治措施后，加入中醫(yī)“未病先防，既病防變”的健康管理方式，未病組及欲病組血壓改善情況對比，效果顯著［30］。通過大量關(guān)于中醫(yī)治未病文獻研究［31］，探尋構(gòu)建中醫(yī)治未病在高血壓病社區(qū)可行性的理論模式，并進行體質(zhì)研究深入社區(qū)基本衛(wèi)生保障，對高血壓病進行廣覆蓋、連續(xù)性、個體化社區(qū)干預(yù)，提高居民對高血壓等慢性病防治意識，降低發(fā)病率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，證明運用中醫(yī)藥對高血壓病的干預(yù)是可行的，由政府主導(dǎo)、專家支持、平臺宣傳、企業(yè)贊助和社區(qū)實施共同實現(xiàn)。

3.4 中醫(yī)特色健康護理 運用中醫(yī)體質(zhì)辨識，將社區(qū)高血壓病人按中醫(yī)基本體質(zhì)對照表進行分類，并對其行中醫(yī)特色的藥膳、針灸、按摩等適宜技術(shù)作為護理方法，試驗結(jié)果證實中醫(yī)藥適宜技術(shù)較普通護理可有效控制血壓，且明顯緩解癥狀［32］。江明等［33］根據(jù)干預(yù)措施不同，將社區(qū)老年高血壓病人進行分組，試驗組在常規(guī)降壓藥物治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)健康護理措施，結(jié)果證明中醫(yī)健康護理措施能有效提高病人認知度和依從性，改善不適癥狀，提高生活品質(zhì)。

4 展 望

分析高血壓社區(qū)管理模式，探索有利于社區(qū)高血壓中醫(yī)藥特色管理模式的推廣。首先，運用中醫(yī)藥健康教育，開展中醫(yī)適宜技術(shù)及“治未病”教育講座，普及廣大病人尤其是老年人群，使其樹立正確健康的慢病管理觀念，幫助其改善生活習慣和改變不良生活方式。其次，建設(shè)醫(yī)院-衛(wèi)生站-社區(qū)-中醫(yī)醫(yī)師及全科醫(yī)師的“四位一體”的中醫(yī)慢性病管理體系，在分級診療、雙向就診情況下，建立完善的預(yù)防-診療-隨訪模式，以康復(fù)醫(yī)師為主干力量，組織具有中醫(yī)特色的高血壓病康復(fù)小組。再次，加強社區(qū)醫(yī)師慢性病管理培訓(xùn)，不僅對業(yè)務(wù)能力，同時也加強中醫(yī)傳統(tǒng)文化知識、醫(yī)患溝通交流能力。

隨著經(jīng)濟、工作及生活因素等影響，高血壓病病人人數(shù)逐年增加，新挑戰(zhàn)隨之而來，規(guī)范化社區(qū)管理逐漸成為慢性病管理的基本方法。隨著三級診療的逐步推進，慢性病基層管理推廣逐漸惠及越來越多社區(qū)群眾，中醫(yī)傳統(tǒng)適宜技術(shù)及“治未病”理念為高血壓等慢性病防治提供了新方法，同時在實踐中不斷探索新的管理模式并加以完善是今后慢性病防治的關(guān)鍵。