晏 斌 張繼偉 高慶和 王 福 張修舉 邱俊峰 劉 煜 劉勝京 郭 軍

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京 100091）2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院（北京 100700)

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）， 是泌尿男科常見的臨床綜合征，影響高達(dá)15%的男性[1]。流行病學(xué)研究顯示，患有CP/CPPS的男性較一般人群更容易發(fā)生男性性功能障礙[2]，如勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）、早泄（premature ejaculation，PE）、性欲減退（hyposexuality，HS）、射 精痛 （ejaculatorypain，EP）和不射精癥（anejaculation，AE）、逆行射精（Retrograde ejaculation，RE）等問題，下面介紹CP/CPPS常伴發(fā)的性功能障礙并探討其可能的機(jī)制。

CP/CPPS對勃起功能的影響

一項(xiàng)大規(guī)模的問卷調(diào)查顯示，CP患者的性功能障礙患病率為49%，其中ED占14.9%[3]。CP/CPPS和ED之間可能的作用機(jī)制有以下幾個(gè)方面：

一、動(dòng)脈功能不全與靜脈閉塞性疾病

大多數(shù)存在全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，容易發(fā)生陰莖血管的灌注損害，進(jìn)而導(dǎo)致ED，常見危險(xiǎn)因素有高血壓、高脂血癥和糖尿病，然而在患有CP/CPPS、但是不伴有基礎(chǔ)疾病的的年輕人，仍可能遭受陰莖動(dòng)脈流入問題。一方面可能與一氧化氮介導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)；另一方面，CP/CPPS患者常伴有盆底肌痙攣以及外在壓迫，降低了動(dòng)脈血流，高達(dá)51%的CP/CPPS患者在體格檢查中有盆底痙攣的征象[4]。Shafik[5]描述了一種由陰部動(dòng)脈綜合征引起的勃起功能障礙，這是一種以陰部外壓為中心的陰部血流減少的綜合征，被認(rèn)為是由盆底肌肉功能障礙引起的陰部血管外壓迫。

目前沒有證據(jù)表明靜脈閉塞功能障礙型ED和CP/CPPS之間有聯(lián)系，但是CP/CPPS患者多伴有抑郁、焦慮，而在高焦慮狀態(tài)下，腎上腺素能血管痙攣患者的多普勒超聲檢測結(jié)果會(huì)提示這些患者可能出現(xiàn)靜脈閉塞功能障礙型ED[6,7]。

二、內(nèi)分泌因素

睪酮通過4種主要機(jī)制在維持勃起功能：一氧化氮合酶釋放受損PDE5表達(dá)和活性改變，海綿體神經(jīng)功能受損，陰莖靜脈閉塞性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，CP/CPPS患者與正常男性相比，血清睪酮水平更低，而雌二醇指標(biāo)增高，這提示性激素水平的改變在CP/CPPS伴ED的發(fā)病中可能起重要作用。

硫酸脫氫表雄酮 （dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）是成年男性體內(nèi)50%雄激素合成的前體，有較強(qiáng)抗抑郁作用，對男性性功能影響較大。相關(guān)研究觀察CP/CPPS患者的血清DHEAS，發(fā)現(xiàn)CP/CPPS中合并ED患者的血清DHEAS水平低于未發(fā)生ED患者，這也考慮是導(dǎo)致CP/CPPS患者發(fā)生ED的重要因素[10]。

三、神經(jīng)源性因素

據(jù)估計(jì)，10%～19%的ED是神經(jīng)源性病因[11]。影響勃起功能的軀體神經(jīng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維分布于盆底肌群，盆底肌收縮促進(jìn)陰莖內(nèi)壓進(jìn)一步增高，使陰莖勃起硬度增加，CP/CPPS患者盆底肌痙攣導(dǎo)致陰莖勃起神經(jīng)傳導(dǎo)受損，陰部神經(jīng)損傷會(huì)使陰莖對機(jī)械性刺激反應(yīng)喪失[12]，會(huì)影響陰莖勃起的硬度和維持勃起的時(shí)間。

從基礎(chǔ)疾病看，CP/CPPS患者的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的發(fā)生率幾乎是正常人的5倍，他們在傳入和傳出的自主神經(jīng)系統(tǒng)中存在異常。由于勃起是一種神經(jīng)血管事件，任何影響大腦、脊髓和海綿體/陰部神經(jīng)的病理因素都可能導(dǎo)致勃起功能障礙[13]。

四、心理性因素

ED患者中心理性因素占50%～70%，焦慮、抑郁、緊張、恐懼等心理變化，尤其容易引起ED[14]。這種變化往往是慢性應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)，會(huì)影響人體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌，主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的增強(qiáng)或亢進(jìn)，導(dǎo)致下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、垂體促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素過度分泌；自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，使神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺、睪酮、乙酰膽堿、一氧化氮及一氧化氮合酶等發(fā)生變化，最終導(dǎo)致ED的發(fā)生[15]。

研究表明[16]，與一般人群相比，CP/CPPS患者的心理健康評分較低，反復(fù)發(fā)作的疼痛、長期的會(huì)陰部不適及下尿路癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神心理問題并且加重ED。另外，腎上腺素能通路通常可被精神的焦慮狀態(tài)激活，而它能夠促進(jìn)射精，抑制勃起[17]，這同樣能解釋焦慮、抑郁的患者更容易出現(xiàn)ED或PE。

五、炎癥性因素

CP/CPPS通過增加炎性細(xì)胞因子和細(xì)胞黏附分子的產(chǎn)生，使得功能失調(diào)的內(nèi)皮促進(jìn)血管壁內(nèi)的炎癥加重，導(dǎo)致陰莖血管系統(tǒng)中的動(dòng)脈粥樣硬化病變。已經(jīng)證明，患有ED的男性與不患有ED的男性相比，前列腺炎癥會(huì)激活增加 CRP、TNF-α、IL-1β[18]。 研究表明 TNF-α可以通過降低神經(jīng)型一氧化氮合酶的表達(dá)，促進(jìn)炎癥和纖維化而影響勃起功能[19]。炎性介質(zhì)如IL-1β在CP/CPPS患者中的表達(dá)均高于正常人群，且炎性介質(zhì)濃度與ED嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[20]。炎癥介質(zhì)的升高可能介導(dǎo)eNOS和cGMP的下調(diào)作用，這是CP/CPPS誘導(dǎo)ED的重要機(jī)制[21]。此外，海綿體中氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡增加與平滑肌/膠原比值降低會(huì)嚴(yán)重影響勃起功能[22]。

CP/CPPS對射精功能的影響

射精是一個(gè)復(fù)雜過程，是通過同時(shí)收縮前列腺的平滑肌、膀胱頸平滑肌和尿道括約肌的平滑肌松弛而發(fā)生的。Shafik[23]解釋射精過程中的節(jié)律收縮可能是一種“抽吸泵”，將精液吸進(jìn)后尿道，同時(shí)在射血過程中放松，并在射精時(shí)收縮到球囊尿道內(nèi)。

一、早泄

PE的決定因素是多方面的，其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前普遍認(rèn)為與心理因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素及神經(jīng)生物學(xué)因素有關(guān)[24]。

CP/CPPS導(dǎo)致PE的原因可能是由于炎癥的作用，人體尿道前列腺部的精阜附著有豐富的神經(jīng)末梢，該部位具有較高的敏感性及興奮性，反復(fù)發(fā)作的CP/CPPS常常會(huì)浸潤精囊射精管，炎癥使前列腺炎癥區(qū)域神經(jīng)受到影響，其興奮閾發(fā)生改變，從而引起PE[25]；或者CP/CPPS患者合并后尿道炎癥，致使前列腺膀胱頸部的平滑肌纖維化，性高潮時(shí)收縮乏力，射精閾值下降而出現(xiàn)PE；或者炎癥刺激性交過程中神經(jīng)反射弧引起PE[26]；或炎癥累及精阜，也會(huì)因?yàn)檠装Y刺激誘發(fā)PE[27]。

肌張力異常、提肛肌縮短和髖部外旋肌縮短被認(rèn)為是CP/CPPS病理生理學(xué)的可能原因[28]，與正常男性相比，CP/CPPS患者的骨盆底肌肉痙攣和緊張程度要高得多[29]。盆底治療已被證明能夠改善患者對于射精的控制，并能夠顯著增加盆底肌肉功能障礙人群的陰道內(nèi)射精潛伏期[30]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為PE本質(zhì)是一種心理疾病[31]，CP/CPPS對生活質(zhì)量和性功能的影響導(dǎo)致患者緊張焦慮的情緒，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使泌精與排精過程縮短。CP/CPPS病情遷延，使患者性生活時(shí)緊張，加之過度關(guān)注局部感受，過分在意性生活時(shí)間和對性能力缺乏信心，這些都可能產(chǎn)生心理障礙，進(jìn)一步誘導(dǎo)PE的發(fā)生。

二、其他射精障礙

58%的CP/CPPS患者中有射精疼痛[32]。CP/CPPS患者盆底肌緊張，加之緊張、焦慮等情緒，出現(xiàn)射精時(shí)會(huì)陰部的肌群痙攣性收縮，從而引起射精疼痛。當(dāng)炎癥累及精阜時(shí)，誘發(fā)精囊炎，也導(dǎo)致射精時(shí)疼痛。

不射精癥是指陰莖能正常勃起和進(jìn)行性生活，但是達(dá)不到性高潮，不能獲得性快感，不能射精，或是在其他情況下（手淫）可射出精液，然而在陰道內(nèi)卻不能完成射精[33]。由于CP/CPPS患者多伴有PE，性生活時(shí)為了延長時(shí)間主觀控制，忍精不射，形成不良的射精習(xí)慣，導(dǎo)致性生活時(shí)不射精。還有一部分CP/CPPS患者疼痛癥狀較明顯，對于射精有畏懼感，也在某種程度上引起不射精癥。

臨床多使用α-受體阻滯劑治療CP/CPPS的患者往往伴隨出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀。其中，坦索羅辛對膀胱頸部、輸精管平滑肌的α1A腎上腺素能受體有較高的親和力，在改善尿路癥狀的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致射精時(shí)膀胱頸部關(guān)閉失控，輸精管道收縮乏力，出現(xiàn)逆行射精[34]。

CP/CPPS對性欲的影響

癥狀性前列腺炎患者性欲減退發(fā)生率為24%，性欲與生理、心理因素都有著密切的聯(lián)系。前列腺可調(diào)節(jié)多種激素（促甲狀腺釋放激素、泌乳素等）分泌，發(fā)生前列腺炎時(shí)容易導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)[35]。CP/CPPS患者相比正常男性，血清睪酮水平較低，睪酮是維持男性性欲非常重要的因素[36]，泌乳激素水平改變也會(huì)間接地影響性欲[37]。

CP/CPPS是一種在其發(fā)生、發(fā)展過程中心理因素起重要作用的疾病，CP/CPPS患者抑郁的發(fā)生率高于正常人群[38]。性生活時(shí)會(huì)陰部或者小腹常伴有不適感，加之ED和PE的困擾，還有射精時(shí)可能伴隨的疼痛，這些都會(huì)降低男性對于性功能的信心，另外當(dāng)患者產(chǎn)生焦慮，又會(huì)出現(xiàn)過分擔(dān)心自己妻子的態(tài)度等問題，這都在某種程度上進(jìn)一步壓抑了自身的性欲，久而久之便出現(xiàn)性欲減退。

結(jié) 語

綜上，CP/CPPS可以通過生理、心理的綜合影響，導(dǎo)致男性性功能障礙。多種疾病共存增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生并加重焦慮、抑郁。CP/CPPS患者容易受到某些媒體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤導(dǎo)，盲目尋求昂貴又不規(guī)范的治療，加上主觀上對于性生活缺乏自信，進(jìn)而發(fā)展為恐懼，甚至排斥性生活。多種因素互為因果，使前列腺炎成為困惑醫(yī)生和患者的頑疾。

由于CP/CPPS伴性功能障礙患者普遍存在心理、精神障礙，單純藥物或者物理治療都難以達(dá)到最佳的療效[39]。所以醫(yī)生在處理這類患者時(shí)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史，重視CP/CPPS患者可能合并的性功能障礙問題，給予患者治療上和生活上的指導(dǎo)，必要時(shí)推薦患者接受一定的心理治療。