李容炳 仇廣明 王學雷 溫機靈 宋海波 王躍閩 沈林潔 溫曉飛

同濟大學附屬東方醫(yī)院泌尿外科（上海 200120）

精索靜脈曲張需手術治療的患者多為青年男性，對手術疤痕的美觀有一定要求。為追求腹壁無可見瘢痕的“隱瘢痕”效果，近年來，已有多種改良術式的報道。為在不增加手術難度及額外輔助器械的基礎上進一步縮小手術疤痕，我院2012年1月至2017年12月進行了27例隱瘢痕腹腔鏡手術治療雙側精索靜脈曲張的嘗試，效果滿意?，F將結果報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2017年12月在我科治療的雙側精索靜脈曲張患者共27例?；颊吣挲g17～34歲，平均年齡（25.81±5.96）歲，其中合并精液質量下降者21例；通過立位時體檢診斷，由彩色多普勒超聲確診，超聲出現反流且靜脈直徑＞2mm為陽性結果。所有患者術前均常規(guī)行超聲檢查，排除腎臟腫瘤、腎積水等其他疾病引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。27例手術均由同一名術者實施。

二、手術方法

術前排空膀胱，手術采用靜吸復合麻醉，患者取仰臥頭低位，于臍孔最上方切開皮膚5mm，氣腹針法建立氣腹后，置入5mm Torcar，內置5mm腹腔鏡，于臍孔最下緣切開皮膚5mm，觀察鏡觀察下置入5mm Trocar，通道置操作器械，再于恥骨聯合上腹腔鏡觀察下穿刺置入3mm Torcar置3mm操作器械（圖1）。內環(huán)口近端辨別精索血管與輸精管走向后，3mm抓鉗提起側腹膜，電鉤“T”形切開后顯露精索內靜脈，先行觀察動脈搏動，可發(fā)現動脈搏動者以分離鉗分離動脈，若分離過程中未發(fā)現明顯動脈搏動，則分離可見淋巴管后集束結扎血管束。觀察無活動性出血后同法處理對側。不放置腹腔引流管，降低氣腹壓力后觀察手術區(qū)域及穿刺點無出血后撤出器械，臍孔切口可吸收線皮下縫合恢復形態(tài)（圖2）。

圖1 術中Trocar擺放位置A：術者及助手位置；B：Trocar位置

圖2 術后效果A：術后第二日手術瘢痕；B：術后6月手術瘢痕

三、觀察及隨訪內容

所有患者分別于術后3個月、6個月、12個月時復診，評估術后有無陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮以及術后復發(fā)情況。少弱精子癥患者術后3個月時復查精液質量。

四、統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(25%,75%)表示，采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

27例患者均順利完成手術，無中轉為標準腹腔鏡或開放手術者。手術時間37～84min，平均手術時間（56.37±11.91）分鐘。圍手術期無嚴重并發(fā)癥，所有患者均于術后第二日出院。至術后3個月共26例患者完成隨訪，其中少弱精子癥患者20例，精液質量均較術前提高（表1）；至術后12個月共24例患者完成隨訪，腹壁均無明顯可見瘢痕，B超復查均未見復發(fā)及睪丸萎縮、鞘膜積液。

表1 20例患者術前術后精子密度及前a+b級精子比例比較

討 論

精索靜脈曲張是泌尿男科的常見疾病，也是引起男性不育的常見原因之一[1]。自1988年腹腔鏡精索靜脈結扎術首次報道以來，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術因其術野清晰、操作簡單、創(chuàng)傷小[2]，且對雙側精索靜脈曲張及既往腹股溝區(qū)有手術史的患者同樣安全有效[3]，以及基層醫(yī)療單位醫(yī)生也可快速熟練掌握[4]等特點，已被廣泛應用于臨床。手術后不僅可改善患者精液質量[5,6]，還可提高血清睪酮水平，且對男性性功能也有明顯的改善作用[7]。

對精索靜脈曲張的腹腔鏡手術治療，目前已有多種減少手術瘢痕的嘗試，其中包括單孔三通道腹腔鏡手術[2,3,8]、應用特制附加工作通道的觀察鏡進行單孔腹腔鏡手術[5,9]、經臍雙通道腹腔鏡手術[10]、經臍孔與臍恥連線中點穿刺的兩孔法[11,12]或雙孔三通道法[13]等。這些改良手術方式的出發(fā)點，都是減少或合并穿刺孔以減少疤痕，但操作通道的合并或減少也為手術帶來了一些不便，如需要增加專用設備和器械、需要術者以單手完成大部分甚至全部手術操作、需要增加額外手術步驟如腹壁刺入帶針縫線輔助手術等，增加了手術難度，而臍恥連線中點的穿刺瘢痕暴露于體表，也不易隱蔽。

為了保留在傳統(tǒng)腹腔鏡的操作三角，不增加手術難度，本組研究并未減少穿刺孔的情況下，將穿刺孔轉移至易隱蔽疤痕的區(qū)域，充分利用臍孔長度，將5mm穿刺孔瘢痕隱藏于臍孔，將3mm穿刺孔瘢痕隱藏于恥骨聯合上恥毛區(qū)內，術后隨訪也證實了此種做法幾乎可以做到體表視覺無瘢痕化。同時由于使用的器械仍是傳統(tǒng)腹腔鏡器械，手術過程也盡可能的還原傳統(tǒng)腹腔鏡的雙手操作，這樣就比單手操作器械或單孔腹腔鏡更易掌握，未明顯增加手術難度。若無條件者也可使用尿道膀胱鏡作為觀察鏡，應用5mm Trocar建立恥毛區(qū)通道，仍有良好的隱瘢痕效果，基層醫(yī)院也同樣可以開展。

對于在手術中是否保留睪丸動脈，目前仍存在一定爭議。Baazeem等的Meta分析中認為，對于高位結扎術，動脈的保留可能并非必須，因為睪丸在高位水平可有其他血管供血，而保留動脈過程中漏扎動脈周圍靜脈可能是術后高復發(fā)率的原因之一[14]。一項對青少年腹腔鏡精索靜脈高位結扎的分析顯示，結扎或保留睪丸動脈，對睪丸體積以及精液指標改善的遠期效果并無影響，因此建議在無法迅速輕柔分離動脈時可集束結扎血管[15]。而Cuda等在對外環(huán)下精索靜脈結扎術中誤傷動脈的患者進行了分析，也認為動脈的損傷與睪丸萎縮無關，同時對手術效果也無明顯影響[16]。在本組研究患者中，經過術后12個月的隨訪，也均未發(fā)現睪丸萎縮。

在本組手術方式中，我們發(fā)現術中需注意以下幾點：（1）建立第三通道時，由于位置在恥骨聯合上，需排空膀胱，并在腹腔鏡觀察下穿刺，避免臟器及血管損傷。（2）臍孔操作通道由于位置較近，術中可能存在器械與觀察鏡干擾，在建立臍孔通道時需充分利用臍孔長度，在切開皮膚后皮下的切口可向上方與下方略延展，以增大操作空間，手術過程中必要時可將觀察通道和操作通道互換。（3）3mm操作器械在抓持的力量上比傳統(tǒng)5mm器械弱。（4）由于穿刺孔位置與常規(guī)腹腔鏡手術不同，術者與助手的站位相應改變，操作過程中尤其是剛開展的階段可能存在干擾。以上的改變對于術者而言需要一定時間熟悉和適應。

總之，隱瘢痕腹腔鏡雙側精索靜脈高位結扎手術安全、可行，在達到隱瘢痕同時盡可能還原了傳統(tǒng)腹腔鏡的操作，易于掌握，具有一定的推廣價值。