周 晨，郭閆葵

血管性認(rèn)知障礙是由腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)因素( 如高脂血癥、高血壓、糖尿病等) 、顯著( 如腦梗死和腦出血) 或不顯著的腦血管病( 如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)導(dǎo)致的一類綜合性質(zhì)疾病，包含未達(dá)到癡呆的血管性認(rèn)知障礙( VCIND) 和血管性癡呆( VaD) 。隨著我國(guó)居民老齡化進(jìn)程加快，血管性認(rèn)知障礙發(fā)病率逐年升高，目前國(guó)際上無(wú)有效治療血管性認(rèn)知障礙的方法。近年來(lái)，中醫(yī)藥專家充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢(shì)，在血管性認(rèn)知障礙防治方面取得進(jìn)展，累積了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將近些年來(lái)的研究概況總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古醫(yī)籍中對(duì)血管性認(rèn)知障礙早有認(rèn)識(shí)，但未明確其具體病名，然可見(jiàn)一些癥狀的描述，故而可將其歸類于中醫(yī)學(xué)“善忘”“呆證”等范疇。血管性認(rèn)知障礙臨床主要表現(xiàn)為善忘、注意力不集中、神情呆滯，精神不振、抑郁、肢體麻木，或見(jiàn)肢體活動(dòng)不靈活?！杜R證指南醫(yī)案》云:“中風(fēng)初起者，神呆遺尿，老人厥中顯然”。《靈樞·大惑論》認(rèn)為“上氣不足，下氣有余……故善忘也”。《雜病源流犀燭·中風(fēng)》記載“中風(fēng)后善忘”，并指出血管性認(rèn)知功能受損與中風(fēng)關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)識(shí)到血管性認(rèn)知障礙與中風(fēng)的聯(lián)系，且鄧振明［1］首次提出“中風(fēng)癡呆”這一病名。張綦慧等［2］對(duì)本病有深層次的領(lǐng)悟，將中風(fēng)后引起的早期輕度血管性認(rèn)知障礙以中醫(yī)學(xué)“呆病”的輕證論述。

2 病機(jī)概要

2.1 血管性認(rèn)知障礙的病變部位在腦，與心的關(guān)系密切 腦位于顱內(nèi)，為髓聚集之場(chǎng)所，如《靈樞·海論》云:“腦為髓之海?！蹦X主神明，與人的意識(shí)、記憶、思維等密切相關(guān)，誠(chéng)如《類證治裁·卷三》所說(shuō): “腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶之所憑也”。腦主精神活動(dòng)的功能正常，才可令精力充沛，神識(shí)清楚，思維敏銳，記憶力強(qiáng)。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云: “心與腦息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒?！毙牟厣?，主神志，為神明之臟腑，主宰著全身經(jīng)絡(luò)、臟腑、形體、官竅的生理活動(dòng)和意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)。如《素問(wèn)靈蘭秘典論》所云: “心者，君主之官，神明出焉”。心主血，可上養(yǎng)腦髓，使腦得到正常的充養(yǎng)，令人意識(shí)、思維清晰，可正常處理生活中事物。即如《靈樞·本神》所說(shuō): “所以任物者謂之心?！?/p>

2.2 腎精虧虛為致病之本 腎為先天之本，主藏精。腎中儲(chǔ)藏之精，乃構(gòu)成所有生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，主管人的各種生理機(jī)能，與人的生、長(zhǎng)、壯、老、已的生命過(guò)程密不可分，因此腎的功能活動(dòng)主導(dǎo)人體衰老的過(guò)程，而衰老為血管性認(rèn)知障礙的主要原因?！端貑?wèn)·金匱真言論》言:“夫精者，生之本也?！蹦I中精氣充盈則令身體壯實(shí)，精神與氣力充沛，神志清楚?！鹅`樞·經(jīng)脈》云: “人始生，先成精，精成而腦髓生”。說(shuō)明腎精為構(gòu)成腦髓的重要物質(zhì)來(lái)源，故能上榮于腦。若腎精不足，則不能上榮于腦，腦失所養(yǎng)，腦主神明的功能失常，則人之思維、記憶力發(fā)揮失常，發(fā)為呆證?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》云: “人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！北砻髂I精與心神的聯(lián)系密切。心藏神，腎藏精，精可化氣生神，故而積精可以全神。有些醫(yī)家認(rèn)為腎是“水火之宅”，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，而腎陰是腎氣中具有涼潤(rùn)、抑制、寧?kù)o的成分。若腎精不足，則傷及于陰，腎陰虧虛一則不能上濟(jì)于心，心火旺盛則上擾清竅，令神識(shí)不清; 二則腎陰虧虛不能下涵肝木，形成肝腎陰虛，則陰不能制陽(yáng)，以致陰虛陽(yáng)亢，化風(fēng)煉痰，風(fēng)痰上沖腦絡(luò)，發(fā)為“癡呆”。人之智慧與腎聯(lián)系緊密，主要是因腎能藏精，而腎精能上充于腦，腦髓得養(yǎng)則令清竅通明，故而腎精虧虛為導(dǎo)致癡呆的根本。

2.3 肝失疏泄為致病之標(biāo) 《辨證奇聞》云: “蓋目之系，下通于肝，而上實(shí)屬于腦。腦氣不及，則肝之氣相應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)于腦”，可見(jiàn)肝和腦之間聯(lián)系緊密。肝能疏泄氣機(jī)，性條達(dá)而惡郁滯，為人一身氣機(jī)之樞紐。人體內(nèi)血與津液的正常運(yùn)行，在于氣機(jī)通暢，氣血充盈則神有所養(yǎng)。《靈樞·平人絕谷》言: “五臟安定，血脈和利，精神乃居”。氣可行血，氣行則血行，氣機(jī)調(diào)暢則血液通行順利而無(wú)瘀滯。若肝失于疏泄，氣機(jī)停滯不暢，則氣無(wú)力不能運(yùn)血，血行受阻則為瘀，最終氣郁血瘀而阻滯脈絡(luò)，致脈絡(luò)失和，可發(fā)為中風(fēng)，最終令腦失于濡養(yǎng)則為“呆證”。陳維等［3］認(rèn)為肝氣郁滯不疏導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙，可歸因于瘀血的形成。肝氣不舒，則脾胃運(yùn)化水濕等功能失常，可致水飲停聚，痰從中生。如《辨證奇聞》曰: “呆病……然其始，起于肝郁; 其成，由于胃衰。肝郁則木克土……痰積胸中，盤踞心外，使神明不清，呆成”。即氣機(jī)失于調(diào)暢可使津液運(yùn)行及疏布障礙，使之聚濕成水、成痰化飲，或?yàn)樘得汕甯[，或瘀痰交結(jié)于腦絡(luò)，而發(fā)為“呆證”。肝之疏泄失調(diào)，令肝氣郁滯，郁結(jié)日久化火，或大怒傷肝，肝氣上逆，則可擾亂神明，令心腦失養(yǎng)。肝郁化火可傷及津液，煉液為痰或化瘀。可見(jiàn)，肝氣不疏，則可令痰飲、瘀血等標(biāo)實(shí)形成，阻于腦之脈絡(luò)，則發(fā)為呆病。

3 治則治法

血管性認(rèn)知障礙病機(jī)可分成虛實(shí)兩者。虛者多為腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，且可因虛致實(shí)，腎精不足傷及腎陰，陰虛則陽(yáng)亢，化痰動(dòng)風(fēng)，風(fēng)痰上擾于腦竅，發(fā)為“癡呆”。實(shí)者多為肝郁，氣機(jī)失常，氣血失和，從而導(dǎo)致痰飲、瘀血的形成。臨床上，本病病機(jī)頗為復(fù)雜，常虛實(shí)相兼。因此，中醫(yī)治療上以補(bǔ)腎活血，疏肝解郁化痰為原則，根據(jù)肝腎與血管性認(rèn)知障礙的相關(guān)研究進(jìn)展，大致分為兩大類: 補(bǔ)腎活血法和疏肝解郁化痰法。

3.1 補(bǔ)腎活血法 有實(shí)驗(yàn)研究表明，大鼠血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子( VEGF) -Notch/Delta 級(jí)聯(lián)這一信號(hào)通路通過(guò)調(diào)節(jié)腦組織缺血灶及周圍組織的血管新生從而對(duì)其中的受損神經(jīng)元產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)作用，而補(bǔ)腎活血法通過(guò)調(diào)控該信息通路有效糾正由腦缺血導(dǎo)致的認(rèn)知障礙［4］，且補(bǔ)腎強(qiáng)肝活血法可增強(qiáng)VaD 小鼠腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子( BDNF) 含量，其作用與改善VaD 小鼠認(rèn)知功能有關(guān)［5］。

3.2 疏肝解郁化痰法 肝臟參與人體內(nèi)脂質(zhì)代謝，若肝失疏泄，導(dǎo)致血脂異常，而血脂異常為中醫(yī)學(xué)“痰濁”“瘀血”范疇［6］，而痰瘀阻竅則是腦卒中的主要病因，故治療血管性認(rèn)知障礙可從疏肝解郁治療。盧青山等［7］研究發(fā)現(xiàn)疏肝解郁法可抗血小板聚集并保護(hù)腦細(xì)胞，提示該法具有一定的預(yù)防腦卒中和血管性癡呆作用。李穎等［8］采用活血疏肝解郁法治療腦梗死30 例，認(rèn)為其可改善腦卒中病人的腦缺血狀態(tài)，并改善受損神經(jīng)功能。厲秀云等［9］采用自擬疏肝解郁化痰方劑復(fù)聰飲治療腦梗死總有效率( 83.3%) 明顯高于對(duì)照組( P ＜0.05) ，表明疏肝解郁化痰法治療腦梗死及血管性癡呆療效顯著，可改善病人認(rèn)知功能，延緩癡呆進(jìn)展。

血管性認(rèn)知障礙發(fā)病主要責(zé)之于肝與腎功能失調(diào)，其中以腎精虛耗，不能化髓養(yǎng)腦為本，以肝氣疏泄不暢，氣機(jī)失調(diào)，影響氣血運(yùn)行和津液疏布，以致氣滯血瘀和水濕痰飲形成為致病之標(biāo)。腎精虧虛與肝郁氣滯血瘀均導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)，靈機(jī)不動(dòng)，則出現(xiàn)健忘、癡呆等癥狀。因此，補(bǔ)腎活血，疏肝解郁化痰有利于血管性認(rèn)知障礙癥狀得到改善。近年來(lái)從肝腎論治血管性認(rèn)知障礙研究較少，有待于臨床試驗(yàn)和分子生物學(xué)的進(jìn)一步研究。