鄒亞平 尤慧華
扁桃體切除術(shù)是臨床耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一[1]。患者術(shù)后出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-3],需及時(shí)處理,有效止血。筆者對(duì)2012年3月至2016年1月本院收治的全身麻醉下行扁桃體切除術(shù),術(shù)后2度出血[4]的41例患者采用利多卡因加腎上腺素針局部封閉治療的方法止血,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下,以供臨床參考。
1.1 一般資料 本組患者41例,其中單極電刀電凝法切除扁桃體術(shù)后2度出血30例,低溫等離子射頻消融法切除扁桃體術(shù)后2度出血11例?;颊咝g(shù)前血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi),出現(xiàn)術(shù)后出血后復(fù)查血常規(guī)及出凝血時(shí)間亦未見(jiàn)明顯異常?;颊呔鶠閱蝹?cè)出血,其中左側(cè)出血28例,右側(cè)出血13例;扁桃體窩上極部位出血5例,中極部位出血10例,下極部位出血26例;原發(fā)性出血(術(shù)后24h內(nèi)出血)11例(男8例,女3例;年齡14~43歲),繼發(fā)性出血(術(shù)后24h后出血)30例(男21例,女9例;年齡16~50歲);伴高血壓病3例(7.31%),伴心、肺疾病 1例(2.44%),伴糖尿病 1例(2.44%)。
1.2 治療方法 采用局部封閉治療方法進(jìn)行止血?;颊呷∽唬脡荷喟灞┞犊谘什?,首先清除扁桃體窩的血凝塊,找到出血點(diǎn)后口咽部噴1%丁卡因溶液,局部表面麻醉后再圍繞出血點(diǎn)四周用5ml注射器注射1%的利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,規(guī)格20ml:0.4g)加少量1∶250 000腎上腺素(杭州民生藥業(yè)有限公司,規(guī)格1ml∶1mg)的混合溶液(10ml 1%利多卡因加約2滴1∶250 000腎上腺素),至無(wú)活動(dòng)性出血?;颊呔植糠忾]治療后均予常規(guī)抗感染、止血治療,次日起半流質(zhì)飲食14d,避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘。伴高血壓,心、肺疾病,糖尿病等患者予相應(yīng)內(nèi)科治療,門診隨診3個(gè)月。
1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈:出血停止,治療后3個(gè)月原出血部位未再出血;(2)無(wú)效:出血癥狀未改善或當(dāng)時(shí)血止住,但治療后3個(gè)月內(nèi)原出血部位再出血。
1.4 結(jié)果 35例(85.37%)患者一次治愈,即刻止血時(shí)間15~20s。4例患者反復(fù)局部封閉止血失敗,其中1例因治療過(guò)程中緊張抖動(dòng)導(dǎo)致不能徹底局部封閉,另3例出血點(diǎn)位于扁桃體窩下極,暴露欠佳導(dǎo)致不能徹底局部封閉,均轉(zhuǎn)為全身麻醉下縫扎止血處理。2例患者因創(chuàng)面感染,治療后再出血,其中1例患者在局部封閉止血成功的第3天原出血部位再出血,1例患者在止血后第7天再出血,后均轉(zhuǎn)為全身麻醉下縫扎止血。本組患者局部封閉治療過(guò)程中均有咽部刺痛、惡心等輕微癥狀。
扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率約為4.5%[5]。J.windfuhr及M.SeeHafer出血分度法[4]將術(shù)后出血量化,1度出血約3ml,2度出血約10ml,3度出血約50ml。2度出血的處理有多種方法,包括冰袋冷敷、使用止血酶、腎上腺素棉球壓迫止血、扁桃體窩縫扎止血、電凝止血等,但是這些止血方法中部分效果欠佳,部分創(chuàng)傷大。
本資料顯示,利多卡因加腎上腺素局部封閉治療扁桃體切除術(shù)后2度出血簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。其止血機(jī)制考慮與2個(gè)原因有關(guān):(1)在出血點(diǎn)四周軟組織內(nèi)少量均勻地注射利多卡因加腎上腺素液,使出血點(diǎn)周圍形成一定張力,起到壓迫止血的作用。(2)微量的腎上腺素注射于出血點(diǎn)周圍軟組織進(jìn)而促進(jìn)小血管收縮,達(dá)到止血效果。筆者總結(jié)局部封閉治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn):(1)對(duì)扁桃體術(shù)后出血的正確分度是最基本的,2度以外的出血若采用局部封閉治療可能導(dǎo)致過(guò)度治療增加患者不必要的痛苦,或者耽誤病情影響治療效果。(2)找準(zhǔn)出血點(diǎn)是關(guān)鍵,因此必須耐心清除扁桃體窩的血凝塊,再三明確出血點(diǎn)后才可行局部封閉治療,否則不但止血失敗,而且會(huì)加重患者痛苦,尤其是下極出血患者,暴露相對(duì)欠佳,所以需耐心尋找出血點(diǎn)。(3)因止血過(guò)程中有刺痛、惡心等不適,故需提前向患者解釋,取得配合,必要時(shí)囑家屬固定患者頭部,以防操作時(shí)患者轉(zhuǎn)動(dòng)而導(dǎo)致止血失敗,對(duì)于極度不配合的青少年兒童,不建議強(qiáng)行固定后局部封閉止血,因此種情況下不但止血成功率降低,而且極易導(dǎo)致周圍正常組織損傷。需注意的還有,臨床對(duì)于利多卡因加腎上腺素局部封閉治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的扁桃體切除術(shù)后2度出血患者,應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查,排除全身性疾病,同時(shí)需進(jìn)一步采取其他有效的止血措施,以免延誤病情。