胡秀良 祖罡 畢大衛(wèi) 王震

止血帶作為一種有效、快捷的止血方式被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)及臨床急救中，尤其是在骨科手術(shù)中，術(shù)中止血帶的使用可以使手術(shù)視野清晰，減少術(shù)中出血，減少患者因手術(shù)而引起的創(chuàng)傷[1]，同時(shí)可以在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間。但是，止血帶的應(yīng)用給四肢手術(shù)帶來(lái)了方便的同時(shí)，在臨床上常常因?yàn)橹寡獛褂貌牧系牟缓侠?、充氣壓力過(guò)高、過(guò)低或綁縛時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、綁縛過(guò)程中的滑脫及捆扎技術(shù)不盡合理等因素導(dǎo)致術(shù)中止血效果不佳或出現(xiàn)一些并發(fā)癥[2－3]?；谂R床上常用的直型氣囊止血帶袖帶結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理等原因，我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，研究設(shè)計(jì)了四肢解剖型多普勒氣囊止血帶，其外形更符合人體四肢解剖，可以使氣囊壓力分布更加均勻，增加止血效果從而有效降低止血壓力，并且可以使止血帶在綁縛過(guò)程中不易滑脫，與多普勒超聲檢測(cè)儀結(jié)合后使得止血帶的壓力調(diào)控更加科學(xué)化、個(gè)性化、精確化，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高臨床療效，為手術(shù)操作帶來(lái)方便，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院骨科2012年2月至2016年12月行下肢手術(shù)的患者83例，其中男 53 例，女 30 例，年齡 30～60（47±8）歲。膝部腫塊 12例，小腿部骨折26例，足踝部骨折45例，損傷均為閉合性損傷；入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心臟病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，無(wú)出血性疾病及下肢無(wú)感染性疾病，無(wú)皮膚性疾病，下肢末端血運(yùn)良好。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，A組40例采用新型解剖型弧形止血帶（杭州電子氣囊止血帶制造廠生產(chǎn)），B組43例采用傳統(tǒng)直型止血帶（杭州蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院提供，型號(hào)：VBM2500；杭州電子氣囊止血帶制造廠生產(chǎn)）。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 新型四肢解剖型多普勒氣囊止血帶的設(shè)計(jì)制作選取一定數(shù)量的病例進(jìn)行下肢及前臂解剖學(xué)測(cè)量并分析，包括肢體周徑的變化及弧度變化、對(duì)不同寬度止血帶下壓力的變化情況等，并對(duì)氣囊壓力傳感器及多普勒監(jiān)控程序模塊進(jìn)行合理重組，設(shè)計(jì)出符合人體四肢解剖結(jié)構(gòu)及合適寬度的止血帶袖帶，如圖1。

1.2.2 止血帶綁縛方法 所有患者手術(shù)前均行硬膜外麻醉，然后綁縛止血帶，A組患者大腿使用新型解剖型弧形止血帶，方法為：弧形止血袖帶綁縛在大腿根部近腹股溝處，使用超聲多普勒檢測(cè)儀（型號(hào)iU22）監(jiān)測(cè)腘動(dòng)脈血流，然后開(kāi)始充氣，待血流信號(hào)消失后氣囊停止充氣并記錄此時(shí)的壓力。B組患者大腿綁縛傳統(tǒng)直型止血帶，方法為：壓力設(shè)定為傳統(tǒng)常用壓力70kp（1mmHg=0.133kp）。手術(shù)結(jié)束后，止血帶放氣，觀察每組患者皮膚變化，止血帶綁扎區(qū)疼痛情況及下肢神經(jīng)壓迫癥狀。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 皮膚變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）優(yōu)：皮膚有輕度壓痕，無(wú)水泡及紅腫；（2）良：皮膚有明顯壓痕或有少量水泡及輕度紅腫；（3）差：皮膚有部分潰破，大量水泡。止血帶綁扎區(qū)疼痛分為無(wú)疼痛、輕微疼痛、較疼痛[4]。神經(jīng)壓迫癥狀分為無(wú)麻木、暫時(shí)性麻木、持續(xù)性麻木。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 解剖型多普勒氣囊止血帶設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)圖（1：止血帶本體，2：通氣管，3：多普勒探測(cè)儀，4：多普勒探頭，5：壓力表，6：壓力傳感器，11：氣囊，12：子搭扣，13：母搭扣，31：充氣裝置）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚變化比較 A組術(shù)后無(wú)水泡及紅腫（優(yōu)）32例（80.00%），皮膚有明顯壓痕（良）7例（17.50%），皮膚潰破（差）1例（2.50%）；B組術(shù)后無(wú)水泡及紅腫（優(yōu)）24例（55.81%），皮膚有明顯壓痕（良）16例（37.21%），皮膚潰破（差）3例（6.98%），兩組皮膚優(yōu)秀率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.52，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛比較 A組術(shù)后下肢疼痛7例（17.50%），B組17例（39.53%）；兩組術(shù)后疼痛率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較 A組術(shù)后下肢無(wú)麻木35例（87.50%），暫時(shí)性麻木4例（10.00%），持續(xù)性麻木1例（2.50%），麻木發(fā)生率12.50%；B組術(shù)后下肢無(wú)麻木29例（67.44%），暫時(shí)性麻木11例（25.58%），持續(xù)性麻木3例（6.98%），麻木發(fā)生率32.56%，兩組麻木發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.72，P＜0.05）。

3 討論

止血帶在臨床上的使用給骨科手術(shù)及急救帶來(lái)了極大的方便，起到了至關(guān)重要的作用[5－6]。四肢手術(shù)中的使用可以使解剖層次清楚，使醫(yī)生操作準(zhǔn)確，減少誤傷，縮短手術(shù)時(shí)間[1]，但如果止血帶使用不當(dāng)，充氣壓力過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致局部或全身性的損害，局部癥狀包括皮膚、肌肉、神經(jīng)及血管的損傷，全身?yè)p傷包括肺、肝、腦、脊髓、腎等臟器損傷，主要是由于肢體缺血后再灌注損傷所引起[7－9]。所以使用止血帶前要先明確止血帶使用禁忌證：四肢化膿感染性病灶、嚴(yán)重的高血壓及糖尿病、嚴(yán)重的擠壓傷和肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血者、鐮狀細(xì)胞貧血、血栓性靜脈炎、肺栓塞、明顯的周圍血管疾病等[11－12]。有文獻(xiàn)指出止血帶的綁縛位置非常重要，臨床上止血帶的綁縛位置一般為：上肢手術(shù)為上臂上1/3處，下肢手術(shù)為大腿上1/3近腹股溝處，不可放置于神經(jīng)淺行處[13－15]，以方便手術(shù)的無(wú)菌操作。止血帶綁縛時(shí)在肢體上纏繞柔軟的棉紙襯墊防止較硬的止血袖帶對(duì)皮膚的刺激而引起皮膚損傷。止血帶的使用時(shí)間：上肢每隔60min，下肢每隔90min松止血帶一次，最大止血帶持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)90min，而且放氣與充氣之間間隔的時(shí)間一般為10～15min[15]，然后再開(kāi)始第2次充氣，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬間隔時(shí)間并減少單次止血帶使用的時(shí)間，否則會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥。使用止血帶的壓力要適當(dāng)，目前臨床多是使用傳統(tǒng)設(shè)定的壓力，普遍認(rèn)為止血壓力應(yīng)該保持在上肢 250～300mmHg，下肢應(yīng)保持在 500～600mmHg[16]，對(duì)于小兒及體型偏瘦弱的患者可以適當(dāng)放低止血帶的壓力，這樣依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)設(shè)定的止血壓力不是依據(jù)個(gè)人體質(zhì)因素來(lái)設(shè)定容易導(dǎo)致止血壓力過(guò)大而引起損傷，有報(bào)道認(rèn)為上臂只要超過(guò)肱動(dòng)脈收縮壓70mmHg，大腿只要超過(guò)100mmHg[17]，就可達(dá)到止血效果，這種壓力設(shè)定方法比較繁瑣，不利于手術(shù)高效快速的進(jìn)行，而我們?cè)O(shè)計(jì)的解剖型弧形止血帶達(dá)到壓力設(shè)定的個(gè)性化，可以較好地解決這些問(wèn)題。

從止血帶產(chǎn)生局部及全身并發(fā)癥的原因來(lái)看，我們?cè)O(shè)計(jì)的新型多普勒解剖型弧形止血帶在預(yù)防止血帶并發(fā)癥，通過(guò)臨床證明新型止血帶較傳統(tǒng)止血帶能有效減少止血帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，多普勒的應(yīng)用可以根據(jù)不同個(gè)體制定個(gè)性化的壓力，而且這種壓力比傳統(tǒng)設(shè)定的壓力低，可以避免因體質(zhì)差異產(chǎn)生壓力過(guò)高或過(guò)低導(dǎo)致止血帶副損傷的弊端，同時(shí)解剖型弧形止血帶因其更符合四肢解剖結(jié)構(gòu)使得氣囊壓力分布更加均勻，從而有效降低止血帶壓力，并且調(diào)控更加個(gè)性化、科學(xué)化，降低發(fā)生止血帶并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。