陳祿湊 徐棟 龐心念 彭兆意

急性膽囊炎發(fā)病率位居急腹癥第2位，2016年世界急診學(xué)會提出腹腔鏡下膽囊切除（LC）是首選手段[1]。但隨著社會老齡化發(fā)展，老年急性膽囊炎的發(fā)病率上升，多合并各種器官慢性病變且臨床癥狀不典型，急診行膽囊切除風(fēng)險及麻醉要求高，相關(guān)病死率可達50%[2－3]，一線醫(yī)生更傾向選擇暫行保守治療并擇期手術(shù)的方式或僅行姑息性治療。因此，如何快速實現(xiàn)膽囊減壓引流、緩解癥狀尤為重要。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）因操作靈活、安全微創(chuàng)、療效確切，在三級醫(yī)院實施較多[4]，基層醫(yī)院尚未普及。本研究通過探討PTGD對老年危重急性膽囊炎患者的臨床療效，評估PTGD在基層醫(yī)院臨床治療的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年5月至2017年12月在天臺縣人民醫(yī)院收治老年危重急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者 45 例，男 28 例，女 17 例，年齡 60～76（67.11±7.11）歲；所有患者均行PTGD治療。伴糖尿病7例，冠心病10例，慢性支氣管炎7例，高血壓12例，腦梗死后遺癥5例。麻醉評分ASA分級Ⅲ級以上。納入標準：依據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》[5]確診急性膽囊炎，腹痛伴右上腹局限性腹膜炎體征明顯，和（或）合并多種心、腦、肝、腎等功能障礙的高?；颊撸珺超檢查證實膽囊腫大明顯、積液，實驗室檢查提示W(wǎng)BC明顯增高＞12.0×109/L，體溫＞39℃，手術(shù)指征明確但不能耐受手術(shù)治療。排除標準：（1）大量腹水者；（2）嚴重凝血功能障礙者；（3）嚴重心腦血管疾病者；（4）惡性腫瘤者；（5）不愿配合治療者；（6）存在精神障礙者。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 選用SIEMENS S2000超聲診斷儀，配有探頭頻率3～5MHz。選取合適體位（多為平臥或左側(cè)臥位），術(shù)前超聲仔細評估膽囊位置及與周邊器官情況。消毒鋪巾，局麻后切開皮膚約5mm，右手持探頭，左手持8F豬尾引流管（臺灣邦特公司），取腋前線肋間進針，超聲引導(dǎo)下用經(jīng)過部分肝實質(zhì)（路徑＞2cm），從膽囊床處進入囊腔（圖1）。取出針芯，50ml注射器盡快吸出部分膽汁，繼續(xù)將引流管插入囊內(nèi)4～6cm，纏緊固定線，接引流裝置。隨后超聲顯示引流管位置良好及引流通順，套管于皮膚上縫緊固定。囑患者臥床休息，注意留置管有無紅色流出液、有無腹痛難忍、氣急等。繼續(xù)對癥治療，直至出院。

1.3 觀察指標 （1）治療前后相關(guān)結(jié)果比較：腹痛有無減輕或加劇、體溫有無改善，檢驗結(jié)果有無變化。腹痛使用疼痛視覺模擬評分法（VAS），評價患者干預(yù)前后疼痛情況：選擇10cm標度尺寸分別在兩端標記0和10，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，患者自評疼痛程度，護士詳細記錄；（2）記錄PTGD術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況：實施操作時間、拔管時機、后期有無行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、有無膽道及肝實質(zhì)出血、有無肝周及膽囊旁積液、肝功能有無受損等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，治療前后的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 超聲引導(dǎo)下8F豬尾引流管經(jīng)過部分肝實質(zhì)（路徑＞2cm）進針

圖2 引流管進入膽囊腔頭端卷曲

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后情況的比較 行PTGD后臨床癥狀及檢驗結(jié)果均有明顯緩解，腹痛明顯減輕，最高體溫下降（均P＜0.05），WBC、TBil顯著降低（均P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后情況的比較

2.2 PTGD術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者均一次PTGD穿刺置管成功，手術(shù)時間平均約15min，未出現(xiàn)明顯大出血及膽囊滲液等。有5例患者置管過程術(shù)中出現(xiàn)短暫加重的右上腹痛，實時超聲下未見明顯腹腔積液，考慮為少量膽汁從管周滲出導(dǎo)致，迅速抽出適量膽汁后局部疼痛明顯減輕?；颊咴?～14d治療后帶管出院，未發(fā)生脫管，拔管時間15～35d（平均21d）。其中28例3個月內(nèi)擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；4例因1年內(nèi)膽囊炎復(fù)發(fā)后急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；3例因其他疾病死亡；10例拔管后未手術(shù)，恢復(fù)良好。

3 討論

老年患者機體功能減退，常伴多臟器慢性疾病，發(fā)生膽囊急性炎癥易造成穿孔，病情復(fù)雜危重，同時增加手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，快速緩解膽囊內(nèi)壓力、擇期行LC術(shù)已得到了一線醫(yī)生的公認[6－8]。PTGD作為一種姑息性治療急性膽囊炎的方法，能迅速解除膽囊梗阻，快速有效地控制急性癥狀[9－10]，為擇期手術(shù)爭取時間?；颊咝蠵TGD后腹痛、最高體溫顯著減輕，WBC及TBil有效降低（P＜0.05），說明PTGD適用于合并多器官功能不全且急診手術(shù)多并發(fā)癥的老年危重急性膽囊炎患者，對其順利度過危險階段具有重要價值[10]，與Lee等[11]的研究結(jié)果一致。

本研究45例老年危重膽囊炎患者均一次置管成功，無明顯膽囊滲液、大出血等，證明基層醫(yī)院超聲科醫(yī)生在術(shù)前充分準備下，具備掌握超聲引導(dǎo)下PTGD穿刺技巧的能力。醫(yī)生在超聲實時引導(dǎo)下可動態(tài)觀察針尖及進針入徑，操作靈活，最大程度保證穿刺進針的安全性，同時可在床旁進行手術(shù)置管，減少患者轉(zhuǎn)運，減少并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)院是直面老年危重膽囊炎患者的第一站，其醫(yī)務(wù)人員診療策略直接影響臨床預(yù)后。積極培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員成熟掌握PTGD技術(shù)，推廣并普及微創(chuàng)、安全、有效地PTGD治療，將極大地減輕患者痛苦，降低轉(zhuǎn)院風(fēng)險，具有較好的社會效應(yīng)。自此技術(shù)開展以來，我院急性膽囊炎轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療轉(zhuǎn)診率從16%下降到3%，急性膽囊炎病死率降為0，說明PTGD技術(shù)能有效減輕危重癥狀，在基層醫(yī)院具有重要的推廣普及意義。

作為一種安全且便于操作的方法，在基層醫(yī)院實施中術(shù)者應(yīng)謹慎：（1）術(shù)前詳細評估：要選取能保護重要臟器、血管和神經(jīng)的穿刺入路；盡量保證足夠肝臟實質(zhì)長徑（＞2cm），盡可能與囊壁垂直進針。（2）術(shù)前充分準備：訓(xùn)練患者平緩呼吸，在進入肝包膜和囊壁瞬間囑屏住呼吸；準備50ml注射器，在針進入囊腔后盡快先抽出膽汁降低囊內(nèi)壓力，防止膽汁從管周滲漏而造成劇烈疼痛。（3）術(shù)中盡量避免反復(fù)同部位進針穿刺，若一次未成功，則改變方向進針，以免損傷膽囊、膽道及血管。（4）術(shù)后皮膚縫線固定，防止脫管發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTGD能有效控制老年危重急性膽囊炎患者的炎癥進展，技術(shù)操作簡單、微創(chuàng)、安全，值得在基層醫(yī)院推廣。