張峻槐 程 遠(yuǎn) 徐忠燁

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400010

腦出血（intra-cerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，在我國(guó)約占所有腦卒中的20%～30%，主要發(fā)病于中老年患者且與年齡呈一定的正相關(guān)性，具有起病急、病情重、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)[1-8]，體死亡率約40%～50%，合并腦室出血死亡率高達(dá)50%～80%[9]， 是神經(jīng)內(nèi)外科最常見(jiàn)的難治性疾病之一，目前治療上主要包括內(nèi)科保守治療和外科治療，但無(wú)論哪種治療，仍不能顯著改善其高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，所以目前仍然沒(méi)有比較好的治療與預(yù)防方案[1，3，6，10-11]。隨著進(jìn)入現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療時(shí)代，腦出血微創(chuàng)外科治療理念也隨之改變，明確真正的現(xiàn)代化微創(chuàng)外科治療理念，規(guī)范其診療技術(shù)，有助于為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 ICH病理生理學(xué)等機(jī)制概述

在我國(guó)最常見(jiàn)的ICH是高血壓性ICH（約70%～80%），此外病因還有抗凝或溶栓治療、血液病、腦血管源性疾?。ㄑ芑巍⒌矸蹣硬∽儯┑萚7，11]。腦動(dòng)脈本具有中肌層細(xì)胞、外層結(jié)蹄組織少、外彈力層缺失的特點(diǎn)，加上在長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈管壁本身變性而常合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化得情況下，致使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變、纖維素樣壞死、彈性減低，甚至形成顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中，血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，增加了血管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊、殼核），出血量大時(shí)也可突破腦室系統(tǒng)，形成腦室鑄型，其余腦實(shí)質(zhì)出血如腦葉、腦干、小腦等約占30%。豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支、小腦上動(dòng)脈、頂枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支等，常為高血壓性ICH受累血管，而非高血壓性ICH多發(fā)生于皮質(zhì)下[7]。

當(dāng)ICH發(fā)生時(shí)，機(jī)械性和占位性作用直接導(dǎo)致局部神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞受損[9，11，13]，局部正常腦組織受壓、血流量減少、缺血[14]，其受損和缺血程度取決于出血速度與量的大小，數(shù)小時(shí)后由于神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的受到的機(jī)械性牽張等直接損傷，促使谷氨酸的釋放，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙，出現(xiàn)局部水鈉潴留、細(xì)胞毒性水腫、壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。出血早期神經(jīng)功能障礙加重，多與血腫不穩(wěn)定而擴(kuò)大密切相關(guān)，約25%～33%發(fā)生早期血腫擴(kuò)大[9，15]；繼發(fā)性損傷也與最初血腫大小明顯相關(guān)，而血凝塊的形成是觸發(fā)繼發(fā)性腦損傷的要因，出血后 數(shù)小時(shí)到數(shù)天釋放出血凝酶、亞鐵離子、血紅素、轉(zhuǎn)鐵蛋白等[11]，并通過(guò)血液細(xì)胞毒性、氧化應(yīng)激、代謝亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、興奮性中毒、擴(kuò)散性抑制等復(fù)雜病理過(guò)程起作用，導(dǎo)致局部血腦屏障通透性增加[13]，血管源性水腫，持續(xù)時(shí)間約2～3周[9]?？傊?，血腫直接的占位性和機(jī)械性效應(yīng)，紅細(xì)胞溶解的后續(xù)破壞降解釋放的炎性因子和凝血（凝血酶）級(jí)聯(lián)反應(yīng)[11，13，16]，致使局部腦組織微循環(huán)和代謝障礙。凝血酶、鐵離子等紅細(xì)胞降解產(chǎn)物在此過(guò)程中有著重要作用。由此可見(jiàn)，及時(shí)外科干預(yù)治療對(duì)減少ICH后繼發(fā)性腦損傷有著重要作用[11，14，16-17]。

2 ICH微創(chuàng)外科治療

ICH的外科治療在國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，不同治療方案，主張不一。有多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，ICH患者手術(shù)治療功能恢復(fù)好于保守治療[18]，而早期手術(shù)治療與初始保守治療相比，并沒(méi)有總體的益處[19]，但也有報(bào)道發(fā)病后12h清除血腫并不增加6個(gè)月的死亡率和致殘率[20]。包括8個(gè)ICH的外科試驗(yàn)，涉及2186例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腦出血8h內(nèi)手術(shù)治療可改善患者預(yù)后[21]，但有報(bào)道超早期（＜4h）去骨瓣減壓，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[22]。具有腦疝表現(xiàn)、影像學(xué)有明顯顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，實(shí)際顱內(nèi)壓＞25mm Hg，腦室出血大于側(cè)腦室50%，GCS＜8分，合并梗阻性腦積水征象，小腦出血超過(guò)10mL，四腦室受壓或閉塞，通常需積極手術(shù)。手術(shù)目的是清除顱內(nèi)血腫、減少其占位效應(yīng)，盡量減低ICH后繼發(fā)性腦損傷，盡快恢復(fù)腦血流與腦脊液循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)功能，挽救生命，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，ICH微創(chuàng)理念也隨之改變，我們認(rèn)為新型的微創(chuàng)外科治療理念應(yīng)該是以最小的副損傷，達(dá)到最大可能減少神經(jīng)功能缺失，而獲得最佳治療效果為目的的各種手術(shù)方式，如顯微外科、神經(jīng)內(nèi)鏡、立體定向、超聲輔助定位、微創(chuàng)穿刺、DTI神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)的應(yīng)用。有相關(guān)研究報(bào)道，這些微創(chuàng)治療方式相比傳統(tǒng)的外科治療，可一定程度上改善患者預(yù)后[1，2，4-5，9，12]，且出血量較?。?5 ～ 40cm3）和良好的臨床狀態(tài)（GCS≥9分）的腦出血患者選擇微創(chuàng)治療方式，可能獲益最大[9]。

2.1 顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)

傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有血腫清除率低、醫(yī)源性損傷大、患者預(yù)后不佳的特點(diǎn)[5，11]，而目前的顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)，具有血腫清除率高、醫(yī)源性損傷相對(duì)小，預(yù)后良好的特點(diǎn)。在運(yùn)用顯微鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，它分為傳統(tǒng)的大骨瓣（骨瓣＞5cm）、小骨窗（骨瓣3～5cm）、鎖孔或微骨孔（骨瓣小于3cm）等開(kāi)顱術(shù)式，近年來(lái)也有經(jīng)外側(cè)裂、縱裂等腦組織自然間隙入路，經(jīng)島葉皮層或胼胝體入路或“啞區(qū)”入路，成為了顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)的理想術(shù)式。

2.1.1 大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù) 適用于腦內(nèi)出血量大、腦疝或腦疝前期等危重情況，它具有直視下清除深部血腫或腦室內(nèi)積血、止血相對(duì)安全可靠徹底，實(shí)現(xiàn)內(nèi)、外減壓的目的以挽救患者生命的優(yōu)點(diǎn)，是較為常見(jiàn)和經(jīng)典的手術(shù)方式； 但缺點(diǎn)為創(chuàng)傷相對(duì)較大、出血相對(duì)多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后神經(jīng)功能障礙恢復(fù)差，后續(xù)顱骨修補(bǔ)術(shù)等[5]。

2.1.2 小骨窗與鎖孔開(kāi)顱血腫清除術(shù) 手術(shù)步驟基本相似，據(jù)術(shù)前頭部CT和（或）三維重建圖像，將血腫中心在骨表面的投影，作2～5cm大小的骨窗，剪開(kāi)腦膜，選擇血管相對(duì)稀疏的血腫腔投影位置，穿刺確認(rèn)血腫后經(jīng)皮層（通常約2cm）或側(cè)裂入路進(jìn)入血腫腔清除血腫，據(jù)情況放置引流管。該術(shù)式適用于淺表位置的血腫[5]，具有迅速減壓、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、據(jù)病情調(diào)整骨窗大小、療效好、并發(fā)癥相對(duì)少等優(yōu)點(diǎn)，但不適用于深部血腫的清除[5，14]，具有減壓不足的缺點(diǎn)，不是腦疝等危重病人首選治療方式。目前該術(shù)式備受各級(jí)醫(yī)院青睞。

2.2 微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)

2.2.1 CT定位下微創(chuàng)硬或軟通道穿刺血腫引流術(shù) CT定位下微創(chuàng)硬通道穿刺血腫引流術(shù)，患者術(shù)前常規(guī)做定位標(biāo)記后，行頭部CT和（或）三維重建檢查，根據(jù)患者術(shù)前頭部標(biāo)記，選擇據(jù)血腫腔直線距離最近且盡量避開(kāi)功能區(qū)的體表投影點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾局麻后，使用的YL-1型硬通道穿刺針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下一次性進(jìn)入血腫腔，并將硬通道固定于顱骨。該技術(shù)對(duì)于深部中等或大量血腫形成患者可迅速減低血腫周圍腦組織的壓迫性損傷，具有局麻下進(jìn)行、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、減壓迅速、不切割神經(jīng)、不需縫合即可將長(zhǎng)期留置穿刺針等優(yōu)點(diǎn)。CT定位下微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)，與硬通道相似的定位方法，但更加嚴(yán)格的測(cè)量穿刺深度及方向，選擇不同管徑的多側(cè)孔、圓鈍頭硅膠管，常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉下，在體表最佳投影點(diǎn)處作一長(zhǎng)約4cm的直切口，鉆頭鉆一骨孔，切開(kāi)硬腦膜，盡量避開(kāi)皮層血管，置入軟通道，緩慢抽吸部分血腫后，留置引流管于血腫腔，固定引流管并縫合皮膚，術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭部CT，據(jù)情況通過(guò)引流管注入一定量的尿激酶液化引流殘余血腫，具有術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間少，必要時(shí)床旁局部麻醉下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)[14，23]，該術(shù)式更適用于出血量相對(duì)較大、基礎(chǔ)疾病多不能耐受全身麻醉的老年患者，但不適用于出血超早期（＜4h）血腫不穩(wěn)定者，目前該術(shù)式在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。無(wú)論哪一種穿刺都有一定盲目性，存在再出血和顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，但硬通道穿刺再出血、顱內(nèi)感染、氣顱、副損傷等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更大。Maged D. Fam等[24]對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后的123例ICH患者，就軟通道的放置準(zhǔn)確性及血腫排空的有效性進(jìn)行的臨床三期試驗(yàn)的報(bào)道，并根據(jù)不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及放置導(dǎo)管的路徑（前、后、腦葉路徑）分為不同亞組，結(jié)果顯示平均的血腫排空率約71%，后路徑放置導(dǎo)管有著顯著的不良放置率，血腫排空率與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和路徑相關(guān)性不明顯，但遠(yuǎn)期預(yù)后的改善情況還需最終試驗(yàn)結(jié)果。有超過(guò)200例的臨床試驗(yàn)研究表明，CT定位下微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)加重組纖溶酶原激活物（rt-PA）或尿激酶溶解血凝塊是安全有效的[4，23]。Gang Yang等[5]對(duì)156例高血壓性腦出血患者不同治療方案的臨床療效進(jìn)行了回顧性分析，隨機(jī)分為控制組和觀察組，分別予以傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)和CT定位下微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)加重組纖溶酶原激活物（rt-PA）溶解血凝塊，在神經(jīng)功能受損評(píng)分、療效、生活質(zhì)量評(píng)分等各方面觀察組明顯高于控制組。Daniel F Hanley等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床二期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CT定位下微創(chuàng)軟通道穿刺顱內(nèi)血腫引流術(shù)加阿替普酶溶解血凝塊是安全的，相比標(biāo)準(zhǔn)的藥物保守治療，6個(gè)月的功能康復(fù)可能有幫助，但發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。血腫量與出血后4～10d血腫周圍水腫形成及預(yù)后密切相關(guān)，但有回顧性分析報(bào)道當(dāng)前常用的置軟通道于血腫最大層面與血腫量的減少并沒(méi)有明顯相關(guān)性[17]。

2.2.2 立體定向血腫穿刺引流術(shù) 立體定向血腫穿刺技術(shù)是指患者在局部麻醉下安裝立體定向儀頭架后，傳入頭部CT薄層掃描圖像數(shù)據(jù)于計(jì)算機(jī)工作站，自動(dòng)精確計(jì)算出血腫對(duì)應(yīng)于立體定向儀頭架的坐標(biāo)數(shù)據(jù)，確定出最佳的穿刺點(diǎn)及穿刺軌跡，安裝并利用導(dǎo)向器，精確的把引流管送至預(yù)定的靶點(diǎn)位置的精準(zhǔn)靶向技術(shù)。術(shù)后同樣及時(shí)復(fù)查頭部CT，據(jù)情況通過(guò)引流管注入適量的尿激酶液化引流殘余血腫。1988 年首次利用該技術(shù)清除腦內(nèi)血腫，結(jié)合尿激酶輔助液化并引流殘留血腫，取得了較好的療效。該方法具有創(chuàng)傷小、精確定位的優(yōu)點(diǎn)，可結(jié)合碎化裝置、超聲手術(shù)吸引器以及高壓沖洗等方法來(lái)促進(jìn)血腫的排空，可用于腦深部血腫治療。Kan Xu等[25]利用Leksell-G立體定向系統(tǒng)治療50例顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)和18例顱內(nèi)功能區(qū)小病損切除術(shù)，精確定位血腫及病損部位，血腫清除率約70%～80%，術(shù)后1、6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)明顯改善，且認(rèn)為血腫量15～40mL利用立體定向血腫穿刺引流術(shù)，神經(jīng)功能恢復(fù)最佳；他們?cè)谛g(shù)中輔助使用電生理監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確的切除全部病損，術(shù)后未見(jiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙。也有報(bào)道腦干出血的治療有效。目前該技術(shù)是一種有效的ICH的微創(chuàng)治療方法，但缺點(diǎn)是該技術(shù)要求高、手術(shù)過(guò)程繁雜、價(jià)格昂貴、普通醫(yī)院難以普及。目前也有介紹無(wú)框架式定向手術(shù)系統(tǒng)[26-27]，并結(jié)合影像導(dǎo)航技術(shù)、手術(shù)臺(tái)一起，以神經(jīng)導(dǎo)航裝置為核心的影像導(dǎo)航技術(shù)，實(shí)時(shí)向術(shù)者反饋手術(shù)過(guò)程，并消除了手術(shù)死角及患者對(duì)安裝頭架的畏懼心理。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)與其他微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)結(jié)合即神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)穿刺治療腦出血[26]、神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫等較為常見(jiàn)，其具有微創(chuàng)、精確、直視、簡(jiǎn)便和靈活性等特點(diǎn)，為高血壓性ICH治療提供了廣闊前景[14]。目前關(guān)于有框架與無(wú)框架立體定向技術(shù)的應(yīng)用比較，仍看法不一。Malinova.V等[28]首次報(bào)道了一種自動(dòng)控制功能的導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于ICH患者血腫穿刺引流，引流管位置的準(zhǔn)確性大于無(wú)框架立體定向技術(shù)，可能成為將來(lái)精準(zhǔn)治療的推進(jìn)因素。

2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)是指在頭部CT、立體定向、超聲、3D-slicer軟件、AR、VR、手機(jī)APP軟件等定位技術(shù)幫助下，將神經(jīng)內(nèi)鏡操作裝置置入血腫腔，進(jìn)行沖洗、抽吸并止血的新型安全、微創(chuàng)且簡(jiǎn)單的血腫清除技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、可視化且視野大、血腫清除率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少且恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[15，29]。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)于顱內(nèi)血腫清除，到目前主要經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡操作裝置[29]（鋼質(zhì)鞘到透明鞘，單通道到雙通道透明鞘[30]，內(nèi)視鏡與外視鏡，內(nèi)鏡、沖洗、電凝結(jié)合一體，沖吸結(jié)合等）、輔助先進(jìn)定位技術(shù)以及不同手術(shù)入路（根據(jù)不同部位血腫有顳部入路、額前入路、眉弓鎖孔前入路、外側(cè)裂入路等）的不斷改良，大大提高了內(nèi)鏡技術(shù)的安全、有效、實(shí)用性。Jixin Zhang等[12]對(duì)130例高血壓性ICH患者隨機(jī)分為神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)組（研究組）和顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)組（控制組），內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、失血量，術(shù)后30d血腫及周圍水腫、MRS、SSS卒中量表、生活質(zhì)量等評(píng)分、炎性相關(guān)因子明顯優(yōu)于控制組。Zhong Yao等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)納入18個(gè)研究包括1213例ICH患者內(nèi)鏡治療有效性和可行性的系統(tǒng)性綜述和Meta分析報(bào)道，內(nèi)鏡下清除血腫術(shù)相比傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)，在死亡率、療效、再出血、肺炎等方面明顯改善，相比立體定向抽吸術(shù)以上方面差異不明顯，內(nèi)鏡治療血腫清除率明顯提高，而立體定向抽吸術(shù)手術(shù)時(shí)間更短。近年有報(bào)道神經(jīng)導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)取得明顯效果[13，32-36]，多中心不同研究報(bào)道[35，37-39]，利用該技術(shù)血腫清除率平均可達(dá)85%以上，但發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)術(shù)后再出血[9，39]。David Fiorella等[40]、Lee A. Tan 等[16]報(bào)道了其在神經(jīng)導(dǎo)航加內(nèi)鏡輔助下使用Apollo系統(tǒng)（Brain Path System+Myriad Handpiece組成，前者主要是保護(hù)腦白質(zhì)纖維束的擴(kuò)張器-鞘系統(tǒng)裝置，后者是一種薄型側(cè)口銑刀帶抽吸作用的裝置）治療共9例合并腦室積血患者的經(jīng)驗(yàn)，該術(shù)式相比傳統(tǒng)的腦室外引流治療腦室出血，具有血腫清除率高且創(chuàng)傷小、程序相關(guān)并發(fā)癥少、改善總體死亡率的優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫簡(jiǎn)單有效，但有限的空間可能會(huì)妨礙細(xì)致的止血，導(dǎo)致術(shù)后再出血，有報(bào)道內(nèi)鏡下血腫清除后直接注入“FloSeal”止血是安全有效的[32，41]。也有報(bào)道內(nèi)鏡下使用Apollo系統(tǒng)+SCUBA技術(shù)（一種基于立體定向引導(dǎo)、液體沖吸平衡技術(shù)填充血腫腔而達(dá)到滿意止血效果的策略），有效降低術(shù)后再出血發(fā)生率[38]。目前雖在具備條件的醫(yī)療單位，已基本廣泛開(kāi)展，但仍存在需要不斷改進(jìn)創(chuàng)新的地方，如手術(shù)視野二維到三維的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)術(shù)者的方向感；優(yōu)化出血量大時(shí)止血效果；有效防止術(shù)后再出血策略等，以期在未來(lái)的神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。

2.4 彌散張量成像（Diffusion Tensor Imaging， DTI）在ICH以白質(zhì)纖維束為主要保護(hù)靶點(diǎn)的微創(chuàng)治療中應(yīng)用

磁共振彌散張量成像技術(shù)是利用人體內(nèi)不同組織水分子的彌散各向異性，并施加彌散敏感梯度，來(lái)計(jì)算水分子彌散程度和方向的原理，通過(guò)不同參數(shù)計(jì)算可定量分析體內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)，結(jié)合纖維示蹤、三維重建等技術(shù)，可直觀反映腦白質(zhì)纖維束的形態(tài)與結(jié)構(gòu)的成像技術(shù)。它是于20世紀(jì)90年代由Basser等提出，經(jīng)過(guò)不斷技術(shù)改進(jìn)與創(chuàng)新，目前主要應(yīng)用于各種形式的腦損傷（腦卒中、腦外傷等）預(yù)后評(píng)估、顱內(nèi)占位的術(shù)前術(shù)中評(píng)估，也有報(bào)道用于了解大腦的發(fā)育和老化情況、阿爾茲海默病、帕金森病等中樞系統(tǒng)神經(jīng)退行性疾病、中樞脫髓鞘病變、癲癇、精神疾病等的診療。并且它是目前唯一一個(gè)能在活體上清晰的反應(yīng)神經(jīng)纖維束生理或病理狀態(tài)的成像技術(shù)，這對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療具有重要的價(jià)值。

DTI問(wèn)世以來(lái)，大量研究已報(bào)道利用該成像技術(shù)來(lái)評(píng)估各種形式的腦損傷患者預(yù)后的有效性。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展，神經(jīng)影像導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛，有學(xué)者提出傳統(tǒng)的手術(shù)清除血腫，雖死亡率得到改善，但致殘率改善始終不盡如人意，DTI不僅可作為評(píng)估腦損傷患者預(yù)后的工具，也可應(yīng)用圖像融合技術(shù)于術(shù)前或術(shù)中手術(shù)入路的選擇，以白質(zhì)纖維束為主要保護(hù)靶點(diǎn)[4]，輔助清除血腫，即神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)穿刺治療腦出血[26]、神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫[13，39]。朱強(qiáng)[42]采用立體定向機(jī)器人系統(tǒng)（國(guó)家863課題組研制第五代機(jī)器人系統(tǒng)（CAS-BH5））結(jié)合彌散張量纖維束成像顯示基底節(jié)區(qū)錐體束，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、模擬手術(shù)、手術(shù)導(dǎo)航等，治療36例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，結(jié)果術(shù)前DTI顯示基底節(jié)區(qū)皮質(zhì)脊髓束受壓，但損傷不明顯的8例患者，術(shù)后完全恢復(fù)日常生活能力，術(shù)前DTI顯示皮質(zhì)脊髓束輕度損傷的患者，有19例患者肢體不完全恢復(fù)或基本能夠獨(dú)立生活，余患者由于基底節(jié)區(qū)白質(zhì)纖維束有不同程度受損，故術(shù)后遺留不同程度肢體癱瘓，但無(wú)一例因手術(shù)造成癱瘓加重。胡榮等[43]提出了“術(shù)前神經(jīng)影像融合+術(shù)中導(dǎo)航+神經(jīng)內(nèi)鏡+白質(zhì)纖維束旁入路”清除顱內(nèi)血腫的理念，選擇與白質(zhì)纖維束平行的入路，盡量減少醫(yī)源性的二次損傷，以提高患者預(yù)后，結(jié)果顯著減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院周期。其充分體現(xiàn)了DTI神經(jīng)導(dǎo)航下白質(zhì)纖維束旁入路手術(shù)的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，及現(xiàn)代的微創(chuàng)、安全手術(shù)理念。

3 結(jié)論與展望

ICH是一種破壞性大且療效差，國(guó)內(nèi)外目前尚沒(méi)有有效治療方法的疾病。目前已有的研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)外科治療可能是一種相對(duì)有效的治療方式，而微創(chuàng)外科治療本身具有多種形式，顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式，結(jié)合術(shù)前血腫位置及DTI白質(zhì)纖維束圖像，選擇腦組織自然間隙、啞區(qū)的理想入路，盡量減少手術(shù)損傷；神經(jīng)內(nèi)鏡似乎顯示其可視化、血腫清除率高的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但仍存在需要不斷改進(jìn)創(chuàng)新的地方，如手術(shù)視野向三維轉(zhuǎn)變，優(yōu)化止血效果、術(shù)后再出血策略，統(tǒng)一神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)指針、手術(shù)器械以及入路的選擇；立體定向技術(shù)具有準(zhǔn)確定位的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)繁雜，新型自動(dòng)控制功能的導(dǎo)航系統(tǒng)[28]在精確定位的基礎(chǔ)上可能會(huì)彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，值得注意的是，聯(lián)合使用阿替普酶，無(wú)癥狀出血是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素；DTI利用彌散各向異性可推斷正常組織的顯微結(jié)構(gòu)特性以及顯微結(jié)構(gòu)的病理改變，這可能是其他方法所不能替代的，利用DTI神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，以白質(zhì)纖維束為保護(hù)靶點(diǎn)，可盡量減少白質(zhì)纖維束的副損傷，符合現(xiàn)代化精準(zhǔn)微創(chuàng)外科治療理念，相信在將來(lái)的神經(jīng)外科具有更廣闊的應(yīng)用前景。最佳的微創(chuàng)治療方式、手術(shù)指針、手術(shù)時(shí)機(jī)、功能恢復(fù)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果等還需將來(lái)區(qū)域大數(shù)據(jù)分析環(huán)境下進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于ICH的治療，我們應(yīng)該了解真正的現(xiàn)代微創(chuàng)治療理念含義，以盡量保護(hù)功能性腦組織，挽救神經(jīng)功能，而獲得治療上的新突破，但同時(shí)內(nèi)科藥物治療、血壓管理等也不容忽視，二者不可或缺，以期達(dá)到一個(gè)更高的水平。