貝鴿 徐陸周

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)指胃、十二指腸內容物反流至食管、口咽或呼吸道中, 從而導致反酸、燒心、胸骨后灼痛、咳嗽等不適癥狀, 嚴重時還會導致哮喘、上消化道出血、食管狹窄等多種并發(fā)癥［1］。按照食管黏膜內鏡下表現(xiàn), 當前臨床中將本病分為反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)以及Barrett 食管三種。近年, 我國GERD 的發(fā)病率和復發(fā)率呈逐年上升之勢［2］。目前單純的西藥治療對于GERD 的干預效果有限, 尤其在停藥后復發(fā)率較高, 同時長期用藥會對機體形成一定負面影響；內鏡治療或抗反流手術存在一定術后并發(fā)癥風險。而中醫(yī)藥治療從整體入手, 辨證論治、審證求因, 從而達到標本兼治, 改善癥狀、降低復發(fā)率、減少不良反應、減輕患者經濟負擔、提高患者生活質量。因此, 探討中醫(yī)藥治療GERD 臨床研究進展具備顯著臨床價值。

1 病因病機

中醫(yī)無“GERD”這一病名, 根據(jù)其主要臨床表現(xiàn), 可將其歸屬于中醫(yī)學“吐酸”、“吞酸”、“嘈雜”、“反胃”、“梅核氣”及“食管癉”等范疇。當代醫(yī)家對于GERD 的病因病機有不同的理解, 《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》(2017)［3］言其主要病因為感受外邪、情志不遂、飲食不節(jié)、膽邪犯胃及稟賦不足等；病位在食管和胃, 與肝、膽、脾等臟腑關系密切；基本病機為胃失和降, 胃氣上逆。楊蕓峰［4］認為GERD 的病理關鍵是臟腑“氣機失和”, 病位在食 管, 和肝、脾、肺密切相關, 主因情志不遂、酒食不節(jié)、素體膽病、久病體虛等, 引起中焦氣機逆亂, 脾氣不升、胃失和降, 氣機上逆。劉大銘等［5］認為本病發(fā)病以飲食不節(jié)、情志不暢為主, 疾病初期多為實證, 以肝氣犯胃多見, 中期多為肝胃郁熱, 后期以胃陰不足或痰瘀互結為主, 病位雖在食管, 屬于胃, 但與肝、脾關系較為密切, 胃失和降, 胃氣上逆, 酸水上泛是其基本病機。謝晶日教授認為“郁”是本病重要的病因病機, 氣、血、痰、火、濕、食六郁皆與本病的發(fā)生相關, 氣郁是諸郁形成之本, 又以肝氣郁結為首, 肝氣不暢, 失于疏泄, 致六郁等病理產物形成, 最終諸般郁滯, 壅滯中州, 氣機逆亂, 加之肝郁克脾, 脾氣虧虛, 脾胃樞機不利, 脾不升清, 胃失降濁, 胃氣挾胃濁上逆于食道, 導致本病［6］。綜上, 近代醫(yī)家大都認為GERD 的病因離不開情志與飲食因素, 病機在于氣機升降失常, 病位在食管和胃, 關乎肝、脾。

2 中醫(yī)藥治療方法

2.1 辨證論治 中醫(yī)藥治療的特色在于辨證論治, 不同中醫(yī)名家對于GERD 的認識存在一定差異, 所以辨證論治的方案也存在一定的差別。國醫(yī)大師徐景藩教授認為本病病因多端, 癥狀不一, 臨證分四類：①氣郁證：方選木香調氣散、吳氏新制橘皮竹茹湯、解郁合歡湯加減；②痰氣交阻證：方選半夏厚樸湯加減；③肝胃郁熱證：方選左金丸、大黃甘草湯、濟生橘皮竹茹湯加減；④氣滯血瘀證：方選血府逐瘀湯、解郁合歡湯加減［7］。此四類癥候, 常以氣郁為先, 注意潤燥、宣通、升降。危北海教授認為“虛”、“氣”、“火”、“瘀”為GERD 的主要病因, 辨虛重在調補脾胃腎之氣血陰陽：脾氣虛者, 方用四君子湯或六君子湯加減；脾陽虛者, 方用理中湯；胃氣虛者, 方用香砂六君子或香砂枳術丸；胃陽虛者；方用吳茱萸湯或丁香吳茱萸湯；脾陰虛者, 方用慎柔養(yǎng)真湯；脾虛者, 方用麻仁丸；胃陰虛者, 方用益胃湯；腎陽虛者, 方用四逆湯或腎氣丸；腎陰虛者, 方用黃連阿膠湯或六味地黃丸［8］。辨氣重在升脾氣降胃氣, 方用旋覆代赭湯和補脾胃瀉陰火升陽湯；同時注重肝脾同調, 調肝以清肝平肝為主。辨火需分清虛實, 實火重胃肝心, 肝胃有熱, 方用逍遙散合左金丸；心火旺盛者, 方用導赤散；虛火重脾胃腎, 其認為虛火即陰火, 以益脾胃為主, 方用補中益氣湯、升陽散火湯加減；辨瘀究其因, 化瘀不僅是活血化瘀, 而是溫陽、清熱、理氣、益氣、養(yǎng)血同調, 分行氣化瘀法、清熱化瘀法、溫中化瘀法、活血化瘀法。谷紅蘋等［9］將馬偉明治療GERD 的446 張中藥處方運用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件, 采用關聯(lián)原則、復雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法, 得出肝胃郁熱證、中虛氣逆證、脾胃濕熱證、痰氣交阻證、瘀血阻絡證及肝胃陰虛證6 個證型, 用藥強調“和、清、通、降”。《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》(2017)［3］將其分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證、中虛氣逆證、脾胃濕熱證, 分別選用柴胡疏肝散合左金丸、小柴胡湯合溫膽湯、半夏厚樸湯、血府逐瘀湯、旋覆代赭湯合六君子湯、黃連湯。趙春友［10］將88 例GERD 患者隨機分為對照組和研究組各44 例, 研究組采用中醫(yī)辨證分為氣郁痰阻證、肺胃失和證、肝胃郁熱證、脾胃虛寒證4 種證型, 分別采用柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減、自擬方加減、左金丸加減、理中湯加減治療, 對照組輕、中癥者口服雷尼替丁, 重癥者口服奧美拉唑治療, 兩組均觀察治療2 個月, 結果顯示, 治療后研究組患者癥狀積分均低于對照組, 研究組總有效率90.9%明顯高于對照組72.7%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 經典方藥治療 經典方藥是前人留下的智慧結晶, 經驗證, 現(xiàn)代人運用經方治療現(xiàn)代病仍具有顯著臨床效果。周燕等［11］認為NERD 基本病機為肝膽疏泄失常, 脾胃升降失調, 肝膽逆犯脾胃, 故選用烏梅丸治上熱下寒、寒熱錯雜之病證。將160 例NERD 患者隨機分為觀察組和對照組, 對照組予雷貝拉唑, 觀察組在對照組的基礎上加服烏梅丸湯劑, 治療8 周后, 觀察組總有效率顯著高于對照組(P＜0.01), 結果表明烏梅丸對NERD 不僅能顯著改善其臨床癥狀, 還能提高下食管括約肌張力、增強食管體部遠端廓清能力。包玉花等［12］認為邪熱內陷是導致GERD 的主要病機, 臨床常見痰瘀互結證, 選用柴胡陷胸湯, 收集50 例GERD 患者, 隨機分為治療組25 例予柴胡陷胸湯, 對照組25 例予奧美拉唑膠囊, 4 周后, 治療組總有效率為96%, 對照組總有效率為72%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。孫建水［13］將82 例GERD 患者隨機分為對照組41 例行低劑量雷貝拉唑治療, 觀察組在此基礎上加用旋覆代赭石湯治療, 4 周后, 觀察組有效率優(yōu)于對照組, 且觀察組經治療后中醫(yī)證候積分降低幅度大于對照組, 差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。葉旭挺等［14］認為GERD 病位在胃與食管, 與肝、脾相關, 肝郁氣滯、橫逆犯胃致胃失和降, 發(fā)為此病, 故選用半夏厚樸湯和四逆散。將124 例GERD 患者隨機分為對照組62 例予西藥常規(guī)治療(質子泵抑制劑+促胃腸動力藥), 觀察組62 例在對照組基礎上加用半夏厚樸湯合四逆散加減治療, 治療4 周后復查胃鏡, 并隨訪6 個月, 結果顯示, 治療后觀察組癥狀總積分低于對照組(P＜0.05), 觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05), 兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應, 觀察組復發(fā)率低于對照組(P＜0.05)。

2.3 專方專藥治療 臨證實踐中, 有些醫(yī)家依據(jù)自己多年的臨證經驗總結出專方專藥, 臨床療效滿意。單兆偉教授認為GERD 病因本以脾胃虛弱, 標以氣、熱、痰、瘀, 治以健脾和胃、瀉火降逆, 自擬健脾益胃通降方(太子參、炒白術、法半夏、麥冬、黃芩、仙鶴草、浙貝母), 能有效的改善臨床癥狀, 提高患者生活質量［15］。沈洪教授臨證多見肝胃不和之實證, 自擬瀉肝和胃方(黃連、吳茱萸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、煅瓦楞子、烏賊骨、白及), 臨床多獲良效［16］。周海新［17］認為GERD 基本病機為肝膽失于疏泄、胃失和降、胃氣上逆, 臨床常見肝胃郁熱證、膽胃郁熱證, 治以疏肝泄熱、和胃降逆, 自擬和胃降逆湯。將128 例GERD 患者分為西藥組64 例服用奧美拉唑鎂腸溶片+枸櫞酸莫沙比利片, 觀察組64 例服用奧美拉唑鎂腸溶片+和胃降逆湯, 治療8 周, 觀察患者治療前后肝胃郁熱證評分、食管黏膜內鏡和反流性疾病問卷(RDQ)量表及生活質量評價, 痊愈患者行6 個月隨訪觀察, 計算復發(fā)率和復發(fā)時食管內鏡評分。結果顯示, 在質子泵抑制劑治療的基礎上, 和胃降逆湯加減能很好的改善GERD(肝胃郁熱證)臨床癥狀, 提升治愈率, 優(yōu)化患者生活質量, 降低遠期復發(fā)率。朱潔梅等［18］以肝膽失于疏泄, 郁而生熱, 脾胃升降失調, 胃氣上逆為NERD 的基本病機, 采用陶氏柔肝陰加減以疏肝清熱和胃。將46 例NERD 患者隨機分為治療組24 例服用陶氏柔肝飲, 對照組22 例服用雷貝拉唑腸溶片, 療程8 周, 經治療, 治療組在改善患者燒心、胸痛、泛酸、反胃等癥狀方面效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.4 中醫(yī)外治法治療 中醫(yī)外治法也是祖國醫(yī)學治療疾病手段之一, 包括針刺、艾灸、穴位注射、推拿、中藥外敷等。因其簡便效廉, 臨床運用前景佳。有研究表明, 中醫(yī)外治法治療GERD 的臨床有效率及治愈率明顯高于單純西藥治療, 且復發(fā)率低［19］。李華岳等［20］運用針刺督脈背段(取穴神道、靈臺、至陽、筋縮)聯(lián)合疏肝利膽和胃中藥治療NERD 對比單純中藥組, 能顯著提高臨床療效, 促進胃腸動力、修復食管黏膜損傷, 提升患者心理狀態(tài)。湯麗群等［21］采用通督導氣法針刺聯(lián)合整脊療法治療NERD 的愈顯率優(yōu)于單純針刺療法及單純西藥治療, 能顯著改善臨床癥狀。通督導氣法包括針刺、整脊、埋線等多種方式。鄭斌娜等［22］將奧美拉唑和多潘立酮結合穴位肌電生物反饋治療GERD 相比單純西藥治療, 能顯著提高患者治療效果, 改善反酸癥狀, 降低不良反應發(fā)生率。劉錫堅［23］在口服埃索美拉唑鎂腸溶片+枸櫞酸莫沙比利分散片的基礎上加用耳穴壓豆治療, 相比單純西藥治療組, 更加有效的改善了患者的臨床癥狀, 緩解了患者的焦慮狀態(tài)。

綜上所述, 中醫(yī)藥治療GERD 的整體效果比較突出。當前西醫(yī)對于GERD 的治療主要是以抑制胃酸分泌以及促進胃腸道動力為主, 患者需要長期用藥并且停藥之后病情容易反復, 整體治療效益較差。借助中醫(yī)藥治療, 其可以實現(xiàn)標本同治的療效, 不僅可以有效的控制病情, 同時對于胃酸分泌有比較突出的干預效果, 可以有效預防疾病復發(fā)的問題。今后需要立足于中醫(yī)理論, 以系統(tǒng)化辨證、規(guī)范化用藥等原則, 結合當代科學的多樣本、多中心、高水平的實驗研究深入探討總結中醫(yī)藥治療GERD 的方法、療效, 從而提供更加完善的GERD 相關中西醫(yī)理論支持。