曹迎東（通訊作者） 張萌 李曉芳

（1鄭州大學西亞斯國際學院 河南 鄭州 451100）

(2鄭州市衛(wèi)生學校 河南 鄭州 450012）

(3許昌市中心醫(yī)院 河南 許昌 461000）

一個成熟、穩(wěn)定的動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者能夠順利完成治療，達到滿意治療效果的前提，是患者的“生命線”[1]。動靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的血管通路，最常使用的是橈動脈和頭靜脈，通過外科手術(shù)吻合起來建立起來的血管通路。這個血管通路可以使得動脈血流入靜脈使靜脈血流量增加，血管擴張逐漸形成動脈化的靜脈，為血液透析提供充足的血量為透析患者順利的完成透析提供保障。然而動靜脈造瘺術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥嚴重的影響了內(nèi)瘺的成功使用，對動靜脈造瘺術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)原因與對策的研究對維護血液透析患者的“生命線”具有重要意義。通過對動靜脈造瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的調(diào)查分析提出相應(yīng)對策減少并發(fā)癥的發(fā)生促進內(nèi)瘺的成功，避免患者再次造瘺的痛苦，使血透患者可以及時順利完成透析治療，提高生命質(zhì)量。

1.資料收集與方法

1.1 一般資料

選擇某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科2017年12月—2018年4月近60名的動靜脈造瘺術(shù)患者，男39例，女21例，年齡在20～70歲之間，內(nèi)瘺皆采用橈動脈與頭靜脈吻合的手術(shù)方式。出現(xiàn)并發(fā)癥的有12例，其中血栓3例、術(shù)后出血3例、手腫脹綜合癥4例、感染2例。

1.2 方法

采用臨床的觀察和對患者病歷、護理記錄及科室動靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者檔案信息的查閱。在科室4個月近60名的動靜脈造瘺術(shù)患者中找出出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，找出他們并發(fā)癥的類型，總結(jié)原因，查看當時采用的護理對策，對所獲資料進行整理和研究討論。

2.結(jié)果

在通過對腎科的60名動靜脈造瘺術(shù)患者臨床資料的的調(diào)查了解后獲知，有12名患者在動靜脈造瘺術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。其中血栓3例、術(shù)后出血3例、腫脹綜合癥4例、感染2例，而并發(fā)癥出現(xiàn)的原因在血管自身、術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后護理維護不當?shù)热齻€主要的方面。

3.并發(fā)癥及相關(guān)影響因素

3.1 血栓形成

血栓形成是一種常見的造痿術(shù)并發(fā)癥，在本次調(diào)查的12例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，出現(xiàn)血栓的有3例。如果造瘺的患者他本身血管情況差比如吻合口的血管過細過窄，那么血管內(nèi)的凝血物質(zhì)就會因為血流的緩慢而積聚從而增加血栓形成的風險。外科吻合手術(shù)的技術(shù)水平也是其中的一個重要的因素，如果術(shù)者操作粗暴損傷了血管抑或使動靜脈吻合度不夠血流通過受阻就會慢慢形成血栓。術(shù)后包扎過緊壓迫血管通路以及術(shù)后高凝狀態(tài)未及時應(yīng)用抗凝藥或應(yīng)用劑量不足也會促使血栓形成。患者自身方面，對內(nèi)瘺的保護意識薄弱，睡覺熟睡狀態(tài)下長時間壓迫造瘺側(cè)肢體，會使得造瘺血管的血流障礙從而引起血栓[2]。

3.2 術(shù)后出血

術(shù)后出血的原因與手術(shù)創(chuàng)傷、患者凝血功能障礙及肝素的應(yīng)用有關(guān)[3]。動靜脈造瘺術(shù)作為一種有創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)縫合的好壞會影響內(nèi)瘺的出血情況，如造瘺傷口縫合的不完整會使得傷口不斷滲血。尿毒癥病人由于紅細胞生成素的缺乏常會出現(xiàn)凝血功能障礙在一定程度上加重術(shù)后出血。同時動靜脈造瘺術(shù)患者在術(shù)前術(shù)后均會使用低分子肝素鈉，防止血栓形成的同時，也很容易造成出血。部分患者由于對手術(shù)的進行與預(yù)后過于緊張導(dǎo)致血壓異常升高，使得內(nèi)瘺縫合處處于高壓，傷口出血較多或成噴射狀。

3.3 手腫脹綜合癥

動靜脈造瘺手術(shù)后，手背會輕度的水腫數(shù)日，由于手術(shù)的方式是動靜脈吻合，少數(shù)的動脈血會流入靜脈，使得遠端明顯靜脈壓增高，影響靜脈回流，產(chǎn)生進行性重度水腫可伴疼痛和手指的輕度或重度淤血稱為手腫脹綜合癥[4]。除此以外吻合手術(shù)離斷了靜脈，靜脈回流被阻斷，也會造成手的腫脹。

3.4 感染

感染是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，慢性腎衰竭患者由于貧血和機體的營養(yǎng)不良，機體抵抗力變?nèi)酰苋菀自斐墒中g(shù)部位的感染。動靜脈造瘺術(shù)后患者因各種原因使得造瘺側(cè)肢體皮膚潮濕或者污染，醫(yī)護人員在進行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護理和檢查時未遵守無菌原則等，均是造成動靜脈造瘺術(shù)后感染的發(fā)生的因素。

4.對策

4.1 血栓形成

動靜脈造瘺術(shù)后血栓形成多發(fā)生6周以內(nèi)，據(jù)文獻報道由于血栓形成而使內(nèi)瘺失敗率的機率在早期為8%～25%[5]。血栓形成以預(yù)防為主，主要措施為術(shù)后護士給予患者相關(guān)知識宣教，指導(dǎo)患者其術(shù)后伸展患肢，睡眠用健側(cè)臥位或平臥位避免患側(cè)肢體的彎曲和受壓，抽煙、酗酒可能會造成血管痙攣所以應(yīng)告誡患者戒煙戒酒。保持合適的室溫，對造瘺側(cè)肢體保暖，必要時對造瘺進行烤燈。對高凝患者，合理使用促紅細胞生成素定期檢查血細胞比容，并給予適當抗凝治療[6]。動靜脈造瘺術(shù)后血栓形成早期表現(xiàn)為內(nèi)瘺血管處疼痛，瘺管內(nèi)貓喘音減弱，手摸瘺管能明顯感覺到血管震顫減弱，當血栓過大完全阻塞血管時則表現(xiàn)為雜音和震顫均消失，血液透析因為血流量的不足而達不到應(yīng)有的效果。一旦發(fā)生血栓形成要及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，采取相應(yīng)措施如溶栓或者內(nèi)瘺修補術(shù)進行補救。

4.2 術(shù)后出血

術(shù)后出血在動靜造瘺術(shù)后主要表現(xiàn)為傷口滲血，主要采取壓迫止血的方法，在造瘺處用紗布加壓固定兩小時，肝素的使用量應(yīng)根據(jù)凝血象檢測結(jié)果及患者病情而定?；颊邆谳o料滲血時應(yīng)及時更換。叮囑患者手術(shù)側(cè)肢體不要用力，以免引起出血，如果造瘺口處滲血嚴重必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物。在采取措施進行止血的同時應(yīng)注意血栓壓迫止血的時間不可過長，因為造瘺局部長時間的壓迫很容易造成血栓形成。

4.3 手腫脹綜合癥

術(shù)后患者若出現(xiàn)造瘺側(cè)肢體腫脹應(yīng)向患者講清楚腫脹出現(xiàn)的原因，緩解患者的精神壓力。對于術(shù)后手腫脹的并發(fā)癥，主要是采取措施促進靜脈回流，減輕末梢水腫。具體方法是術(shù)后抬高術(shù)肢30度，臥床時肢體伸直抬高或用物體墊標準為心臟10厘米以上[7]。站立時可將術(shù)肢用繃帶掉于胸前或者用三角巾托起。一般術(shù)后當天可遵醫(yī)囑給予患者消腫藥物，術(shù)后第2天可以適量鍛煉術(shù)肢，握拳或者擠壓握力球等以促進靜脈回流，減輕水腫情況，每次運動10min～15min，每天做4次～6次，運動時間和運動強度不可過大。外部環(huán)境情況也會影響肢體腫脹情況，房間溫度過低時會引起寒戰(zhàn)和血管痙攣從而加重靜脈回流障礙，所以要注意保持病房合適的溫濕度。

4.4 感染

感染主要表現(xiàn)瘺管局部紅、腫、熱、痛，合并菌血癥時全身表現(xiàn)可見寒顫、發(fā)熱，后果嚴重[8]。嚴重的感染亦會造成內(nèi)瘺的失敗，所以護士在對新造瘺的護理上應(yīng)該嚴格遵守無菌原則，特別要注意醫(yī)務(wù)人員手帶來的醫(yī)源性的感染。同時加強患者的健康教育囑患者保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚的清潔干燥，防止污染?；颊咦陨響?yīng)加強營養(yǎng)提高機體抵抗力，教育患者合理飲食補充維生素B，避免因貧血，營養(yǎng)不良貧血導(dǎo)致皮膚抵抗力降低[9]。除此以外還可以給予一定的抗感染治療。

5.結(jié)論

術(shù)后的觀察護理和處理對動靜脈造瘺的的成功至關(guān)重要，如果護理措施不當或觀察不及時可造成內(nèi)瘺的失敗。動靜脈造瘺術(shù)后并發(fā)癥是要我們醫(yī)護人員和患者共同努力預(yù)防和處理的，醫(yī)務(wù)人員要提高技術(shù)水平，護理人員要提高責任心，提高和改進護理措施，同時做好患者的心理護理及健康衛(wèi)生宣教，減輕其心理壓力，增加對動靜脈造瘺的認知，患者則要保持良好的心態(tài)，積極配合治療，了解并掌握動靜脈內(nèi)瘺自我護理的方法，提高自我對動靜脈內(nèi)瘺的護理能力，從而提高自己的生命質(zhì)量。