李珊 婁艷輝(通訊作者)

(1青島大學(xué) 山東 青島 266071）

（2青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科 山東 青島 2660001)

盆底器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP），又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是影響中老年女性身心健康的主要慢性疾病之一。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，POP的發(fā)病率正逐年上升，有文獻(xiàn)統(tǒng)計，在40歲以上的中老年婦女中，POP發(fā)病率可達(dá)30%[1]。其中，陰道前壁脫垂是最為常見。Olsen等[2]調(diào)查的27，342名美國婦女中，有34.3%患有不同程度的陰道前壁脫垂。

陰道前壁脫垂，以膀胱膨出常見，患者常主訴陰道內(nèi)腫物脫出、排尿困難、腹壓增加時不自主排尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是盆底器官脫垂中常見的類型，文獻(xiàn)報道81%的盆底修補手術(shù)需要涉及陰道前壁[3，4]。但部分患者在行傳統(tǒng)盆底修復(fù)手術(shù)后效果欠佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且遠(yuǎn)期療效差?？紤]主要與陰道前壁脫垂常伴有陰道側(cè)旁缺陷，而傳統(tǒng)手術(shù)方式忽視修復(fù)陰道旁缺陷有關(guān)。

1.盆底結(jié)構(gòu)特點和陰道側(cè)旁缺陷的形成

盆內(nèi)筋膜向下延續(xù)到陰道前壁部分稱為恥骨宮頸筋膜（pubocervical fascia，PCF)，PCF外側(cè)部經(jīng)膀胱頸附著于盆腔筋膜腱弓（arcus tendineus pelvic fascia，ATPF）的前部，對膀胱起固定作用。ATPF為起自恥骨聯(lián)合后方，走向坐骨棘增厚的筋膜纖維束。ATPF在維持陰道前壁、膀胱（包括膀胱頸）及尿道的正常位置中發(fā)揮重要作用。

關(guān)于陰道的支持結(jié)構(gòu)，Delancey[5]提出了“三個水平”理論：Ⅰ水平為頂部支持，主要為子宮主骶帶垂直懸吊支持子宮和陰道；Ⅱ水平為側(cè)方支持，由恥骨宮頸筋膜、兩側(cè)盆筋膜腱弓、直腸陰道筋膜及肛提肌群組成；Ⅲ水平為遠(yuǎn)端支持，由恥骨宮頸筋膜、直腸陰道筋膜、括約肌及會陰體組成。Yang等[6]在垂直方向上將女性盆底分為三個腔室：前盆腔，包括陰道前壁、膀胱、尿道；中盆腔，包括陰道、宮頸、子宮；后盆腔，包括直腸、肛管。從而將脫垂量化到各個腔室，將POP分為以下3類：①陰道前壁脫垂：膀胱或尿道膨出（脫垂）；②子宮和陰道穹窿脫垂；③陰道后壁脫垂：包括直腸膨出、直腸脫垂和套疊、腸疝等。各部位脫垂可單獨發(fā)生，但常以連鎖的方式引發(fā)多個腔室及器官的功能障礙[7]。

陰道側(cè)旁缺陷是指盆筋膜腱弓（白線）與骨盆側(cè)壁及恥骨宮頸筋膜分離。陰道前壁脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)治療方式是陰道前壁修補術(shù)，近年來，盆底重建術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)也成為治療陰道前壁脫垂的主要手術(shù)方式之一。但是仍有部分患者術(shù)后效果不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。1912年White[8]提出，筋膜與骨盆側(cè)壁的分離，所形成陰道前壁旁組織缺陷是陰道前壁脫垂的真正原因。1976 Richardson[9]的研究再次證明了White的發(fā)現(xiàn)，他們發(fā)現(xiàn)85%～90%的陰道前壁和膀胱膨出是由于固定膀胱的恥骨宮頸筋膜從骨盆側(cè)壁的白線處撕裂而形成的陰道前壁旁組織缺陷。

2.陰道側(cè)旁缺陷的診斷

2.1 體格檢查

許多臨床醫(yī)生應(yīng)用由Richardson[8]等人在1976年制定并由Shull[9]在1993年修改的體格檢查方法診斷?；颊呷⊙雠P位，用卵圓鉗或手指撐起陰道側(cè)溝，遠(yuǎn)端達(dá)坐骨棘，近端置于恥骨下方，模仿AFTP對陰道側(cè)旁的支持作用，當(dāng)患者做Valsalva動作，如果陰道前壁脫垂完全消失，則為陰道側(cè)旁缺陷。為評估這一方法準(zhǔn)確性，Barber[10]等人和Segal[11]等人對將因陰道前壁脫垂進(jìn)行手術(shù)的患者體格檢查結(jié)果與其術(shù)中情況進(jìn)行對比，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有高達(dá)47%的患者存在陰道側(cè)旁缺陷，而體格檢查方法的特異性為50～80%，敏感性為24%～94%。兩項研究均證明，體格檢查方法在診斷陰道側(cè)旁缺陷中并不可靠?？紤]可能與一下幾個因素有關(guān)：第一，陰道手術(shù)中對陰道側(cè)旁缺陷的診斷較為主觀。第二，卵圓鉗不但可以橫向拉伸陰道，也會升高抬高陰道壁，因此很難判斷膀胱膨出的改善是由于側(cè)壁的分離還是陰道頂端上移。

2.2 超聲

在1997年和1998年，Ostrzenski等[12，13]發(fā)表的關(guān)于陰道旁缺陷的研究中，假設(shè)膀胱和陰道的形狀將反映前壁支撐的結(jié)構(gòu)性缺陷。在經(jīng)陰道手術(shù)的患者及未生育婦女中，行經(jīng)腹超聲，作者在軸向視圖中觀察膀胱底部的外觀，當(dāng)然，前提是陰道旁缺損會使膀胱底部在缺損側(cè)下降。報告說100%的患者在手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。Martan等[14]在2002年得出了類似的結(jié)果。他們觀察到20名SUI婦女中有18名因陰道旁缺損而在膀胱底部發(fā)生了變化，與手術(shù)結(jié)果是100%相符的。

2.3 MRI

MRI比超聲具有更好的空間分辨率，并允許進(jìn)行骨盆的3D測量，但其價格也相對昂貴。MRI具有動態(tài)矢狀圖功能，能同時量化移動的方向及距離[15]。其中，3D應(yīng)力MRI，可捕捉在Valsalva動作時陰道側(cè)緣相對與ATFP的位置，并且允許直接測量該距離，是目前評估陰道側(cè)旁缺陷最客觀的方式。Larson[15]等人分別測量了脫垂及未脫垂患者陰道旁溝(陰道前壁外側(cè)緣）的距離，發(fā)現(xiàn)脫垂患者中，陰道旁溝距離增大，其中陰道中部最為明顯，并表明陰道側(cè)旁缺陷在膀胱膨出形成中發(fā)揮重要作用。

3.陰道側(cè)旁修補術(shù)種類及其評價

陰道側(cè)旁缺陷的形成主要是由于恥骨宮頸筋膜從兩側(cè)盆筋膜腱弓上分離。而陰道側(cè)旁修補術(shù)（paravaginal repair，PVR）旨在重建骨盆側(cè)壁的這種附著裝置。陰道旁修補術(shù)有開腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道途徑。

3.1 經(jīng)陰道陰道側(cè)旁修補術(shù)

行陰道前壁縱向正中切口，沿恥骨降支向骨盆側(cè)壁分離至坐骨棘前1cm，可捫及盆筋膜腱弓，在距坐骨棘前2cm開始，以1～1.5cm間距縫合腱弓3-4針，不打結(jié)，至尿道膀胱連接水平?？p合完畢后，將已縫合的縫線帶針穿過與其平行的盆腔內(nèi)缺陷筋膜的邊緣、附近的陰道黏膜下組織以及膀胱筋膜，逐一打結(jié)。兩側(cè)的陰道側(cè)旁缺陷閉合，膨出的膀胱及尿道被糾正。

經(jīng)陰道陰道旁修補術(shù)現(xiàn)應(yīng)用仍較廣泛，且經(jīng)陰手術(shù)可同時進(jìn)行陰道前壁正中缺陷、陰道后壁脫垂及會陰的修補，但手術(shù)視野局限，盆筋膜腱弓定位常有偏差。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰手術(shù)中定位的盆筋膜腱弓，與開放式手術(shù)定位的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50cm[16]。且陰道前壁脫垂患者多為老年女性，陰道壁薄、彈性差，往往需要應(yīng)用較長時間的雌激素以促進(jìn)陰道傷口愈合，若長時間陰道流血及愈合不良，也同時增加了術(shù)后感染的可能性。

3.2 腹腔鏡下陰道旁修補術(shù)

腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補術(shù)打開腹膜后分離恥骨后間隙和陰道旁間隙，充分暴露閉孔內(nèi)肌筋膜和盆筋膜腱弓。腹腔鏡下陰道旁修補術(shù)的難點有：一是盆筋膜腱弓的分離暴露，二是縫合。有些患者盆筋膜腱弓已完全從骨盆側(cè)壁撕脫，較難辨認(rèn)。分離恥骨后間隙時盡量采用鈍性分離，以避免損傷膀胱及閉孔神經(jīng)血管束。盆筋膜腱弓脫落處可見陰道周圍缺損?？p合時每一側(cè)縫合的第一針應(yīng)在坐骨棘腹側(cè)的1～1.5cm處，其決定陰道的深度與固定位置，經(jīng)過白線，避免損傷陰部血管和神經(jīng)。后來的縫合通過陰道溝，約每隔1～1.5cm一針并帶上表面筋膜，向側(cè)腹膜直至恥骨聯(lián)合。打結(jié)時需掌握的張力大小，過松就達(dá)不到效果，但過緊而牽拉陰道前壁，術(shù)后有可能影響排尿，造成尿潴留。

3.3 經(jīng)腹陰道側(cè)旁修補術(shù)

手術(shù)步驟與腹腔鏡手術(shù)基本相同。手術(shù)中需將尿道及膀胱上提至正常位置，以便更好的暴露恥骨后間隙并確定縫合部位?？p合自尿道膀胱連接處水平開始，直至坐骨棘前2cm。每針間距1～1.5cm，常規(guī)縫合3-4針。開腹手術(shù)暴露好、可以觸診、止血容易，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者接受性較差。腹腔鏡下陰道旁修補術(shù)保留了手術(shù)視野好、止血方便、手術(shù)后陰道內(nèi)無傷口等優(yōu)點，同時手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，患者可接受性強。

陰道側(cè)旁修補術(shù)開展的時間較短，現(xiàn)有的文獻(xiàn)均多認(rèn)為手術(shù)近期的臨床效果較好。我國池余剛等[17]對21例陰道前壁膨出患者采用腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補術(shù)，術(shù)后平均隨訪15個月，19例主觀治愈，20例客觀治愈。周留林等[18]對18例陰道前壁脫垂的患者行腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補術(shù)，術(shù)后隨訪2～25個月，主觀治愈率為100%，客觀治愈率為94.4%。1例患者發(fā)生了陰道前壁再次脫垂的現(xiàn)象，無自覺癥狀，未再次接受手術(shù)治療。

4.陰道側(cè)旁修補術(shù)中的注意事項

Young等[19]提出，恥骨后是靜脈叢豐富的區(qū)域，分離時如操作不慎，可能損傷陰部神經(jīng)血管束，極易引起出血，此處出血可達(dá)1000ml以上。因此，對骨盆的支撐結(jié)構(gòu)有充分的了解，是任何盆底重建手術(shù)成功的必要條件。長期隨訪的大樣本的臨床試驗是確定手術(shù)的有效性的必要條件，不僅要評估陰道側(cè)旁修補術(shù)各種手術(shù)方式有效性的區(qū)別，還要進(jìn)一步評估陰道旁修復(fù)術(shù)作為盆底重建手術(shù)的重要性與必要性。

綜上所述，陰道側(cè)旁缺陷是陰道前壁脫垂形成的重要原因之一，其診斷方法多樣，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于存在陰道旁缺陷的陰道前壁脫垂的婦女，采用陰道旁修補術(shù)治療是一種安全、有效的方法，但由于大部分研究樣本量較少，隨訪時間較短，其長期療效尚有待進(jìn)一步研究觀察。