兒童大動(dòng)脈炎合并腦梗死1 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙青青 阮毅燕 馮軍壇 陳殷 陳瑜毅 王金秋 黃雪林

1 臨床資料

患兒,女,9 歲11 個(gè)月,因“反復(fù)頭暈、頭痛、雙眼黑朦1 個(gè)月余”于2018 年10 月27 日入院。1 月余前嘔吐后出現(xiàn)頭暈、頭痛,刺痛為主,程度尚可忍受,伴雙眼黑矇,視物模糊,左側(cè)肢體無(wú)力,麻木,持續(xù)1～2 h 可自行緩解,病程中無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、心悸、視物旋轉(zhuǎn)、抽搐、昏迷等不適,曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,具體診治不詳,好轉(zhuǎn)后出院。出院后上述癥狀仍反復(fù),先后兩次在桂東人民醫(yī)院住院治療,查血常規(guī)：白細(xì)胞：9.22×109/L,C 反應(yīng)蛋白：49.28 mg/L,血沉：89 mm/h。電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、抗溶血性鏈球菌“O”(ASO)均未見(jiàn)異常。腦脊液常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)、病毒抗體檢測(cè)均陰性。腦電圖：兒童異常腦電圖、腦電地形圖。經(jīng)顱多普勒：基底動(dòng)脈及右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈血流速度減慢。2018-09-20 頭顱磁共振成像(MRI)：右側(cè)半卵圓中心、左側(cè)額葉病變及腦室系統(tǒng)擴(kuò)張,側(cè)腦室周圍少許間質(zhì)性腦水腫,考慮炎癥性病變,結(jié)核性腦膜腦炎可能性大；診斷：“結(jié)核性腦膜炎”,予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核,甘露醇脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療,病情好轉(zhuǎn)出院,出院后繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療,患兒上癥仍反復(fù)出現(xiàn),為求進(jìn)一步診治,轉(zhuǎn)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。既往體檢；查體：體溫36.5℃,呼吸22 次/min,心率120 次/min；雙上肢血壓測(cè)不出,全身皮膚無(wú)紅斑及硬結(jié),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；左側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失,右側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,聞及Ⅱ級(jí)收縮期血管雜音；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可,心肺腹查體無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)利,瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中,四肢肌力5 級(jí),肌張力正常；左側(cè)肢體感覺(jué)減弱,左側(cè)腹壁反射減弱,左側(cè)踝陣攣陽(yáng)性,余生理反射存在,病理反射未引出,腦膜刺激征陰性。輔助檢查：C 反應(yīng)蛋白：82.72 mg/L,血沉：85 mm/h。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血四項(xiàng)、D 二聚體、血氨、ASO、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白、T 細(xì)胞亞群、自身抗體組合未見(jiàn)明顯異常。腦脊液常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)未見(jiàn)異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)72 h：陰性。胸片：正常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。心、肝、膽、脾、胰B 超未見(jiàn)異常。腦電圖：異常兒童腦電圖,背景活動(dòng)偏慢,無(wú)明顯枕區(qū)優(yōu)勢(shì)節(jié)律,δ、θ 活動(dòng)增多為主,雙側(cè)后頭部為主多灶性尖波、尖形慢波發(fā)放,監(jiān)測(cè)期間家長(zhǎng)指認(rèn)事件同期腦電圖(EEG)未見(jiàn)發(fā)作期圖形。頸部血管超聲：①雙側(cè)頸動(dòng)脈中-重度狹窄聲像；②雙側(cè)椎動(dòng)脈及雙側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。頭顱MRI 平掃：①右側(cè)半卵圓中心、右側(cè)頂枕葉異常信號(hào)灶；②左側(cè)額上回陳舊性病變并腦萎縮改變。頭頸部+胸主動(dòng)脈CT 血管造影(CTA)：①右側(cè)半卵圓中心、右頂葉局部皮質(zhì)腦炎可能性大；②頭頸CTA：多處動(dòng)脈發(fā)育畸形：頭臂動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部重度狹窄；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)顯影；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈全程未見(jiàn)顯影；兩側(cè)頸總動(dòng)脈細(xì)小顯影不良；右側(cè)頸總動(dòng)脈下段見(jiàn)一迂曲血管與左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈連接(代償血管連接)；右側(cè)椎動(dòng)脈粗大,起始部中度狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈V1段細(xì)小顯影不良,左側(cè)V2～4段亦見(jiàn)粗大；③胸主動(dòng)脈CTA：彌漫性動(dòng)脈管壁增厚,管腔輕度狹窄。診斷：①大動(dòng)脈炎；②腦梗死。入院后予潑尼松抗炎、環(huán)磷酰胺免疫抑制、雙嘧達(dá)莫片預(yù)防血栓等對(duì)癥支持治療,經(jīng)治療患兒病情好轉(zhuǎn)后出院,出院后偶有頭暈,未訴頭痛、眼前黑矇、肢體無(wú)力等癥狀,定期神經(jīng)專科門診隨訪。

2 討論

大動(dòng)脈炎主要累及主動(dòng)脈及其分支,起病隱匿,進(jìn)展緩慢,臨床表現(xiàn)多樣。主要有全身癥狀和局部癥狀,常見(jiàn)全身癥狀包括發(fā)熱、全身不適、肌肉疼痛、胸痛、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑等。局部癥狀主要為受累血管病變而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。根據(jù)血管累及部位,分為以下4 型［2］：①頭臂動(dòng)脈型(主動(dòng)脈弓綜合征)；②胸-腹主動(dòng)脈型；③廣泛型；④肺動(dòng)脈型。以①、③兩型最為常見(jiàn),約 80% 的患兒累及兩個(gè)以上的部位［3］。

大動(dòng)脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］：①發(fā)病年齡≤40 歲；②患肢間歇性運(yùn)動(dòng)乏力；③一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；④雙上肢收縮壓差＞10 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)；⑤鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈雜音；⑥造影提示主動(dòng)脈及一級(jí)分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞,病變常為局灶或節(jié)段性。除外動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他原因引起。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中3 項(xiàng)即可診斷。該標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感性為90.5%,特異性為97.8%［5］。此外還需對(duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行判斷,這在疾病的治療中起重要作用。臨床上多采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出的標(biāo)準(zhǔn)［6］：①全身癥狀：如發(fā)熱、肌肉骨骼酸痛(除外其他疾病)；②血沉升高；③血管炎的典型表現(xiàn),如跛行、脈搏減弱、血管雜音、血管疼痛(頸動(dòng)脈痛)、差異性四肢血壓；④血管造影的典型改變。具備2 項(xiàng)及以上初發(fā)或加重即可判斷病變有活動(dòng)性。大動(dòng)脈炎無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),血沉、C-反應(yīng)蛋白是反應(yīng)疾病活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子、調(diào)節(jié)激活正常T 細(xì)胞表達(dá)和分泌細(xì)胞因子(RANTES)等在反應(yīng)疾病活動(dòng)性上可能更為敏感［7,8］。影像學(xué)檢查在該病診斷中發(fā)揮重要作用,為疾病的早期診斷創(chuàng)造條件。常用的檢查方法包括：①高分辨超聲檢查適用于長(zhǎng)期復(fù)查隨訪；②CTA、MR血管成像(MRA)可較好的顯示血管受累范圍、狹窄程度及血管壁情況,適用于疾病早期、中期及長(zhǎng)期隨訪；③經(jīng)皮數(shù)字減影血管造影(DSA)為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn),因其為有創(chuàng)性檢查,不作為首選檢查,而作為MRA、CTA 的補(bǔ)充；④氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射斷層成像檢查可在疾病早期發(fā)現(xiàn)血管壁厚度變化及炎癥活動(dòng)情況,可用于早期疾病篩查。

大動(dòng)脈炎的治療主要包括藥物治療和外科治療。糖皮質(zhì)激素因能有效降低血沉、減輕炎癥而成為治療大動(dòng)脈炎的首選藥物,但長(zhǎng)期應(yīng)用并不能改善動(dòng)脈壁炎性改變,還可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤［9］。對(duì)于激素耐藥或激素減量中復(fù)發(fā)者,可加用免疫抑制劑,主要包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、來(lái)氟米特、霉酚酸酯等。對(duì)癥治療包括使用降壓藥、改善微循環(huán)藥物、抗血小板藥物等。大動(dòng)脈炎的外科治療包括介入治療和手術(shù)治療。血管成形術(shù)、支架植入術(shù)是常用的介入治療方式,手術(shù)治療包括血管旁路移植術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等。方案的選擇需綜合考慮血管狹窄導(dǎo)致的缺血程度和疾病活動(dòng)程度,對(duì)于處于疾病活動(dòng)期的患者首先進(jìn)行藥物治療,待血沉正常,病情穩(wěn)定0.5～1.0 年,且病變局限者可考慮手術(shù)治療［10］。

本次研究中的患兒為學(xué)齡期女童,急性起病,反復(fù)發(fā)作性病程,以頭暈、頭痛、雙眼黑矇、一側(cè)肢體無(wú)力為主要臨床表現(xiàn),查體雙上肢血壓測(cè)不出,大動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,聽(tīng)診聞及血管雜音。CTA 提示病變累及頭臂動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈等大血管。頭顱MRI 提示右側(cè)半卵圓中心、左側(cè)頂葉、右頂葉局部皮質(zhì)病變。其診斷大動(dòng)脈炎(廣泛型)、腦梗死明確。發(fā)生腦梗死機(jī)制可能為：大動(dòng)脈炎累及頸部血管,受累的動(dòng)脈壁發(fā)生纖維化,彌漫或不規(guī)則增厚、變硬導(dǎo)致血管狹窄或閉塞,同時(shí)合并血栓形成,栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端血管從而發(fā)生腦梗死［11］。其次,當(dāng)頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí),可造成顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管低灌注,在側(cè)支循環(huán)代償不良的情況下易形成分水嶺腦梗死［12］。該患兒疾病處于活動(dòng)期,使用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效,目前尚在進(jìn)一步隨訪中。

大動(dòng)脈炎起病隱匿,早期臨床癥狀不典型,容易誤診、漏診。尤其對(duì)于年輕女性出現(xiàn)的腦梗死,既往無(wú)高血壓、糖尿病等常見(jiàn)腦血管疾病的高危因素者,應(yīng)注意警惕該疾病,除了詳細(xì)的詢問(wèn)病史,細(xì)致的體格檢查尤為重要,應(yīng)注意觸摸脈搏搏動(dòng),監(jiān)測(cè)四肢血壓、聽(tīng)診血管雜音。該患兒曾多次在外院住院治療,診斷考慮結(jié)核性腦膜炎,予抗結(jié)核治療效果欠佳,之后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療查體發(fā)現(xiàn)無(wú)脈癥,血管雜音,進(jìn)而完善頸部血管B 超、頭頸部CTA 從而確診,可以說(shuō)診斷過(guò)程較為復(fù)雜。從這例患兒的診治過(guò)程可以得到以下經(jīng)驗(yàn)：臨床在平時(shí)的診療工作中除了良好的診療思維,還需要仔細(xì)詢問(wèn)病史,重視系統(tǒng)、全面的體格檢查,從收集的資料中抽絲剝繭,努力尋找病因,有針對(duì)性的選擇輔助檢查,盡快明確診斷,得到有效的治療,從而減輕患兒的痛苦,提高患兒的生活質(zhì)量。