朱建坤 金鋒

作者單位：250013 濟(jì)南，山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科

近年來(lái)，隨著低劑量CT的廣泛應(yīng)用，肺小結(jié)節(jié)的檢出率明顯升高。根據(jù)2018年版《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》[1]，直徑為5～10 mm者定義為小結(jié)節(jié)，包括實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGO)，此類結(jié)節(jié)的惡性率大約為6%～28%[2]。由于CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET-CT)等影像學(xué)檢查及特異性生物學(xué)標(biāo)志物檢查很難明確其性質(zhì)，故組織活檢仍為診斷肺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。如何取得滿意的病理組織是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。目前，臨床上對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的活檢方式研究層出不窮，現(xiàn)將肺小結(jié)節(jié)的活檢方式作一綜述。

一、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)

1. CT引導(dǎo)下PTNB：是目前臨床上最常用的一種針對(duì)肺周邊結(jié)節(jié)穿刺獲得病理組織的方法。文獻(xiàn)[3]報(bào)道其穿刺活檢的成功率為88%～100%，病理診斷明確率為83.3%～97.7%，但隨著腫瘤直徑的變小，穿刺成功率也隨之下降。林心琛等[4]對(duì)53例患者行CT引導(dǎo)下PTNB，結(jié)果顯示：直徑大于8 mm的GGO病理組織活檢診斷準(zhǔn)確率為91.1%，而直徑小于8 mm的GGO活檢診斷準(zhǔn)確率僅為37.5%，部分實(shí)性的GGO活檢診斷準(zhǔn)確率為87.18%，純磨玻璃結(jié)節(jié)(PGGO)活檢診斷準(zhǔn)確率則為71.43%。嚴(yán)高武等[5]對(duì)80例患者CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢GGO假陰性因素分析，發(fā)現(xiàn)病變大小(直徑≤10 mm)、磨玻璃樣成分占結(jié)節(jié)百分比(>90%)、針道距離(>9 cm)等為診斷假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)Meta分析[6]對(duì)6篇文獻(xiàn)共341例GGO患者施行CT引導(dǎo)下PTNB的診斷價(jià)值進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)下PTNB對(duì)GGO的診斷敏感度為92%，特異度為98%，并發(fā)癥包括：氣胸、咯血、空氣栓塞等。氣胸的發(fā)生率為16%～51.8%，危險(xiǎn)因素為病變深度、穿刺次數(shù)、病變周圍有無(wú)炎癥或肺氣腫，主要與臟層胸膜的損傷有關(guān)；咯血發(fā)生率為8%～23%，危險(xiǎn)因素與病變部位、病變深度、結(jié)節(jié)類型等有關(guān)，主要與穿刺路徑的肺損傷有關(guān)。僅有1例發(fā)生了空氣栓塞，分析原因與支氣管-肺靜脈瘺的形成有關(guān)。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，有學(xué)者提出應(yīng)用強(qiáng)化CT引導(dǎo)下PTNB，有助于避開(kāi)血運(yùn)豐富區(qū)及液化壞死組織區(qū)，可提高穿刺成功率及降低氣胸及咯血的發(fā)生率[7]。

PTNB的穿刺誤差及穿刺假陰性率與穿刺者水平密切相關(guān)，臨床醫(yī)師試圖通過(guò)采用輔助器械提高穿刺的成功率。呂銀章等[8]采用電磁導(dǎo)航輔助CT引導(dǎo)系統(tǒng)引導(dǎo)肺穿刺，并與常規(guī)CT引導(dǎo)下PTNB進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用電磁導(dǎo)航輔助穿刺，容易確定穿刺點(diǎn)及方向路徑，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少氣胸、咯血等并發(fā)癥，并能避免重復(fù)掃描、降低輻射等，但由于硬件上的要求及需要對(duì)專業(yè)人員培訓(xùn)，使其臨床應(yīng)用受到限制。有學(xué)者嘗試使用3D打印共面穿刺模板或三維穿刺定位引導(dǎo)器輔助CT引導(dǎo)PTNB[9-10]，目的為增加穿刺準(zhǔn)確率，減少肺內(nèi)調(diào)針次數(shù)，減少患者輻射量及穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。但尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，目前還難以在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

2.超聲引導(dǎo)下PTNB：對(duì)于貼近胸膜的周圍型肺結(jié)節(jié)，臨床也可采用超聲引導(dǎo)下PTNB。通過(guò)靜脈注射超聲對(duì)比劑，可增強(qiáng)組織器官顯像，提高分辨率，有助于鑒別組織活性及腫瘤性質(zhì)。Laursen等[11]發(fā)現(xiàn)由肺動(dòng)脈供血的組織(肺不張、肺炎等)增強(qiáng)顯像較早，而由支氣管動(dòng)脈供血的組織(腫瘤等)增強(qiáng)顯像較晚。G?rg等[12]對(duì)增強(qiáng)顯像時(shí)間進(jìn)行了量化分析，提出以對(duì)比劑注射后10 s為界來(lái)區(qū)分肺動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈供血組織，并根據(jù)該增強(qiáng)時(shí)相差異作為鑒別病灶良惡性的指標(biāo)之一。Cao 等[13]證實(shí)，注射超聲對(duì)比劑，應(yīng)用超聲引導(dǎo)PTNB在肺結(jié)節(jié)鑒別中的診斷準(zhǔn)確率為93.6%(58/62)，明顯高于常規(guī)超聲引導(dǎo)組的診斷準(zhǔn)確率[78.0%(46/59)]，且可準(zhǔn)確鑒別26例(41.9%)含有壞死區(qū)域的結(jié)節(jié)。

超聲容積導(dǎo)航技術(shù)在肺活檢中的應(yīng)用將是超聲診斷發(fā)展的新方向[14]，該技術(shù)將薄層CT或MRI的系列斷層信息讀入超聲診斷儀，進(jìn)行三維重建，磁定位系統(tǒng)將超聲圖像與體位信息相結(jié)合，進(jìn)而與CT或MRI圖像空間對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)容積導(dǎo)航。超聲容積導(dǎo)航技術(shù)將多種影像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，既具有超聲實(shí)時(shí)和無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，又兼顧C(jī)T與MRI全面和無(wú)盲區(qū)的特點(diǎn)，在肺活檢方面的應(yīng)用前景廣泛。

二、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(transbronchial lung biopsy，TBLB)

1.支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)(EBUS-TBLB)及支氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)(EBUS-GS-TBLB)：常規(guī)支氣管鏡直視下難以觀察肺周圍性病灶，對(duì)于直徑小于20 mm的周圍性病灶的診斷率僅為11%～42%[15]。超聲支氣管鏡(EBUS)可使氣管鏡的視野擴(kuò)展到氣道外，能顯示肺周圍性病灶及其周圍血管的情況，從而引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行肺活檢。一項(xiàng)包含57個(gè)研究共計(jì)7872個(gè)周圍性肺病灶的Meta分析[16]表明，EBUS對(duì)周圍性肺病灶的診斷率為70.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%；其診斷率明顯高于傳統(tǒng)的TBLB。與超聲小探頭配套使用的引導(dǎo)鞘管(GS)通過(guò)對(duì)病變定位處固定，避免氣管鏡的移動(dòng)偏差，同時(shí)對(duì)病灶處進(jìn)行重復(fù)活檢，進(jìn)一步提高了診斷率。Izumo等[17]報(bào)道應(yīng)用EBUS-GS診斷肺外周病變敏感度高達(dá)90.6%，認(rèn)為EBUS-GS-TBLB是診斷肺周圍小結(jié)節(jié)的重要方法。有研究[18-19]將EBUS-GS-TBLB應(yīng)用于肺周圍GGO的診斷中，發(fā)現(xiàn)PGGO病灶在EBUS影像顯示為“暴風(fēng)雪征＂，混合密度磨玻璃樣結(jié)節(jié)(MGGO)則表現(xiàn)為“混合暴風(fēng)雪征”，據(jù)此67例患者中有38例得到確診，包括5例PGGO和33例MGGO。張蕾等[20]應(yīng)用EBUS-GS-TBLB對(duì)GGO病變總體的診斷敏感度為70.37%，同時(shí)在GS沖洗液中查到腫瘤細(xì)胞，提示負(fù)壓抽吸鞘管后進(jìn)行沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于EBUS-GS-TBLB診斷GGO亦具有一定價(jià)值。EBUS-GS-TBLB技術(shù)安全性較高，主要并發(fā)癥為出血、氣胸和感染，與CT引導(dǎo)下PTNB相比，氣胸、咯血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[21]。目前EBUS-GS-TBLB被推薦為肺周圍性病灶活檢的主要方式。

2.虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)(Virtual Bronchoscopy Navigation，VBN)引導(dǎo)下的支氣管內(nèi)肺活檢：VBN是一種基于CT掃描的新型虛擬成像技術(shù)，通過(guò)圖像識(shí)別技術(shù)，建立虛擬支氣管路徑，聯(lián)合徑向超聲內(nèi)鏡(radial probe endobronchial ultrasound，RP-EBUS)或C型臂X線透視(X-ray fluoroscopy，X-Flu)將支氣管鏡引導(dǎo)到目標(biāo)病灶，從而提高活檢穿刺部位的準(zhǔn)確性。研究顯示：約8.0%～20.8%的周圍性肺病灶因路徑錯(cuò)誤而不能被EBUS探測(cè)到，VBN聯(lián)合EBUS-GS-TBLB可將肺周圍性病灶的診斷率提高到73.8%，并能縮短檢查時(shí)間[22-23]。唐純麗等[24]回顧性分析了105例外周型肺孤立性結(jié)節(jié)患者的臨床資料，提示VBN聯(lián)合EBUS-GS-TBLB可縮短操作時(shí)間，但診斷準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異，診斷陽(yáng)性率主要與CT標(biāo)記陽(yáng)性、孤立性小結(jié)節(jié)及小探頭位于病灶內(nèi)有關(guān)，而與病灶位置、活檢數(shù)量及腫瘤組織學(xué)無(wú)關(guān)。目前認(rèn)為，VBN不能進(jìn)一步提高EBUS-GS-TBLB的診斷敏感度，但能引導(dǎo)操作者更快、更準(zhǔn)確地到達(dá)目標(biāo)病灶所在支氣管，無(wú)需使用X線定位，從而縮短檢查時(shí)間，減少患者的痛苦。因此，將VBN技術(shù)聯(lián)合EBUS-GS-TBLB應(yīng)用于診斷肺周圍性病變既高效而又安全[25-26]。

VBN聯(lián)合X-Flu肺活檢術(shù)：該技術(shù)利用虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)接近病灶的支氣管處，再通過(guò)透視協(xié)助明確病灶位置進(jìn)行肺穿刺活檢，可明顯縮短檢查時(shí)間。Asano等[27]研究顯示，VBN聯(lián)合氣道內(nèi)鏡在肺外周病變的總體診斷準(zhǔn)確率較非VBN組無(wú)明顯差異，但對(duì)于右上肺葉、正位胸片不可視病灶及外側(cè)肺野病灶的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于對(duì)照組。在我國(guó)，該技術(shù)因其安全性及實(shí)用性受限，已有被全肺診療導(dǎo)航系統(tǒng)(LungPro)替代的趨勢(shì)。

LungPro根據(jù)受試者的CT數(shù)據(jù)重建3D支氣管和全肺血管，識(shí)別并選定病灶，生成避開(kāi)血管的氣道壁穿刺點(diǎn)(point of entry，POE)并規(guī)劃出隧道路徑。LungPro引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)穿刺點(diǎn)附近，虛擬血管探測(cè)技術(shù)可定位血管的位置，操作者可以根據(jù)情況選定安全的穿刺點(diǎn)，然后使用活檢針在氣管壁穿刺，穿刺后用球囊擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，融合X-Flu輔助及3D可視光標(biāo)定位及路徑引導(dǎo)，將鞘管在肺實(shí)質(zhì)中推進(jìn)建立直達(dá)病灶中央的隧道，對(duì)肺實(shí)質(zhì)中無(wú)氣道直接相通的周圍型病灶進(jìn)行取樣或診療。由于使用鞘管，發(fā)生出血及針道轉(zhuǎn)移的概率明顯降低，同時(shí)不損傷胸膜，發(fā)生氣胸的可能性也非常小。Herth等[28]納入研究12例肺結(jié)節(jié)患者，其中有10例患者成功完成支氣管鏡經(jīng)肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)取樣術(shù)(bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTPNA)和活檢，BTPNA平均手術(shù)時(shí)間為39.8 min，平均管道長(zhǎng)度為47 mm，BTPNA總體檢出率為83%(10/12)，成功創(chuàng)建管道的患者活檢檢出率為100%。LungPro系統(tǒng)通過(guò)建立直達(dá)肺實(shí)質(zhì)病灶的隧道，與RP-EBUS配合使用，可以有效提高無(wú)CT支氣管征的肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，也可以為后續(xù)的介入治療提供“人工自然通道”。其作為一項(xiàng)新興的導(dǎo)航技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)的活檢有良好的應(yīng)用前景。

3.實(shí)時(shí)導(dǎo)航下的經(jīng)支氣管內(nèi)肺活檢術(shù)：電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)利用電磁傳感器，同時(shí)結(jié)合計(jì)算機(jī)虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋CT的特點(diǎn)，可實(shí)時(shí)導(dǎo)航將支氣管鏡引導(dǎo)至肺外周病灶，獲取病變組織。黃海濤等[29]采用ENB聯(lián)合EBUS對(duì)30例患者病灶進(jìn)行穿刺活檢，29例患者病灶順利完成導(dǎo)航和活檢診斷，4例患者的7處病灶附加聯(lián)合使用C形臂X線儀監(jiān)視活檢，1例患者病灶因位于肺血管附近放棄活檢。除1例發(fā)生氣胸外，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為ENB技術(shù)具備安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的特點(diǎn)。顧曄等[30]對(duì)3例疑似肺結(jié)核的菌陰患者，由于經(jīng)常規(guī)氣管鏡無(wú)法抵達(dá)病灶，經(jīng)ENB引導(dǎo)下刷檢和活檢均得到了病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)確診,認(rèn)為ENB在以周圍性肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)的不典型肺結(jié)核的診斷中具有較好的臨床應(yīng)用前景。但是ENB在肺內(nèi)的到達(dá)范圍依賴支氣管樹的分布，部分支氣管分布稀疏的肺外周區(qū)域依然是ENB的“盲區(qū)＂，目前有被虛擬導(dǎo)航取代的趨勢(shì)。

4.經(jīng)支氣管冷凍肺活檢(transbronchial cryobiopsy，TBCB)：TBCB是將冷凍探頭經(jīng)過(guò)氣管鏡工作通道到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管，利用冷凍過(guò)程的黏附性從而對(duì)周圍性肺病灶取活檢的一種技術(shù)。冷凍肺活檢術(shù)可解決傳統(tǒng)活檢鉗所取得的標(biāo)本量不足、無(wú)法行驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，以及標(biāo)本變形等影響病理診斷準(zhǔn)確率等問(wèn)題。TBCB的活檢標(biāo)本組織體積大，標(biāo)本無(wú)明顯擠壓及破壞，利于免疫組織化學(xué)檢測(cè)，診斷效能更高。Schuhmann等[31]首次在診斷肺外周病變病因上對(duì)TBCB和經(jīng)支氣管鏡鉗夾活檢(TBFB)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明TBFB和TBCB的病因確診率分別為61.3%(19/31)和74.2%(23/31)，二者的診斷準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.29)，目前尚無(wú)研究證實(shí)EBUS引導(dǎo)下TBCB比TBFB具有更高的診斷準(zhǔn)確率，但TBCB獲得的標(biāo)本面積明顯大于TBFB(分別為11.17 mm2和4.69 mm2，P<0.001)。氣胸和出血是TBCB最常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究顯示，氣胸在TBCB和TBFB中的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但對(duì)于二者出血風(fēng)險(xiǎn)的差異目前還存在一些爭(zhēng)議[32，33]。

三、經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針針吸活檢術(shù)(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)

經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針針吸活檢術(shù)(EUS-FNA)為診斷縱隔、肺門病變的有效手段，文獻(xiàn)報(bào)道[34]對(duì)129例影像學(xué)檢查提示存在縱隔、肺門病變的患者行EUS-FNA或TBNA，穿刺標(biāo)本行病理及細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用EUS-FNA 和EBUS-TBNA的診斷準(zhǔn)確率為89.9%(116/129)，行TBNA 59例，診斷準(zhǔn)確率為84.7%(50/59)，行EUS-FNA70例，診斷準(zhǔn)確率為94.3%(66/70)。認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用EUS-FNA和EBUS-TBNA可以使大部分縱隔及肺門的占位性病變得到診斷，具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高和并發(fā)癥少等特點(diǎn)。EUS-FNA對(duì)于周圍性肺結(jié)節(jié)的診斷臨床應(yīng)用較少，Nasir等[35]收集利用傳統(tǒng)的支氣管鏡、CT或超聲引導(dǎo)穿刺較為困難或風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的55例病變靠近縱隔及脊柱旁的周圍性肺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)食管實(shí)時(shí)超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，采用EUS-FNA穿刺2～4次獲取標(biāo)本，最終94.5%(52/55)的患者獲得了滿意的病理采樣，特異度和敏感度均為94.5%，無(wú)氣胸、胸腔積液、吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生，提示EUS-FNA應(yīng)用于靠近縱隔旁及脊柱旁的周邊肺結(jié)節(jié)活檢較為安全、有效，可適用于傳統(tǒng)方法穿刺困難的病變。

四、電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)

對(duì)于通過(guò)有創(chuàng)操作不能明確診斷或者要求手術(shù)的患者，VATS可考慮作為首選手段，其既可以明確診斷又能達(dá)到治療的目的。單孔胸腔鏡技術(shù)加非插管麻醉，裸眼3D技術(shù)使得肺結(jié)節(jié)的活檢簡(jiǎn)單易行。王通等[36]報(bào)道129例亞厘米肺小結(jié)節(jié)行胸腔鏡下治療,術(shù)前21例應(yīng)用Hook-wire定位，余通過(guò)手指觸摸或依據(jù)CT掃描圖像及解剖位置定位，楔形切除病灶送快速病理檢查,有52個(gè)良性病變采用VATS肺楔形切除；原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌73例，VATS肺葉切除加淋巴結(jié)清掃33例，VATS肺楔形切除加選擇性淋巴結(jié)切除6例，VATS肺段切除加選擇性淋巴結(jié)切除6例，VATS肺楔形切除28例；轉(zhuǎn)移癌和小細(xì)胞肺癌各2例均采用VATS肺楔形切除術(shù)。術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪1～35個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等，認(rèn)為肺部微小結(jié)節(jié)經(jīng)胸腔鏡診治為較好的選擇。周逸鳴等[37]報(bào)道應(yīng)用VATS治療815例肺結(jié)核患者中,有704例為肺部占位并且不能夠除外肺癌而接受胸腔鏡肺切除術(shù)，占位絕大部分以孤立性肺部小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，治愈率達(dá)到97.9%。認(rèn)為隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，加上術(shù)前精準(zhǔn)定位技術(shù)的成熟，很多懷疑惡性的孤立性結(jié)節(jié)可以通過(guò)楔形或肺段切除術(shù)后行病理檢查最終得到正確診斷。提出在充分告知患者并且在知情同意的前提下，VATS亦為診治此類患者安全有效的方法。由于肺小結(jié)節(jié)在肺表面難以看到，術(shù)中通過(guò)手指觸摸或者通過(guò)器械滑行定位病灶的成功率僅為 30%[38]。肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位技術(shù)專家共識(shí)(2019 版)[39]建議術(shù)前輔助定位的適應(yīng)證包括：(1)直徑<1 cm 的肺內(nèi)孤立性周圍型結(jié)節(jié)，且腫瘤距肺邊緣>1.5 cm；(2)影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)；(3)手術(shù)者在術(shù)前判斷術(shù)中結(jié)節(jié)定位困難者。由于部分患者可能因無(wú)法準(zhǔn)確定位而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，甚至手術(shù)失敗，因此術(shù)前的肺小結(jié)節(jié)定位尤為重要。

五、快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(rapid on-site evaluation，ROSE)

無(wú)論是PTNB還是TBLB，均面臨穿刺陰性或取材量過(guò)少等問(wèn)題。為了獲得更多有意義的標(biāo)本，提高診斷的速度并減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥，ROSE應(yīng)運(yùn)而生。ROSE分為快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)(C-ROSE)和快速現(xiàn)場(chǎng)微生物學(xué)評(píng)價(jià)(M-ROSE)。C-ROSE主要用于良惡性鑒別，提高診斷率及惡性腫瘤的檢出率，減少無(wú)謂穿刺及無(wú)謂涂片，從而減少并發(fā)癥；M-ROSE主要用于感染性疾病，可以提供部分微生物病原的形態(tài)學(xué)依據(jù)、細(xì)胞分類與計(jì)數(shù)及其比例等細(xì)胞學(xué)背景，因此，可以進(jìn)行病情的估計(jì)和療效的預(yù)判。研究證明，ROSE對(duì)惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為89.1%～94.3%，假陰性率為4.8%～5.7%，而對(duì)良性疾病診斷困難[40-41]。目前的研究[42]認(rèn)為，C-ROSE不能提高檢査陽(yáng)性率，但能減少穿刺次數(shù),相應(yīng)降低并發(fā)癥發(fā)生率，在整個(gè)操作過(guò)程所需的時(shí)間并不多于普通經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)組。M-ROSE對(duì)于微生物診斷更應(yīng)慎重，因?yàn)閷?duì)感染的影響因素多，快速識(shí)別難度大，診斷困難。

六、展望

肺小結(jié)節(jié)的活檢方式多種多樣，但尚未有一種活檢方式能夠做到準(zhǔn)確性與安全性的完美統(tǒng)一。依據(jù)肺小結(jié)節(jié)的大小、部位、性狀、毗鄰關(guān)系等因素對(duì)小結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估并制定相應(yīng)診治規(guī)范及指南已成為臨床醫(yī)師的迫切需求。

根據(jù)適應(yīng)證的不同，選取CT或B超引導(dǎo)下的PTNB聯(lián)合ROSE技術(shù)、VBN聯(lián)合EBUS-TBLB或EBUS-GS-TBLB以及LungPro定位下BTPNA等多種活檢方式的聯(lián)合應(yīng)用，被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所接受。

肺小結(jié)節(jié)的活檢目的在于診斷，診斷是為了對(duì)于肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)的病因治療。隨著醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展，VATS對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的診斷和治療越來(lái)越起到主導(dǎo)作用。但肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位仍是一個(gè)難題。傳統(tǒng)的定位技術(shù)，如CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲、微彈簧圈，CT引導(dǎo)注射鋇劑、亞甲藍(lán)染料、醫(yī)用膠，超聲支氣管鏡引導(dǎo)亞甲藍(lán)注射等，均各有利弊[43]。術(shù)中超聲定位被認(rèn)為是術(shù)前穿刺針及染料定位失敗時(shí)可用的補(bǔ)救技術(shù)，在肺完全塌陷的情況下，通過(guò)超聲掃描肺內(nèi)不同密度形成的回聲區(qū)域不同將病灶得以區(qū)分[44]，而新興的定位技術(shù)，如電磁導(dǎo)航及LungPro引導(dǎo)下染料標(biāo)記、放置Mark或者計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)對(duì)肺部病變進(jìn)行術(shù)中定位，還需進(jìn)一步解決設(shè)備及技術(shù)要求高的難題[45]。

VATS結(jié)合圖像引導(dǎo)定位技術(shù)(image guided VATS，iVATS)為術(shù)中利用C形臂CT結(jié)合3D軟件重建開(kāi)展實(shí)時(shí)引導(dǎo)的肺小結(jié)節(jié)定位技術(shù)。雜交手術(shù)室利用iVATS在同一手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)定位、切除，術(shù)后復(fù)查等，將成像功能與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室完美結(jié)合。Gill等[46]利用iVATS技術(shù)對(duì)23例平均直徑為13 mm的肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行診療，在CT引導(dǎo)Hookwire定位后隨即行楔形切除術(shù)，術(shù)后立即復(fù)査CT以確保完全切除病變。該研究證明了在雜交手術(shù)室應(yīng)用iVATS切除小型肺結(jié)節(jié)的安全性和有效性?？梢灶A(yù)見(jiàn)，圖像引導(dǎo)的VATS技術(shù)與雜交手術(shù)室的建立必將推動(dòng)未來(lái)肺結(jié)節(jié)診斷和手術(shù)治療模式的轉(zhuǎn)變。

智能交互定量定性分析(IQQA-3D)技術(shù)近年來(lái)已在國(guó)內(nèi)外各級(jí)醫(yī)院臨床使用[47]。IQQA-3D全定量技術(shù)對(duì)肺小結(jié)節(jié)手術(shù)的支持涵蓋各種微創(chuàng)活檢、精確定位、胸腔鏡肺段切除、機(jī)器人肺癌切除等術(shù)式，術(shù)前可輔助清晰、直觀的顯示并定量肺葉、肺段內(nèi)各組織及各個(gè)管道的解剖結(jié)構(gòu)；精確還原患者的動(dòng)脈、靜脈及支氣管的走行形態(tài)；精準(zhǔn)定位肺段深部病灶的位置及病灶與周圍血管、氣管、支氣管段的空間毗鄰關(guān)系，有效解決了肺部小結(jié)節(jié)定位困難的問(wèn)題；通過(guò)交互式的三維模型實(shí)施虛擬手術(shù)，臨床醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)需要任意調(diào)整分割面的位置、角度、曲度等進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，并可在術(shù)中通過(guò)實(shí)時(shí)互動(dòng)全量化的3D電子地圖輔助醫(yī)生定位并精準(zhǔn)切除病灶所在肺段或亞段[48]。

相信不遠(yuǎn)的將來(lái)，以LungPro為代表的導(dǎo)航技術(shù)和以圖像引導(dǎo)的VATS技術(shù)以及全量化三維立體導(dǎo)航IQQA-3D技術(shù)將引領(lǐng)肺小結(jié)節(jié)診斷和治療向著更準(zhǔn)確、更安全的方向邁進(jìn)。