師 帥,馬凱麗,付慶鋒,付言濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

1 病例資料

病人，女24歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物1年入院”。體格檢查：頸前正中可觸及一腫物，大小約2 cm×1 cm，邊界欠清，質(zhì)地硬，固定于環(huán)狀軟骨板上方，腫物可隨吞咽上下活動(dòng)。

甲狀腺錐狀葉內(nèi)可見一低回聲，大小約1.18 cm×0.68 cm邊界欠清，深層與肌層關(guān)系密切，血流信號(hào)略豐富，胸骨上窩偏左可見數(shù)個(gè)低回聲淋巴結(jié)，較大的約1.02 cm×0.5 cm，形態(tài)略飽滿，結(jié)構(gòu)欠清；雙側(cè)胸鎖乳突肌及帶狀肌之間可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)欠清。穿刺細(xì)胞學(xué)提示:(錐狀葉腫物)見異性細(xì)胞，傾向甲狀腺乳頭狀癌。

全麻下分離兩側(cè)胸鎖乳突肌及帶狀肌，縱行切開白線于甲狀腺錐狀葉處觸及一大小1.0 cm×1.0 cm質(zhì)硬腫物，邊界不清，其下方甲狀腺峽部腺體表面沿頸白線可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)呈線性分布。考慮甲狀腺錐狀葉腫物惡性可能性大，切除錐狀葉及下方相連成串淋巴結(jié)，切除雙側(cè)胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結(jié)。送檢快速病理結(jié)果示：錐狀葉腫物及氣管前淋巴結(jié)可見乳頭狀癌結(jié)節(jié)(3枚)，其中一枚周邊見淋巴結(jié)，不除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；雙側(cè)胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結(jié)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌?？紤]病人術(shù)后需行核素治療，故行甲狀腺全切除術(shù)。

石蠟病理回報(bào)：甲狀腺右葉為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫局部腺瘤樣增生，邊緣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(1/2)，甲狀腺左葉為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部腺瘤樣增生，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(3/9)，錐狀葉組織中少許甲狀腺組織內(nèi)見乳頭狀癌(鏡下直徑0.3 cm)，并見癌結(jié)節(jié)1枚，局灶侵及橫紋肌，錐狀葉其下方成串淋巴結(jié)內(nèi)可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(3/3)，轉(zhuǎn)移灶最大徑0.8 cm，A3片免疫組化：CKl9(+);Galectin-3(+);CD56(-);TTF-1(+);Tg(-)，左側(cè)胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結(jié)可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(3/3)，右側(cè)胸鎖乳突肌及帶狀肌之間淋巴結(jié)可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(4/9)。術(shù)后一個(gè)月病人行核素治療以及TSH抑制治療。隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)，復(fù)查TgII:0.04 ng/ml ，Anti-Tg：0.05 IU/ml。

2 討論

甲狀腺錐狀葉是胚胎期甲狀腺舌骨導(dǎo)管尾端未被吸收及繼續(xù)發(fā)育形成[1-2]，位于甲狀腺峽部也可與甲狀腺左側(cè)葉或右側(cè)葉上方向上伸出，長(zhǎng)短不一，可達(dá)舌骨，常隨年齡增長(zhǎng)而退化[3]。在解剖學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)里描述的甲狀腺錐狀葉出現(xiàn)率15%-75% ，并且常位于甲狀腺左側(cè)葉上方[4]，甲狀腺錐狀葉發(fā)生惡性腫瘤的概率較低，以乳頭狀癌多見，預(yù)后較好。

由于甲狀腺錐狀葉腺體組織較細(xì)小，位置相對(duì)表淺，向后緊貼氣管前壁的解剖特點(diǎn)，所以導(dǎo)致發(fā)病早期體征比較明顯，病人多因頸部結(jié)節(jié)就診，術(shù)前超聲檢查多提示頸部腫物與甲狀腺無關(guān)，原位甲狀腺內(nèi)多無癌灶。錐狀葉內(nèi)甲狀腺癌極易突破包膜向外生長(zhǎng)，當(dāng)被檢出時(shí)多數(shù)已經(jīng)發(fā)生了包膜外的侵犯，這就意味著淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也大大增加，根據(jù)第八版AJCC甲狀腺癌TNM分期，甲狀腺錐狀葉癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已經(jīng)是T3期[5]。本例病人病灶位于錐狀葉內(nèi)與周圍組織關(guān)系密切，并且伴有中央組淋巴結(jié)以及雙側(cè)胸鎖乳突肌-胸骨舌骨肌肌間淋巴結(jié)(LNSS)轉(zhuǎn)移。根據(jù)相關(guān)研究顯示，因頸前靜脈穿過LNSS區(qū)域匯入頸靜脈角，LNSS屬于頸前淺部淋巴結(jié)系統(tǒng)，是一條頸前淺部向深部淋巴結(jié)引流的重要途徑，LNSS轉(zhuǎn)移可能與PTC直接侵入頸前淺部淋巴結(jié)引流系統(tǒng)有關(guān)[6]，分析該病人資料，考慮錐狀葉甲狀腺癌侵入頸前帶狀肌淋巴結(jié)，經(jīng)頸前帶狀肌淺面頸前靜脈周圍的頸前淋巴引流系統(tǒng)引流至LNSS造成轉(zhuǎn)移發(fā)生。另外，錐狀葉甲狀腺癌易發(fā)生喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)淋巴結(jié)常與頸前淋巴引流存在交通[7]。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺錐狀葉癌與甲狀腺舌管囊腫的發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)不具特殊性。多表現(xiàn)為頸部無痛性腫物，無明顯不適癥狀。致使甲狀腺錐狀葉癌常被誤診為甲狀舌管囊腫，但是甲狀腺錐狀葉癌質(zhì)地較韌,可隨吞咽上下移動(dòng),但不隨伸舌而移動(dòng),而甲狀舌管可隨吞咽和伸舌上下移動(dòng)，二者主要可通過超聲檢查加以鑒別[8]，甲狀舌管囊腫常為類圓形或啞鈴形，多為液性無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，囊內(nèi)無血流信號(hào)；甲狀腺錐狀葉與正常甲狀腺回聲相似，呈實(shí)性組織高回聲，當(dāng)聲像圖表現(xiàn)為邊界不清，低回聲團(tuán)且回聲不均、血流信號(hào)豐富等，應(yīng)考慮惡變的可能。除此之外還可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺細(xì)胞學(xué)FNA檢查進(jìn)行鑒別診斷[9]。

該病人術(shù)前通過FNA檢測(cè)獲得診斷，甲狀腺錐狀葉癌可行甲狀腺雙葉全切或近全切除術(shù)。本例病例，術(shù)前采用超聲對(duì)于甲狀腺錐狀葉進(jìn)行穿刺為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前超聲可見中央組及LNSS淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，根據(jù)快速病理及考慮病人術(shù)后需行核素治療，給予行甲狀腺全切除術(shù)+中央組淋巴結(jié)及LNSS淋巴結(jié)清掃術(shù)。

臨床醫(yī)生對(duì)于頸前區(qū)皮下腫物時(shí)應(yīng)考慮甲狀腺錐狀葉癌的可能，超聲因其簡(jiǎn)便無創(chuàng)已成為頸部腫物診斷的一種常規(guī)檢查，在超聲檢查腫物的同時(shí)應(yīng)仔細(xì)查看是否存在周圍組織的侵犯以及中央?yún)^(qū)和LNSS淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查來進(jìn)一步明確診斷。錐狀葉癌甲狀腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高。術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)很重要，甲狀腺全切還是近全切的手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷以及是否需要核素治療確定[11]，降低病人的復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后[12,13]。