單春格

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 濮陽 455000

目前，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染仍然是一個世界性的重大難題，若不迅速采取治療，可導(dǎo)致發(fā)病率或病死率上升[1]。顱內(nèi)感染是開顱后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。近年來，安陽地區(qū)醫(yī)院采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者治療中，取得較好效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-02—2019-02安陽地區(qū)醫(yī)院治療的102例神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者，年齡16～58(48.74±3.86)歲，男58例，女44例。所有患者接受內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療后2個月為隨訪終點。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者符合《神經(jīng)外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；②經(jīng)影像學(xué)CT、MRI檢查證實[4]；③所有入選患者及家屬均知情，并簽字確認(rèn)。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言不通、精神障礙、聾啞人[5]；②年齡≤10歲者；③≥65歲老年人。

1．2方法所有患者入院后接受常規(guī)藥物治療，內(nèi)鏡治療方法由三種組成，包括硬化劑注射術(shù)、套扎術(shù)與組織膠注射術(shù)?；颊呷朐簳r行血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能，以及腎功能急查。具體操作如下：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前需保證環(huán)境清潔，且處于安靜狀態(tài)，提前進(jìn)行空氣內(nèi)的溫度控制，采用空調(diào)系統(tǒng)調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度，保證手術(shù)環(huán)境達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。②準(zhǔn)備神經(jīng)內(nèi)鏡的設(shè)備，包括硬性內(nèi)鏡，準(zhǔn)備多個視角，如0°、30°、45°、70°等。另外對相關(guān)的攝像設(shè)備準(zhǔn)備齊全，準(zhǔn)備好檢查所需的監(jiān)視器，做好影像記錄，保證三者連接穩(wěn)妥。③預(yù)先準(zhǔn)備好所需的神經(jīng)內(nèi)鏡固定架以及蛇形自動牽開器等。④準(zhǔn)備輔助器械包括電凝鉗、抓鉗、電凝剪、單極電凝線、顯微剪、穿刺鏡鞘、灌注管、球囊導(dǎo)管和雙極電凝線等，作為輔助神經(jīng)內(nèi)鏡備用設(shè)備。⑤人員準(zhǔn)備手術(shù)人員衣帽穿戴整齊后進(jìn)行外科洗手，穿上無菌隔離衣，戴無菌手套等。(2)手術(shù)操作：患者入院后次日實施抽血檢查，抽血前必須空腹12 h以上。內(nèi)鏡下治療則是在患者入院后的第2天實施操作，患者全麻，頭架安置妥當(dāng)。根據(jù)CT和MRI確定頭顱鉆孔部位，鉆孔1～2 cm，先以腦針穿刺到達(dá)病變部位，置入內(nèi)鏡，用溫Ringer液沖洗，觀察并選擇適合的手術(shù)器械切除吸出腫物。B超檢查在患者入院后經(jīng)內(nèi)鏡治療后的7 d內(nèi)實施。

1．3觀察指標(biāo)觀察治療后2個月的總有效率，未發(fā)生感染者，即可視為有效。

2 結(jié)果

102例接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的患者，術(shù)后經(jīng)規(guī)范化抗感染治療，有效控制99例，總有效率97.05%，其中行腦室腹腔分流術(shù)者5例，其余未見復(fù)發(fā)，3例死亡；術(shù)后2個月隨訪未復(fù)發(fā)，且無術(shù)后出血者。

3 討論

目前，神經(jīng)外科領(lǐng)域的顱內(nèi)感染呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，絕大部分患者因手術(shù)引發(fā)，顱內(nèi)手術(shù)的目的是在安全范圍內(nèi)進(jìn)行根治性手術(shù)[6-18]，并建立精確的組織診斷。然而，開顱手術(shù)后存在的內(nèi)在風(fēng)險，如術(shù)后感染，已經(jīng)成為較常見的并發(fā)癥之一。神經(jīng)外科手術(shù)后感染通常表現(xiàn)為腦膜炎、硬膜下膿腫或腦膿腫[11]。雖然腦膜炎通?？梢酝ㄟ^靜脈注射抗生素治療，但涉及骨瓣感染、硬膜下膿腫或腦膿腫的病例通常需要反復(fù)手術(shù)[19-27]。大量臨床研究顯示[28-29]，約1.5%的患者因術(shù)后感染再次手術(shù)，其中59.0%為硬膜外感染，其獨立危險因素為男性和腦膜瘤組織病理學(xué)。絕大多數(shù)再手術(shù)發(fā)生在腫瘤手術(shù)后3個月內(nèi)。85%的術(shù)后感染患者無或僅有輕微殘疾，但在因感染而再次手術(shù)的患者組中，病死率5%。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明了神經(jīng)外科領(lǐng)域顱內(nèi)感染患者的高發(fā)性與難治性。神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)特別容易發(fā)生感染，分流技術(shù)雖然仍然是黃金標(biāo)準(zhǔn)，但有相當(dāng)大的失敗率，并有發(fā)病率與病死率的明顯上升。近年來，大量臨床實證顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染患者治療中有顯著優(yōu)勢。研究[30-34]顯示，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后無并發(fā)癥，手術(shù)效果好。另有研究[31，35-39]認(rèn)為，神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染由于位于腦脊液填充的腦室系統(tǒng)內(nèi)，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以很好地顯示，與腦脊液通路和腦室擴(kuò)大相關(guān)的阻塞提供了在大空間工作的可能性。此外，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡檢查的最新發(fā)展，加上框架立體定向和無框架、基于計算機(jī)的立體定向技術(shù)，腦室擴(kuò)張不再是必不可少的先決條件[40-45]。神經(jīng)內(nèi)鏡的巨大優(yōu)勢在于可以顯示室管膜表面，診斷未被懷疑的轉(zhuǎn)移，更重要的是，其可以通過同樣的微創(chuàng)方法管理相關(guān)的腦積水。結(jié)合第三腦室造口術(shù)、透明隔造口術(shù)和支架置入術(shù)，可以重建幾種情況下的腦脊液通路，從而達(dá)到治療的效果[46-49]。相關(guān)研究[32，50-55]顯示，對于難治性術(shù)后顱內(nèi)感染患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療，能夠減少并發(fā)癥，且損傷小，縮短手術(shù)時間，與立體定向配合，從而降低手術(shù)風(fēng)險。

相關(guān)研究結(jié)合紅外無框立體定向?qū)Ш窖b置和神經(jīng)內(nèi)鏡的初步經(jīng)驗顯示[33]，采用無框立體定位法規(guī)劃了剛性內(nèi)鏡的軌跡和靶點，一個關(guān)節(jié)臂用于在手術(shù)過程中保持預(yù)定的軌跡并引導(dǎo)內(nèi)鏡，12例患者中11例成功進(jìn)行了內(nèi)鏡手術(shù)。1例患者的第三腦室很小，必須放棄三腦室造口術(shù)，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。在內(nèi)鏡檢查過程中，軌跡和目標(biāo)區(qū)域的規(guī)劃以及軌跡的維護(hù)可降低對重要結(jié)構(gòu)意外損壞的風(fēng)險。無框架立體定向和神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用可能有助于降低手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率。本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于難治性術(shù)后顱內(nèi)感染患者，能夠降低術(shù)后感染的復(fù)發(fā)與病死率，臨床總有效率可達(dá)97.05%，但遠(yuǎn)期治療情況有待進(jìn)一步驗證。