樊順克

南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473401

腦性癱瘓是一種非特異性臨床綜合征，包括一系列的臨床癥狀和體征，如輕度的運動麻痹，患者認知能力正?；蜉p微異常，可出現(xiàn)痙攣性四肢癱或重度精神發(fā)育遲滯[1-3]。一般來說，手術前腦性癱瘓的嚴重性與手術后并發(fā)癥有直接關聯(lián)[4-5]。但這些患者是否真正增加圍手術期不良事件風險尚缺乏足夠的證據。本研究觀察全身麻醉對腦性癱瘓患者手術預后和麻醉并發(fā)癥的影響。

1 資料和方法

1．1一般資料研究對象為腦性癱瘓手術患者(包括擇期和緊急手術)，研究時間為1998-01—2015-12。所有患者的資料采自麻醉臨床研究數(shù)據庫，包括患者手術操作和麻醉方法，共800例患者納入分析。

1．2研究方法系統(tǒng)回顧患者的醫(yī)學記錄，對確定為腦性癱瘓診斷的患者，記錄人口學資料、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會體能狀態(tài)分級(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會計分)、伴發(fā)疾病、手術方法、用藥情況、麻醉方法、圍手術期并發(fā)癥 。其他資料包括手術前疾病(如癲癇、精神發(fā)育遲滯、胃食管反流、營養(yǎng)不良、誤吸病史或反復肺炎、上呼吸道張力過低、反應性氣道疾病、肺炎)、圍手術期問題(如分泌物增多、脊柱側凸伴外源性限制性肺生理異常引起的通氣困難、肺炎、反應性氣道疾病、誤吸)、與患者麻醉和解痙藥物有關的并發(fā)癥。采集延遲清醒和呼吸道張力低下者的資料。

1．3統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件包，主要預后變量為手術后24 h內發(fā)生的不良事件或并發(fā)癥，包括氣道阻塞、誤吸、支氣管痙攣、清醒延遲、低血壓、低體溫、肺炎、重新插管、抽搐、喘鳴。總體發(fā)生率估計應用點值估計和95%置信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

800例患者納入研究，其中男457例，女343例。兒童517例，成人283例。787例(98.4%)手術為擇期手術，13例(1.6%)為緊急手術。

505例患者(63.1%，95%CI59.8%～66.5%)經歷過1次或多次圍手術期不良事件，根據手術種類，經歷1次或多次事件患者的百分率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其中整形手術者76.9%，神經手術76.5%，普通手術 68.0%，耳、鼻、喉手術55.6%，胃腸手術48.0%，放射科32.3%，其他操作66.7%；與兒童相比，成人的不良事件或并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高(58.2% vs 72.1%，P<0.001)；男性比女性高(66.3% vs 58.9%，P=0.03)。24 h內死亡1例。最常見的不良事件或并發(fā)癥是低體溫(中心溫度<35.5 ℃)441例(55.1%)，其次是低血壓(比基線值下降≥20%)120例(15.0%)；其他事件包括清醒延遲45例(5.6%)，癲癇19例(2.4%)，氣道阻塞17例(2.1%)，肺炎 13例(1.6%)，喘鳴7例(0.9%)，支氣管痙攣6例(0.8%)，神經病變6例(0.8%)，氣管插管4例(0.5%)，誤吸4例(0.5%)，喉痙攣4例(0.5%) 。

由于低體溫和低血壓高頻率發(fā)生情況，在排除這些事件后做進一步分析。除低壓和低體溫外，105例患者(13.1%，95%CI10.8%～15.5%)經歷1次或多次圍手術期事件。單因素分析顯示，與這些事件風險增加的相關因素包括年齡更大(P=0.05)、美國麻醉協(xié)會體能狀態(tài)分值較高(P<0.001)、鼻飼管(P=0.003)、胃食管反流(P=0.01)、營養(yǎng)不良(P=0.005)、肺炎病史(P=0.001)、反應性氣道病(P=0.01)、誤吸史(P=0.002)、脊柱側凸(P=0.02)、癲癇史 (P=0.01)、上氣道低張力(P<0.001)。多變量分析顯示，與這些不良事件相關因素包括年齡、手術類型、美國麻醉協(xié)會體能狀態(tài)計分、癲癇史、上呼吸道低張力。

3 討論

本研究顯示，腦性癱瘓患者圍手術期患病率和病死率分別為63%和0.1%，低體溫和低血壓最多見(80.0%)。本研究中患者絕大多數(shù)為兒童，顯示兒童病例并發(fā)癥比成人更多。不過，以百分率表示時，成人具有更大的圍手術期并發(fā)癥風險(成人vs兒童為72.1% vs 58.2%，P<0.001)。與增加不良事件風險相關的其他因素包括美國麻醉協(xié)會體能狀態(tài)計分>2分、癲癇史、上氣道低張力及普通手術操作病例。

3．1腦性癱瘓的病因學1862年William Little推測圍生期窒息和產傷是腦性癱瘓的主要原因。后來Sigmund Freud’s提出不同的觀點，產前宮內發(fā)育的異常是腦性癱瘓的重要原因[1]。腦性癱瘓的病因學可能涉及多因素，由多種因素共同作用所致，如腦發(fā)育異常、圍生期卒中、產前感染、遺傳因素、宮內缺氧缺血性卒中或早產兒[1，4]。

3．2手術因素發(fā)達國家腦性癱瘓的發(fā)生率約為2.5/1 000例活產兒[6-9]。由于腦性癱瘓常伴發(fā)其他疾病，某些患者需要手術時進行牙科修復、胃底折疊手術、放置鼻胃管、氣管切開術、重要脊柱手術或神經科手術以控制強直狀態(tài)[10-14]。本研究人群經歷一般手術者手術后并發(fā)癥的風險最大(OR=1.71)，全身麻醉進行放射操作者風險最低(OR=0.40)。

3．3腦性癱瘓圍手術期的一些問題

3．3．1 呼吸道：腦性癱瘓兒童常致清除咽部分泌物能力受損而導致分泌物滯留于口咽部[15-19]。這些患者呼吸道的管理相當困難，由于口腔分泌物過多而不適宜面罩通氣或氣管插管時聲門觀察困難。另外，同時伴發(fā)脊柱側凸可引起外因性限制性肺生理異常而導致低通氣、肺高壓、咳嗽和清除分泌物能力下降[20-26]。本研究中氣道阻塞占2.1%，肺炎占1.6%，喘鳴占0.9%，支氣管痙攣占0.8%，反復氣管插管占0.5%，喉痙攣占0.5%。

3．3．2 心血管：心血管并發(fā)癥是圍手術期第二常見問題，特別是低血壓者并不少見。這一現(xiàn)象可能是多因性的，或與對全身麻醉的敏感性增加或對藥物誘導血流動力紊亂的中樞性腎上腺應答的異常有關。

3．3．3 體溫調節(jié)：低體溫發(fā)生于441例(55.1%)的患者，病因學闡述存在困難，可能包括多種原因如散熱、傳導、對流和蒸發(fā)，但針對這一特殊患者群，需要考慮的是異常體溫調節(jié)機制的的不正常變溫作用[27-33]。低溫的主要體內后果是增加手術傷口感染、延長住院時間、手術失血更多、需要異體輸血、伴發(fā)心血管事件，如室性心律失常、 延長神經肌肉阻滯、延遲清醒。

3．3．4 胃腸道：胃食管反流病是腦性癱瘓患者的常見問題，常需進行胃底折疊手術。本研究中221例(27.6%)患者手術前有胃食管反流的診斷。因此，腦性癱瘓患者胃內容物圍手術期誤吸風險增加。但本研究資料不支持這一觀點，誤吸的概率為0.5%。本研究結果可能由于患者絕大多數(shù)經口午夜進食，且給予理想的抗酸藥物，在誘導麻醉期間已知有明確胃食管反流病常規(guī)接受訓練。

3．3．5 運動功能障礙和抗痙攣藥物：有證據表明腦性癱瘓的嚴重性與粗大運動功能相關。藥物方面主要是控制痙攣和預防攣縮。中樞神經系統(tǒng)抑制作用的藥物包括巴氯芬、苯二氮類、氨己烯酸和替托尼定[1]。麻醉團隊關注的是這些藥物有可能引起劑量依賴嗜睡、鎮(zhèn)靜、共濟失調、 頭暈等。因此，近來提倡以椎管內應用以減輕或預防這些不良反應。但椎管內給予巴氯芬除增加患者的混亂和張力外還有其他不利影響[34-39]。外周性藥物包括A型肉毒毒素直接注射于肌肉產生功能性神經切除術的效果[40-43]。另外，丹曲洛林可用于放松痙攣的肌肉[1]。

兒童和成人腦性癱瘓者手術時，圍手術期并發(fā)癥率為63.0%，病死率0.1%。因研究人群以兒童病例為主，因而與成人相比，兒童患者并發(fā)癥占多數(shù)。但就百分率而言，成人腦性癱瘓患者圍手術期并發(fā)癥風險更大。