加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌手術(shù)患者的護(hù)理

趙欣

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院 陜西 西安 710032）

加速康復(fù)外科理念2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，是指在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后采用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。2017年2月至2018年2月西京醫(yī)院共收治520名結(jié)直腸腫瘤患者，均采用ERAS指導(dǎo)下護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年2月，在西京醫(yī)院消化外科行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的520名患者為研究對(duì)象，男372例、女148例，年齡26～60歲，平均（50±6.5）歲。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡輔助下或開腹行結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)。

2.結(jié)果

520例患者中，行Miles手術(shù)者80例平均住院日為5～7d，患者恢復(fù)。其余患者均 3～5d順利出院，平均住院日為4d。

3.護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 實(shí)行院前診治，優(yōu)化圍手術(shù)期管理模式。

3.1.2 院前檢查項(xiàng)目：病理診斷報(bào)告；三大常規(guī)：肝腎功和血清離子、術(shù)前感染、凝血功能；術(shù)前腫瘤系列。

肺功能檢查：心電圖檢查和心臟彩超。

影像學(xué)檢查：根據(jù)情況選擇CT、MIR或造影。

特殊檢查：老年患者選擇性做冠心病相關(guān)檢查，男性老年排除前列腺肥大（前列腺B超、尿動(dòng)力學(xué)檢查）有肺氣腫征象做動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｍ瓿稍呵皺z查后由醫(yī)生進(jìn)行篩查，病情特殊者去病區(qū)聯(lián)系住院總篩查，必要時(shí)提交多學(xué)科評(píng)論

3.1.3 慢性病處理

詢問常見慢性病史同期處理慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、前列腺肥大、便秘等等，并前往相應(yīng)科室治療，平穩(wěn)后再收治我科行手術(shù)治療。

3.1.4 心理護(hù)理

向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)和ERAS理念及優(yōu)勢并取得配合，以緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，從而提高患者對(duì)治療及護(hù)理的依從性。

3.2 術(shù)中護(hù)理

保暖：室溫控制在22℃左右，每位患者常規(guī)使用體溫監(jiān)測及保溫器具，必要時(shí)采用加熱毯，所有輸入的液體及腹腔沖洗液均應(yīng)預(yù)加溫。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛：為了術(shù)后早期下床活動(dòng)，應(yīng)給予預(yù)防陣痛。

引流管的應(yīng)用：ERAS理念認(rèn)為安置尿管、胃管及引流管會(huì)對(duì)患者自身造成不良刺激，增加腎上腺素和兒茶酚胺釋放入血，因此應(yīng)選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除。除合并梗阻者或胃排空延遲、障礙者，絕大多數(shù)結(jié)直腸手術(shù)可避免放置胃管。導(dǎo)尿管最好在麻醉后放置，引流管可根據(jù)術(shù)中情況選擇性放置，以減少對(duì)患者的不良刺激和心理壓力。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后當(dāng)天注意事項(xiàng)

體位和活動(dòng)：術(shù)后生命體征的監(jiān)測是早期觀察病情變化的重要途徑。密切觀察生命體征變化情況。術(shù)后2h去枕平臥位，如生命體征平穩(wěn)，術(shù)后6h即可下床活動(dòng)5～10分鐘。

3.3.2 下床活動(dòng)計(jì)劃

術(shù)后1～3天早期下床活動(dòng)與ERAS成功預(yù)后顯著相關(guān)。術(shù)后腸麻痹的持續(xù)時(shí)間是住院時(shí)間長短的重要因素之一，因此早期下床活動(dòng)尤為重要。

尿管護(hù)理：前列腺肥大的患者術(shù)后6h經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后拔除尿管。

吸氧：術(shù)后常規(guī)給予氧氣面罩或鼻導(dǎo)管吸氧3d，降低切口感染率。

3.3.3 疼痛控制

疼痛管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，貫穿圍手術(shù)期全程，術(shù)后疼痛是影響患者后期活動(dòng)進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)的因素之一。

3.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

肺部感染的預(yù)防：霧化吸入、深呼吸鍛煉、輔助排痰儀和早期下床活動(dòng)，是術(shù)后預(yù)防感染的重要措施。當(dāng)患者咳嗽時(shí)腹肌和腹壁切口承受巨大張力，應(yīng)提前教會(huì)陪護(hù)人員雙手幫助收攏腹部切口，以減少咳嗽帶來的巨大張力及不良后果。

3.3.5 防治血栓

防治深靜脈血栓形成：計(jì)劃、評(píng)估后按照三級(jí)預(yù)防措施給予防治。

3.3.6 術(shù)后飲水進(jìn)食計(jì)劃：術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。

進(jìn)食途徑的選擇：手術(shù)麻醉清醒后即可飲用少量溫開水或糖鹽水。

3.3.7 出院標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可安排出院。①可進(jìn)食半固體飲食，每日經(jīng)口進(jìn)食量＞1500ml；②每日自主下床活動(dòng)超過6小時(shí)；③恢復(fù)排氣排便；④體溫正常，血象化驗(yàn)正常；⑤切口愈合良好。無需液體治療。

4.出院后康復(fù)計(jì)劃

飲食注意事項(xiàng)：循序漸進(jìn)增加食物，少量多餐，每頓200ml，每日5～6頓，以不腹脹為原則，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量，推薦口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，

下床活動(dòng)和鍛煉：在體力允許的情況下盡量多的下床活動(dòng)。

出院隨訪：一年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次，一年后12個(gè)月隨訪一次，五年后每兩年隨訪一次。

小結(jié)：綜上所述ERAS已逐漸成為外科發(fā)展趨勢，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，ERAS護(hù)理將心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持，術(shù)中保溫護(hù)理及術(shù)后指導(dǎo)，早期進(jìn)食和活動(dòng)等護(hù)理措施有效結(jié)合，體現(xiàn)了以人文本的醫(yī)療護(hù)理理念，并且有效減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)病人早日康復(fù)。