楊根榮 曹建西 趙明理

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，河南 鄭州 450000

MG是主要由乙酰膽堿(Ach)受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜Ach受體的獲得性自身免疫性疾病[1-6]，臨床表現(xiàn)為某些特定的橫紋肌群出現(xiàn)具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，其中以眼外肌受累最為常見[7]，呈晨輕暮重、活動后加重、休息后減輕的特點[8-10]。20%～25%胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀[11-15]，對于術(shù)前存在肌無力臨床特征的胸腺瘤患者不難診斷，但術(shù)前不合并肌無力癥狀的單純胸腺瘤病例，容易忽略肌無力的診斷，可能會造成手術(shù)后早期新發(fā)MG的誤診漏診，從而貽誤最佳治療時機[16-17]。本文對河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸外科治療的胸腺瘤術(shù)后新發(fā)MG患者的病例資料進行回顧分析。

1 病例資料

病例1 女，50歲，2 a前體檢發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，CT顯示腫瘤邊界清晰，密度均勻，最大截面直徑約4 cm×2 cm。既往無自身免疫系統(tǒng)疾病，無眼瞼下垂、復視、肢體無力等肌無力癥狀，完善術(shù)前準備后行胸腔鏡胸腺瘤切除，術(shù)后病理提示胸腺增生，術(shù)后定期復查，至1 a時復查發(fā)現(xiàn)手術(shù)胸腺區(qū)軟組織塊影，隨訪至術(shù)后第2年顯示腫瘤體積逐漸增大至截面直徑3 cm×3 cm，且與無名靜脈關(guān)系密切，考慮復發(fā)性胸腺瘤，完善術(shù)前準備后正中開胸行胸腺瘤擴大切除，術(shù)后病理示胸腺瘤B1型。術(shù)后第1天可下床活動，無復視、嗆咳、胸悶、呼吸困難等不適，常規(guī)查胸片提示左側(cè)肋膈角稍頓，余未見明顯異常，無肺不張征象。術(shù)后第2天出現(xiàn)胸悶癥狀并逐漸加重，自主咳嗽欠佳，聽診左下肺呼吸音弱，查CT提示左下肺不張，左側(cè)胸腔積液，考慮無效咳嗽、痰液堵塞支氣管引起的肺不張，行左胸閉式引流，24 h引流約800 mL淡紅色液，并給予氣管鏡吸痰，吸出少量白色黏痰，患者胸悶癥狀稍好轉(zhuǎn)，自主咳嗽仍無力，夜間可平臥休息。至術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，端坐位張口呼吸，不能平臥，考慮MG，新斯的明試驗陽性，明確診斷，給予口服溴吡斯的明片60 mg，q4h，患者癥狀稍緩解，但仍間斷胸悶加重，聯(lián)合口服激素(潑尼松片20 mg，qd)，同時給予免疫球蛋白沖擊治療[18]，患者MG癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)服藥，1個月后肌無力癥狀失消，先逐漸減量激素至停藥，后逐漸減量溴吡斯的明片至停藥，隨訪5 a無肌無力復發(fā)[19-25]。

病例2 女，48歲，體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)前上縱隔腫物，包膜完整，密度均勻，最大截面直徑約3 cm×2 cm，考慮胸腺瘤。無自身免疫系統(tǒng)疾病，平素無肌無力癥狀，體力活動同常人，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行胸腔鏡胸腺瘤切除，術(shù)后病理提示胸腺增生。術(shù)后當天未進食，術(shù)后第1天進食時出現(xiàn)嗆咳，伴發(fā)聲困難，并逐漸加重，無胸悶、氣喘等呼吸困難癥狀，無眼瞼下垂、視物模糊、四肢乏力等不適，可自行床旁活動，起初考慮氣管插管引起的喉頭水腫可能性大，給予激素應(yīng)用，靜脈補液。術(shù)后第2天癥狀無緩解，且出現(xiàn)四肢乏力，伴胸悶、氣喘，考慮MG，行新斯的明試驗陽性，AchR Ab(-)，MuSK Ab(-)，診斷為MG，給予溴吡斯的明片60 mg口服，q4h，用藥第2天可下床活動，進食嗆咳、四肢乏力等肌無力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周后全身癥狀好轉(zhuǎn)并出院，院外繼續(xù)服藥，出院2周后肌無力癥狀消失，出院1個月逐漸減量溴吡斯的明片至停藥，隨訪3 a無肌無力復發(fā)。

病例3 女，35歲，因右側(cè)胸骨旁局部間斷疼痛1周來診，考慮非特異性肋軟骨炎，查胸部CT發(fā)現(xiàn)前上縱隔腫物，邊界清晰，密度均勻，最大截面直徑約3 cm×3 cm。既往無肌無力癥狀，無自身免疫性疾病，完善術(shù)前準備，行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示胸腺瘤A型。術(shù)后第1天出現(xiàn)雙下肢無力，下肢肌力減退，肌力3級，不能站立，上肢肌力及活動正常，無眼瞼下垂、復視、吞咽障礙、呼吸困難等不適，電解質(zhì)檢查未見異常，新斯的明試驗陰性，進一步行低頻重復神經(jīng)電刺激(RNS)陰性[20-21]，考慮中樞神經(jīng)疾病，影像學檢查未見異常，觀察至第2天，下肢無力加重，同時伴雙上肢無力、胸悶、呼吸困難，再次考慮MG，新斯的明試驗陽性，AchR Ab(+)，MuSK Ab(-)，明確診斷，給予溴吡斯的明片60 mg口服，q4h，胸悶、四肢乏力等癥狀逐漸緩解，1周后肌無力癥狀好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)服藥，出院2周后肌無力癥狀消失，1個月后逐漸減量溴吡斯的明片至停藥，隨訪至今2 a無肌無力復發(fā)。

病例4 男，52歲，因近期咳嗽不愈查胸部CT發(fā)現(xiàn)前上縱隔腫物，邊界尚清晰，最大截面直徑約3 cm×2.5 cm。既往無肌無力癥狀，無自身免疫性疾病，行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示，胸腺瘤B1型。術(shù)后第1天出現(xiàn)視物模糊，視力減退，伴輕微眩暈、惡心，無眼瞼下垂、吞咽障礙、胸悶、肢體發(fā)力等不適癥狀，影像學檢查排除腦血管病變，考慮麻醉藥引起的視物障礙，另外可能與術(shù)中眼球暴露、物理刺激有關(guān)，給予金霉素眼膏局部應(yīng)用，上述不適癥狀改善不明顯，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，逐漸加重，無四肢乏力，吞咽障礙等不適，聽診呼吸音正常，胸部CT、動脈血氣檢查均未見異常，考慮MG，新斯的明試驗陽性，AchR Ab(-)，MuSK Ab(-)，診斷為MG，給予溴吡斯的明片60 mg口服，q4h，潑尼松片20 mg晨起頓服，肌無力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)服藥。2個月后肌無力癥狀消失，先逐漸減量激素至停藥，后逐漸減量溴吡斯的明片至停藥，隨訪至今半年無肌無力復發(fā)。

2 討論

目前關(guān)于胸腺瘤術(shù)后早期新發(fā)肌無力的報道及相關(guān)研究較少，其具體機制也尚不完全明確，但目前已有相關(guān)的文獻報道其可能與胸腺瘤手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后感染、不合理用藥等因素相關(guān)[22-27]。有研究報道在所有MG危象的誘因中感染為最重要的誘因，且以肺部感染為著；年齡、激素治療、并發(fā)感染以及胸腺切除史是MG危象的獨立危險因素；胸腺瘤的不完整切除、WHO病理分型A型和AB型、合并免疫系統(tǒng)疾病、術(shù)后并發(fā)肺部感染是胸腺瘤患者術(shù)后發(fā)生MG的危險因素。

2．1誤診原因目前MG的診斷主要依據(jù)臨床特征、新斯的明試驗陽性、神經(jīng)電生理學檢查及血清學檢查等[28-32]，但一些晚發(fā)型或臨床特征不典型的MG容易出現(xiàn)漏診或誤診，可能使其錯過了治療最佳時機，若能夠提高對此病的認識，對一些不典型臨床表現(xiàn)進行仔細分析，會降低MG的漏診及誤診率，及早明確診斷，得到及時的治療，從而降低MG的進展及發(fā)生MG危象的概率，提高治愈率[33-34]。對于胸腺瘤合并肌無力的患者，術(shù)前便會考慮到術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能，并做好預防措施，所以對術(shù)后肌無力危象的識別較為容易，但一些單純胸腺瘤患者，術(shù)前不合并肌無力的臨床表現(xiàn)，圍術(shù)期往往會忽略一些早期肌無力的表現(xiàn)，或?qū)⑦@些表現(xiàn)誤認為是手術(shù)或麻醉造成的一些不良反應(yīng)，造成術(shù)后新發(fā)MG不能及時明確診斷，造成誤診并貽誤治療時機，嚴重時甚至快速進展至MG危象，需要機械通氣等治療措施，加重了病人的痛苦，也增加了住院時間及費用[35-36]。反之，如果能夠及早識別胸腺瘤切除術(shù)后早期新發(fā)MG的臨床表現(xiàn)，明確診斷后早期的治療，避免MG快速進展至MG危象，往往能夠取得較好的治療效果[37-39]。

本研究顯示，造成誤診的原因：(1)由于患者既往無肌無力癥狀，或年齡并非MG發(fā)病高峰年齡段，入院時包括圍術(shù)期便忽略了MG，從而造成了警惕性的降低，術(shù)后早期表現(xiàn)出一些不典型肌無力癥狀時，首先考慮的是圍術(shù)期的一些并發(fā)癥或手術(shù)及麻醉的不良反應(yīng)，而忽略了肌無力的可能；(2)對MG的認識不夠充分，尤其對胸腺瘤術(shù)后早期新發(fā)MG的認識欠缺，臨床上晚發(fā)型MG病例并不少見，尤其隨著人們生活質(zhì)量的提高、人口老齡化的進展，越來越多的晚發(fā)型MG得到診療，胸腺瘤切除手術(shù)本身可能是MG的一種觸發(fā)因素，若圍術(shù)期時刻考慮到新發(fā)肌無力的可能，提高認識，則能夠盡早明確術(shù)后新發(fā)MG，從而早期治療；(3)胸腺瘤術(shù)后易出現(xiàn)一些癥狀，與MG的一些表現(xiàn)類似，易造成誤診。如胸腺瘤切除術(shù)后，由于胸部手術(shù)切口的疼痛刺激，患者不敢深呼吸，甚至不能進行有效咳嗽咳痰，造成痰液堵塞支氣管引起肺不張或肺部感染，產(chǎn)生胸悶癥狀，甚至呼吸困難；全麻氣管插管后有時會出現(xiàn)急性喉頭水腫，尤其困難氣道的患者，反復插管刺激更易出現(xiàn)此類情況，拔管后往往出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等表現(xiàn)，這些癥狀與肌無力的表現(xiàn)類似，若警惕性不夠，極易造成誤診。

2．2防范誤診的應(yīng)對措施(1)提高對MG的認識，尤其單純胸腺瘤患者，雖然既往無肌無力癥狀，仍需仔細追問病史，對一些肌無力的不典型臨床特征進行鑒別，同時要考慮到胸腺瘤圍術(shù)期新發(fā)肌無力的可能，特別是手術(shù)刺激以及麻醉可以成為肌無力的觸發(fā)因素，時刻提高警惕性[40]；(2)重視術(shù)后不典型癥狀的分析。本文回顧的病例中，術(shù)后早期出現(xiàn)的胸悶、咳嗽無力等癥狀多與胸部切口、引流管刺激所致的胸痛有關(guān)，在胸外科手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)；飲水嗆咳、發(fā)聲障礙等情況多由氣管插管引起的急性喉頭水腫所致[57]，所以出現(xiàn)上述癥狀后首先想到的并非肌無力，這就需要嚴密觀察疾病的演變，對臨床表現(xiàn)以及相關(guān)檢查結(jié)果進行詳細的分析，若考慮到肌無力可能，新斯的明試驗是最便捷的檢查手段，必要時可盡早實施；(3)肌無力早期臨床癥狀可能出現(xiàn)波動，且藥理學試驗及神經(jīng)電生理學檢查可能呈陰性[41-42]，不可急于排除MG診斷，仔細觀察病情的演變，對臨床特征詳細分析，必要時反復進行藥理學試驗及神經(jīng)電生理學檢查，對MG的確診至關(guān)重要。

本文總結(jié)的病例隨訪中均無肌無力復發(fā)，可能是此類患者本身具有治愈后復發(fā)率低的特點，但因隨訪時間短，病例數(shù)量少，還需要通過更多病例的長期隨訪了解其臨床特點，如臨床表現(xiàn)、抗體表達、療效及預后等[43-48]，以期提高對胸腺瘤術(shù)后早期新發(fā)MG的認識，減少誤診漏診。