葉平勝周薇莉葉罡成牟重臨（指導(dǎo)）

1 浙江省臨海建標(biāo)中醫(yī)診所有限公司 浙江 臨海 318020 2 浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318020

心臟病運(yùn)用經(jīng)方治療很有特點(diǎn)，能打開臨床一些新的思路。筆者跟隨全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)牟重臨研習(xí)經(jīng)典多年。牟師認(rèn)為張仲景對(duì)心臟病的治法有許多獨(dú)特的觀念與用方，使用經(jīng)方治療各種心臟病，效果顯著，值得探討。

1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

本病臨床典型表現(xiàn)是心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生心肌梗死，可危及生命。臨床表現(xiàn)與《金匱要略》的“胸痹”相似。其中謂：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”“胸痹不得臥，心痛及背”“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心?！庇霉鲜V薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯等治療，至今臨床仍然常用，頗有成效。冠心病心絞痛，臨床可從辨證求因入手，審因論治。由感冒誘發(fā)，心悸胸悶，可用桂枝加桂湯，能夠振奮心陽(yáng)，降逆止悸；表現(xiàn)為胸悶背冷，乃寒飲停胸，用小青龍湯，或苓甘五味加姜辛半夏湯；由于情緒誘發(fā)，肝郁絡(luò)阻，用四逆散加通陽(yáng)化瘀藥；屬少陽(yáng)膽氣郁結(jié)，表現(xiàn)為少陽(yáng)病，用小柴胡湯加理氣解郁藥。有些不典型的，如表現(xiàn)心下痞，惡心氣逆，便溏；寒熱互結(jié)用半夏瀉心湯；出現(xiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的厥陰病表現(xiàn)，可用烏梅丸。若臨床表現(xiàn)為胸脅脹悶，呼吸不利，足腫形寒，背冷如巴掌大，舌淡，脈遲，多數(shù)見于肥胖患者，為痰濕體質(zhì)，證屬脾陽(yáng)虛虧，陽(yáng)不化氣，水飲停滯，治用苓桂術(shù)甘湯；病深至腎陽(yáng)虛衰，表現(xiàn)為少陰病，肢涼背惡寒，用附子湯；若胸悶氣短，精神不振，形寒怕冷，心悸寐差，屬腎氣虛虧，腎不納氣，腎不化氣，氣喘水停，治用金匱腎氣丸，伴下肢水腫，為有水氣，合五苓散加黃芪，水停夾瘀則合桂枝茯苓丸。

如治吳某，女，76歲。2012年11月28日初診：反復(fù)左前胸痛5年。3年前曾發(fā)心肌梗死，素有支氣管哮喘。近年來(lái)胸痛發(fā)作頻繁，每次胸痛發(fā)作，惡心氣喘。近3個(gè)月來(lái)，因氣郁傷心，胸痛加劇，伴咳喘多痰，食欲不振，大便干結(jié)，夜寐不得平臥，舌淡紫、苔白膩，脈滑數(shù)。證屬胸陽(yáng)虛弱，痰濁阻閉。治療用瓜蔞薤白半夏湯合姜辛五味半夏湯為主方。處方：半夏20g，瓜蔞實(shí)15g，桂枝、紅花、蘇子、薤白、五味子、當(dāng)歸各10g，細(xì)辛6g，干姜、炙甘草各5g。服藥3天后感痰減喘平，胸痛緩解，納食稍增。再以上方加入生曬參5g，茯苓20g，調(diào)理1個(gè)月，癥狀基本控制。

2 慢性肺源性心臟病

本病病機(jī)大都是陽(yáng)氣虛弱，痰飲內(nèi)停，常由于感受外邪而急性發(fā)作，表現(xiàn)為表里同病，進(jìn)而外邪化熱壅肺，灼飲成痰，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，寒熱互見等征象。特點(diǎn)為陽(yáng)虛易感，內(nèi)有伏飲，動(dòng)則氣喘，多白痰，從陽(yáng)虛飲停治療，用苓桂術(shù)甘湯。虛喘飲停，小便不利，用八味腎氣丸合苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯。表現(xiàn)陽(yáng)虛水停，氣喘水腫，小便不利，合用五苓散。飲停喘逆合葶藶大棗瀉肺湯，水瘀互結(jié)可用桂枝茯苓丸。本病大都有慢支、哮喘病史，有伏痰伏飲，由外感引發(fā)。表證明顯者，用麻杏石甘湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯。表虛明顯可用桂枝湯加味。肺心病急性發(fā)作的病機(jī)大都較復(fù)雜，常常表現(xiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，有些與“支飲”相似，“其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊”，治用木防己湯。臨床使用須辨證加減：痰多合用三子養(yǎng)親湯、二陳湯；水腫明顯合五苓散；唇色紫紺加桃仁、紅花等。肺心病急重癥，呼吸衰竭表現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，氣喘發(fā)紺，腹脹便秘，出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證，則應(yīng)當(dāng)急則治其標(biāo)，如屬少陰急下癥，用大承氣湯。嚴(yán)重者表現(xiàn)為心肺功能失代償，甚至功能衰竭，虛實(shí)夾雜，須標(biāo)本兼治，以真武湯加減。

如治任某，男，67歲。2011年12月3日初診：有慢性喘咳史10余年，每于天氣變冷或勞累發(fā)作，近2年來(lái)發(fā)作癥狀加重，伴有心悸、足腫。8天前因外感而發(fā)熱氣喘，咳嗽多痰，入夜難以平臥。診見：患者面蒼唇紺，胸悶氣喘，上腹痞脹，兩足水腫，便結(jié)尿少，口渴納呆，肢涼惡寒，舌淡、少苔，脈象浮數(shù)、重按無(wú)力。胸部CT提示：肺氣腫伴兩肺感染，心臟擴(kuò)大。證屬氣虛飲停，痰熱壅肺，為虛實(shí)錯(cuò)雜，寒熱互結(jié)之危重病。擬木防己湯加味：防己、桂枝、半夏、蘇子、當(dāng)歸各10g，生石膏30g，生曬參6g，茯苓、葶藶子各20g，陳皮、炙甘草各5g。服5劑后，喘咳及痰涎明顯見輕。再以上方加減治療1周，癥狀基本控制。

3 風(fēng)濕性心臟病

本病以疲倦乏力，心悸氣喘，甚則咯血為主要表現(xiàn)。病之本以心肺氣虛為主，但臨床急性發(fā)作，出現(xiàn)痰濁瘀阻，胸陽(yáng)郁閉，表現(xiàn)胸悶氣急，心悸咯血，不得臥寐，則以標(biāo)證為急，須治以祛痰化濁，通陽(yáng)宣痹，使痰化瘀去，胸陽(yáng)得振。中醫(yī)以辨病與辨證結(jié)合治療，如動(dòng)則氣喘，甚或喘不得臥，屬痰飲病，用苓桂術(shù)甘湯加健脾益氣之味。出現(xiàn)心悸、喘氣、水腫，屬水氣病，用五苓散加減。出現(xiàn)嚴(yán)重心衰，屬陽(yáng)衰水氣不化，用真武湯，加益氣溫陽(yáng)、利水化瘀藥。臨床以氣虛血瘀，陽(yáng)虛停飲為最多見。本病大都病程較長(zhǎng)，表現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜，久病元?dú)馓撎?，心血不足。外感時(shí)邪，肺失宣降，痰濁內(nèi)生。胸陽(yáng)痹阻，氣滯絡(luò)瘀，痰瘀互結(jié)，更加重了病情。牟師用經(jīng)方治療本病偏重溫陽(yáng)通痹，化痰逐飲，并結(jié)合益氣祛瘀之法療效良好。本病由外感或者勞累引發(fā)，急性加重，出現(xiàn)痰濁瘀阻，胸陽(yáng)郁閉，常以標(biāo)證為急，表現(xiàn)胸悶氣急，心悸咯血，不得臥寐。治以祛痰化濁，通陽(yáng)宣痹，速解標(biāo)證。方用瓜蔞薤白半夏湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療，標(biāo)證解除，再扶心肺功能。表現(xiàn)陽(yáng)氣虛弱為主，用附子理中湯。

如治車某，男，46歲。2014年7月21日初診：心悸氣喘10年，加劇2年，曾2次住院治療，診斷為風(fēng)濕性心臟病。今于半月前外感，發(fā)熱，咳嗽氣喘，咳吐黃痰帶血，夜難平臥。經(jīng)抗生素、強(qiáng)心劑等治療，熱退而咳喘不平，多痰帶血，納呆心悸，夜難臥寐，轉(zhuǎn)診中醫(yī)?？淘\：面色灰黯，瞼浮唇紺，喉頭痰聲，肢涼氣促，舌淡、苔白膩，脈弦數(shù)。證屬痰濁阻痹胸陽(yáng)，治以通陽(yáng)下氣、化痰消瘀法，用瓜蔞薤白半夏湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：瓜蔞實(shí)、石葦各15g，薤白、枳殼、半夏、桂枝、蘇子、葶藶子、桃仁、丹參各10g，仙鶴草30g。3天后復(fù)診，咳痰氣喘減，咯血止。上方去仙鶴草，加遠(yuǎn)志10g。再5劑，氣喘心悸大減，能平臥安睡，心率92次／分，肺底啰音消失，病情穩(wěn)定。

4 心力衰竭

本病臨床以充血性心力衰竭為多見，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，主要表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、呼吸困難、水腫、紫紺、肝臟腫大及胃腸道癥狀，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的臨床特點(diǎn)。從病機(jī)分析，主要與心腎陽(yáng)虛有關(guān)。所以治療多數(shù)以補(bǔ)腎益心、溫陽(yáng)化氣為主，配合利水祛濕，活血化瘀等法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，葶藶子方與附子劑均有強(qiáng)心作用，但適應(yīng)病癥不同：如兼痰熱壅盛，胸悶氣喘，則用葶藶子方瀉肺平喘；如見陽(yáng)虛水泛，畏寒脈微，則需用附子劑回陽(yáng)救逆。輕癥為左心衰竭，主方以苓桂術(shù)甘湯合四逆加人參湯，隨證加減；出現(xiàn)右心衰竭，以標(biāo)急為主，水飲內(nèi)泛，西醫(yī)用利尿劑，中藥可用五苓散，嚴(yán)重者合真武湯，能夠明顯增加效果；出現(xiàn)全心衰竭，心衰腹脹，中陽(yáng)失運(yùn)，用附子理中湯，四逆加人參湯。五苓散、苓桂術(shù)甘湯有顯著利水效果。本病患者雖有形寒、肢冷、水泛等陽(yáng)氣不足癥狀，但大都未致急性衰亡階段，且由于病情纏綿，多挾血瘀、水停，有瘀濁阻滯、陽(yáng)氣郁遏不伸現(xiàn)象，故治療貴在溫通助陽(yáng)，治療用真武湯合桂枝湯，有利于標(biāo)證消除與陽(yáng)氣恢復(fù)，提高治療效果。此外，尚須考慮原發(fā)病的特點(diǎn)。如肺心病并發(fā)心衰，須合宣肺化痰，可用小青龍湯加附子、紅花、葶藶子等。風(fēng)心病并發(fā)心衰者，表現(xiàn)水瘀互結(jié)，須配祛濕化瘀，合入當(dāng)歸芍藥散加減。冠心病出現(xiàn)心衰，須合通陽(yáng)活血等法。如與七情、情緒有關(guān)，用四逆散加味。

如治潘某，男，57歲。2009年11月17日初診：咳嗽氣喘，水腫12天。有慢支病史10余年，每受寒則發(fā)，體力減退，勞則氣喘，間有心煩、足腫。12天前發(fā)熱惡寒，咳嗽多痰，氣喘不得平臥，經(jīng)西藥治療，熱退，諸癥依然。診見：面浮唇紺，兩足水腫，尿少口渴。舌質(zhì)紅紫、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。血象正常，胸部CT提示：肺氣腫，右心室擴(kuò)大。診斷：慢性支氣管炎伴感染，充血性心力衰竭。中醫(yī)辨證為氣虛飲停挾瘀，肺經(jīng)郁熱，屬邪盛正衰之危重證。急以消補(bǔ)兼施法。處方：生曬參6g，炙甘草5g，茯苓、車前子各20g，丹參15g，桂枝、半夏、大腹皮、葶藶子各10g，生石膏30g，赤芍12g，五味子8g，生姜3片，紅棗5枚。5劑后熱清，足腫、痰喘均減，納差泛惡，去石膏、赤芍，加陳皮6g，吳萸3g。再5劑后癥狀基本控制，續(xù)以上方加減調(diào)治月余，癥情穩(wěn)定。

5 結(jié)語(yǔ)

張仲景雖然沒有單獨(dú)對(duì)心臟病論治的闡述，但從其著作條文間可以找到相應(yīng)的內(nèi)容。如《傷寒論》的六經(jīng)辨證用方，《金匱要略》的“胸痹心痛短氣病篇”“痰飲咳嗽病篇”“水氣病篇”等為心臟病的治療提供許多治法用方。心臟病近代大都從氣虛、血瘀論治；崇王清任、張錫純學(xué)說(shuō)，從心、肝、腎辨證。仲景大都從水氣、痰飲、陽(yáng)虛論治，從脾、肺、腎辨證。牟師認(rèn)為，心臟病的表現(xiàn)比較復(fù)雜，運(yùn)用經(jīng)方治療要辨證與辨病結(jié)合進(jìn)行選方與加減。如果表現(xiàn)為急重癥，中醫(yī)以“急治其標(biāo)，緩則治本”，但是心血管病的急重癥往往表現(xiàn)標(biāo)本俱急，治療常以標(biāo)本并重，即扶正祛邪并用。心臟病之本為虛，以陽(yáng)氣虛衰為多見。伴見邪實(shí)，如水氣停滯，血瘀脈絡(luò)。臨床常見“水血同源”“痰瘀并治”。牟師指出，經(jīng)方的臨床運(yùn)用治療雖然頗有特色，但亦存在局限與不足之處，所以主張經(jīng)方與時(shí)方互補(bǔ)，有助于臨床各類心臟病的診治。