李晶晶 劉 煊 宋尚晉 岳小強(qiáng)

上海長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200003

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，對(duì)其病機(jī)及主治古今醫(yī)家爭(zhēng)議頗多，劉渡舟老先生結(jié)合臨證提出“膽熱脾寒”之說(shuō)，遂令其廣為臨床所用。導(dǎo)師岳小強(qiáng)在臨證中對(duì)其運(yùn)用廣泛，治療各類內(nèi)科雜癥，古方今用，頗有效驗(yàn)，茲推求師意，略加闡發(fā)如下。

1 病機(jī)探討

關(guān)于柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)，現(xiàn)高等教材《傷寒論》對(duì)該方的注解為少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)，認(rèn)為系傷寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，誤治傷正，邪氣內(nèi)傳而病未解。病傳至少陽(yáng)，邪正相爭(zhēng)，則往來(lái)寒熱；邪犯少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁結(jié)，但結(jié)而不甚，則見胸脅滿微結(jié)；膽火上炎，循經(jīng)上擾于心，則見心煩；少陽(yáng)樞機(jī)不利，致三焦決瀆失司，以致水飲內(nèi)結(jié)，津液不能下行則小便不利，津液不能上承則口渴，水飲與邪熱郁結(jié)蒸迫上沖則頭汗出[1]。傷寒大家陳慎吾老先生經(jīng)過(guò)多年臨床反復(fù)驗(yàn)證，認(rèn)為“柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”。何為陰證轉(zhuǎn)機(jī)？經(jīng)方大師胡希恕在所著《傷寒約言錄》指出：傷寒五六日，為表證傳于少陽(yáng)之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽(yáng)證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年帲沁m應(yīng)治療半表半里陽(yáng)證，柴胡桂枝干姜湯從陽(yáng)，則適應(yīng)治療半表半里陰證。所謂陰證轉(zhuǎn)機(jī)，是指病位在半表半里由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證[2]。

近代劉渡舟教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出，柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)為膽熱脾寒，并對(duì)本方主癥進(jìn)行解釋。岳老師認(rèn)為，少陽(yáng)居人體表里之間，外連太陽(yáng)，內(nèi)接陽(yáng)明、太陰，范圍最廣，故外邪入里，最易先犯少陽(yáng)。且少陽(yáng)為稚陽(yáng)，少血多氣，故病理上易虛易實(shí)、易寒易熱。而少陽(yáng)主樞，司氣之升降出入，且少陽(yáng)相火行其間，水液代謝在其中，故又為氣、火、水之通路，病理上容易滯氣、化火、夾飲。針對(duì)少陽(yáng)涉及面廣、病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)，仲景執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提出和解大法，創(chuàng)立小柴胡湯作為少陽(yáng)主方，柴胡配黃芩外疏內(nèi)清，合半夏升降同調(diào)，兼散郁火，顧其實(shí)；人參配炙甘草、姜棗護(hù)其里氣，合半夏脾胃兼顧，防邪入里，慮其虛，是為和解之法。若兼表邪未解，郁熱偏盛則仍主以小柴胡湯，“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”（《傷寒論》99條），表寒未除則用柴胡桂枝湯為宜，“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”（《傷寒論》146條）。對(duì)兼邪入里化熱、內(nèi)涉陽(yáng)明，里實(shí)未成仍主以小柴胡湯，“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（《傷寒論》99條），里實(shí)初成主以柴胡加芒硝湯，“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之”（《傷寒論》104條），里實(shí)已成則主以大柴胡湯；若兼里氣虛寒、內(nèi)涉太陰者，則主以柴胡桂枝干姜湯，或小建中湯加小柴胡湯消息之，“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”（《傷寒論》100條）。由是觀之，柴胡桂枝干姜湯當(dāng)為少陽(yáng)太陰合治之方。

2 方證及加減

柴胡桂枝干姜湯由柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩和炙甘草二兩組成。方中柴胡為少陽(yáng)主藥，暢氣機(jī)，散郁火，有助于少陽(yáng)氣機(jī)外透；黃芩苦寒，能清解少陽(yáng)郁熱，二者相伍以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，解半表半里之邪，為方中主藥。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化陽(yáng)以溫振脾氣，合黃芩、天花粉又能辛開苦降，復(fù)脾胃健運(yùn)；牡蠣咸寒，既可化飲散結(jié)，除脅下之痞結(jié)，又能合天花粉清熱除煩止渴，兼以安神。諸藥合用，既可疏利少陽(yáng)，又能調(diào)和脾胃，兼能清熱、化飲、散結(jié)、安神。原方用于少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)者，但細(xì)究本方主治，總屬少陽(yáng)太陰同病，且在病機(jī)上一虛一實(shí)、一寒一熱，即少陽(yáng)郁熱兼太陰虛寒。

導(dǎo)師在臨床應(yīng)用中，強(qiáng)調(diào)其湯證的核心在于少陽(yáng)有余和脾胃不足并見，少陽(yáng)之證以胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩為多，太陰虛則以食入運(yùn)遲、胃寒喜暖、納呆、腹脹、便溏、腸鳴、痛泄、大便時(shí)干時(shí)稀一癥或數(shù)癥并見。而且，老師在臨床中獨(dú)重脈證，指出臨床見到右手關(guān)脈弦而右尺脈浮滑或浮濡，徑用柴胡桂枝干姜湯。并解釋說(shuō)，右手關(guān)脈弦為木來(lái)克土，右尺浮滑或浮濡為脾虛腸寒，據(jù)脈已見少陽(yáng)有余太陰不足之象。不僅如此，臨床根據(jù)患者不同表現(xiàn)，導(dǎo)師還會(huì)將處方進(jìn)行相應(yīng)加減，以更加切合病機(jī)，如兼嘔惡等胃氣不和者，常加半夏、生姜；兼噯氣者，加旋覆花、代赭石；兼腹脹者，加厚樸、枳殼；兼腹痛者，加芍藥；兼食少、下利者，加黨參、白術(shù)；兼心悸失眠者，加茯苓、龍骨等。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 泄瀉案（胃腸功能紊亂）：石某，女，28歲。2019年1月15日初診。主訴：大便一日約二三次，夾有絮狀物，色灰，常伴腸鳴，矢氣頻，胃脹滿，口苦有口氣，夜寐尚安，時(shí)有夢(mèng)，沒(méi)有痛經(jīng)病史。舌身偏紅、苔白厚。右脈關(guān)弦、寸尺皆滑，左脈滑緩。處方：柴胡、桂枝、炒黃芩、炒白芍、枇杷葉（包煎）各15g，干姜3g，煅牡蠣、炒白術(shù)、茯苓、丹參、海螵蛸各30g，防風(fēng)10g，炙甘草6g。日1劑，水煎服，連服14劑愈。

按：《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》謂：“五氣所病……大腸小腸為泄?！被颊呖诳喽鄩?mèng)兼有腸鳴泄瀉，一熱一寒，寒熱濕滯腸道，故見大便次數(shù)增多。從脈診來(lái)看，患者右關(guān)弦，寸尺滑；左脈滑緩。右關(guān)沉弦有力往往是寒邪盛于脾胃的表現(xiàn)?；}為陽(yáng)氣有余、血分有熱之脈。故從脈象上亦可知此為膽熱脾寒。投柴胡桂枝干姜湯和解陰陽(yáng)，直入少陽(yáng)、太陰并以少陽(yáng)為樞機(jī)，使邪從陰出陽(yáng)，少陽(yáng)氣和，太陰生津功能恢復(fù)，和解膽熱脾寒飲邪。

3.2 胃痞案（慢性胃炎）：葛某，女，68歲。2018年12月11日初診。主訴：進(jìn)食稍多即感胃脘脹悶不舒，嗝氣頻繁，時(shí)有胃痛，常伴前胸?zé)苹馃岣?，以夜間1點(diǎn)左右為甚，白天癥狀不明顯。大便時(shí)干。舌淡紫、苔薄白，右脈關(guān)弦、寸尺皆滑，左脈滑緩。處方：柴胡、桂枝、天花粉、炒黃芩、陳皮各15g，干姜3g，煅牡蠣、海螵蛸各30g，法半夏、郁金各10g，炙甘草6g。日1劑，水煎服，連服14劑而愈。

按：《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則痞滿閉塞?！庇帧端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》云：“脾不能行氣于肺胃,結(jié)而不散則為痞?！蔽钙ΣC(jī)多為脾胃氣機(jī)升降失常，壅塞于中焦，久之為痞。但又與肝的疏泄功能密不可分。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝?！敝赋銎⑽笟鈾C(jī)升降協(xié)調(diào)離不開肝木的疏泄。本患者發(fā)病以子時(shí)、丑時(shí)居多，此時(shí)正是膽經(jīng)、肝經(jīng)最旺之時(shí)，結(jié)合脈診，右關(guān)脈弦此為少陽(yáng)有余。四診合參，此乃肝膽郁熱，應(yīng)清肝瀉火，故以柴胡桂枝干姜湯調(diào)和肝膽，佐以行氣健脾之品。

3.3 不寐案（失眠）：劉某，女，23歲。2018年11月20日初診。主訴：失眠近3月余。以入睡困難為主，伴見胃脘時(shí)有不適，吞酸嘈雜，大便時(shí)干時(shí)稀，經(jīng)行腹痛。舌淡紫、苔薄白，右脈關(guān)弦尺滑，左脈滑但沉取兼弦。處方：柴胡、桂枝、炒黃芩、枇杷葉（包煎）、延胡索、生白術(shù)、益母草、續(xù)斷各15g，干姜3g，煅牡蠣30g，法半夏、木香各10g，黃連、炙甘草各6g。日1劑，水煎服，連服21劑，藥后安臥如常人。

按：《類證治裁·不寐》云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不得臥》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣……有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發(fā)躁，便不成寐，此宜快脾發(fā)郁，清痰抑火之法也。”故不寐的病機(jī)為陰盛陽(yáng)衰、陰陽(yáng)失交。其病位雖然在心，但與肝、膽、脾、胃密切相關(guān)。肝為剛臟，喜達(dá)惡郁，患者工作節(jié)奏快、生活壓力大，長(zhǎng)期以往肝失條達(dá)，木郁克土，故肝郁脾虛，平素飲食過(guò)于寒涼，導(dǎo)致脾胃虛寒，氣血不足，久之陽(yáng)盛陰衰，陽(yáng)不入陰，而致失眠。右脈關(guān)弦、寸尺皆滑，為膽熱脾寒之象，故予柴胡桂枝干姜湯收功。

4 結(jié)語(yǔ)

仲景于《傷寒論》146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。結(jié)合上述三則醫(yī)案不難看出，柴胡桂枝干姜湯的主治病機(jī)為少陽(yáng)有余兼太陰不足，臨床使用時(shí)當(dāng)恪守病機(jī)，抓其主癥，并結(jié)合患者不同癥情，師其法而不泥其方，加減化裁，臨床可用于多種病癥的治療。只要辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，無(wú)不收立竿見影之效，這也進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的理論精髓。