夏夢幻 王慶其

上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203

從病因劃分，郁證有廣義、狹義之別。廣義郁證指因外邪、飲食、情志、慢性疾病等內(nèi)外多種因素導(dǎo)致的氣血不和及氣機(jī)不暢的病證。狹義郁證指因情志因素導(dǎo)致的以氣機(jī)郁滯為特點的一類病證，與西醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥等表現(xiàn)相近[1]。西醫(yī)對這類疾病大體采用各類抗抑郁、抗焦慮類藥物[2]，通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)間接緩解抑郁、焦慮癥狀。然而，長期口服抗抑郁類藥物的副作用以及患者自身精神心理障礙得不到有效改善常使得病情反復(fù)，臨床療效不確切。中醫(yī)論郁由來已久，自古重視心身同治，形神并調(diào)，在診治精神心理以及心身問題方面發(fā)揮獨有優(yōu)勢?，F(xiàn)基于郁證文獻(xiàn)，從郁、郁證的概念及郁證的疾病特征、病機(jī)證治等方面展開討論。

1 郁證淺析

郁證含義甚廣，歷代命名不一。“郁”，本字作“鬱”，《說文解字》中指草木繁茂，后引申為“積聚、阻滯、愁苦、憂郁”等多種含義[3]?！坝簟钡亩嘀刈至x也是導(dǎo)致郁證概念廣泛的因素之一，回顧古文獻(xiàn)，代表性的描述有：①運氣之郁。②臟躁、梅核氣、百合病。③結(jié)氣病。④六郁。⑤五臟之郁。⑥郁證、郁癥。明代以后，郁證病名正式確立?！毒霸廊珪び糇C》：“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”[4]該段對郁證的闡釋影響至今，成為郁證分類及其概念的雛形。因此，“郁”在中醫(yī)學(xué)有兩層含義，一指郁滯、不通暢；二指憂郁?！坝糇C”的概念也分為兩類，一類強調(diào)“郁”的病機(jī)，即“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。此為臟腑功能紊亂、氣血運行失調(diào)的病機(jī)概括[5]。另一類指情志因素導(dǎo)致的以氣機(jī)郁滯為主要特征的病證。前者屬于廣義郁證，后者屬于狹義郁證[6]。當(dāng)前臨床所述郁證基本屬于狹義郁證范疇。

2 病機(jī)病癥

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！逼咔榛顒訛槲迮K功能的一部分，七情過用，直接影響五臟氣機(jī)。郁證發(fā)自情志刺激，是七情之氣牽動臟腑，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂，從而產(chǎn)生各類軀體癥狀。故郁證病機(jī)初起氣滯，繼而氣血失調(diào)，產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，阻滯脈道[7]。心主神明，主宰人體一切精神心理活動。肝主疏泄，主司情志氣機(jī)通調(diào)平暢。脾主思，在志為意，任何情志活動離不開脾思傳化。肝氣郁滯直接影響脾胃升降。故郁證病位主要在心、肝、脾三臟。郁證病癥繁多，變化多端，特征有三：①七情所傷不同，癥狀表現(xiàn)有別。如《景岳全書》：“怒郁者，氣滿腹脹，思郁者，上連肺胃，而為咳喘，為失血，為噎膈，為嘔吐；憂郁者……神志不振?！盵4]②癥狀廣泛，涉及全身。如《醫(yī)貫·郁病論》：“寒熱往來，似瘧非瘧，吐酸嘈雜，胸痛怯痛，小腹脹悶，黃疸溫疫，疝氣飧泄?！盵8]③好發(fā)于婦人。中醫(yī)認(rèn)為婦人有余于氣不足于血，婦人多郁。如婦人常發(fā)的臟躁、梅核氣等。因此，郁證涉及癥候群復(fù)雜多樣，變化多端，發(fā)病率逐年升高，臨床診療負(fù)擔(dān)頗重。

3 中醫(yī)治療探要

3.1 辨證論治：郁證的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯，理氣開郁為郁證基本治則。該病以辨證論治特色，各醫(yī)家提出不同方法，歸納如下：①從五臟論治：李健[9]自擬剛?cè)岜孀C法，圍繞治肝，提出瀉肝清心安神法、柔肝養(yǎng)心法、疏肝理氣法、疏肝健脾法。王瓏等[10]從肺論郁，認(rèn)為“肺氣郁結(jié)，悲憂氣消”乃郁證的發(fā)病環(huán)節(jié)。趙晶[11]主張從脾論治，臨床上用越鞠丸和歸脾湯化裁，療效滿意。吳建林[12]認(rèn)為郁證當(dāng)責(zé)之心，病位雖涉及五臟，但最終均累及心神，提出通陽開郁、振奮心神治法。羅卡等[13]從腎論治，認(rèn)為腎陰虧虛、精血不足則水不涵木或水火不濟(jì)，倡導(dǎo)補腎填精。②從氣血陰陽論治：曲艷津[14]主張“陽虛”為郁證的主要病機(jī)，臨床運用柴胡桂枝湯獲效。劉艷玲[15]從痰論郁，主張“腎虛肝郁為本，痰氣郁結(jié)為標(biāo)”為郁證的發(fā)病機(jī)理。吳炳忠[16]從氣、火、痰著手，應(yīng)用丹梔逍遙散加味治療郁證，驗案頗多。李艷秋[17]遵從古人“怪病多痰，怪病多瘀”，倡導(dǎo)從瘀論治郁證。中醫(yī)郁證辨治方法豐富，基本圍繞理氣開郁，從五臟、氣血、陰陽等不同角度展開論治。王慶其教授主張從陰陽論郁[18]，認(rèn)為抑郁癥、焦慮癥屬于郁證的兩種典型表現(xiàn)，將這兩類證型分別對應(yīng)郁證的陰證和陽證。前者癥候包括情緒低落、思維遲緩、意志活動減退等特征，治以疏肝理氣、宣陽開郁；后者主要表現(xiàn)有焦躁易怒、思維亢奮、自主神經(jīng)功能亢進(jìn)等特點，以清火消慮為治則。實火當(dāng)清心安神，虛火當(dāng)滋陰瀉火，虛實夾雜則交通心腎。以上闡明了郁證與抑郁癥、焦慮癥的關(guān)系，為郁證的診治開辟新徑。

3.2 情志療法：郁證臨床癥狀包括軀體以及心理兩部分，治療當(dāng)調(diào)形、安神、怡情兼顧。臨床中，患者的精神心理問題常常被隱匿，識別軀體癥狀背后的心理問題以及緩解心理焦慮或抑郁對于疾病預(yù)后尤為關(guān)鍵。因此，心理療法在郁證治療中不可或缺。中醫(yī)情志療法豐富，別具特色?！秲?nèi)經(jīng)》開心理治療之先河，包括情志相勝法，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“怒傷肝，悲勝怒……恐傷腎，思勝恐?！遍_導(dǎo)勸說法，如《靈樞·師傳》：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便?！敝嗅t(yī)其他心理療法包括祝由、移精變氣法、從意共情法、移情易性、情志調(diào)攝法等[19]。以上心理療法同藥物治療并重，郁證病發(fā)于七情，治療中以情解郁當(dāng)貫穿始末。

3.3 其他療法：針刺、推拿、太極等相輔。針刺療法安全、經(jīng)濟(jì)，近年在郁證治療上也得到應(yīng)用。針刺亦可疏通氣血，安神定志，取穴多選百會、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、神門、足三里、心俞、大陵、間使、關(guān)元、中脘等[20-21]。陳濤等[22]應(yīng)用音樂療法治療大學(xué)生抑郁取得良效。郁證病在情志不舒、氣機(jī)不暢，通過音樂、太極、站樁等能移情易性，轉(zhuǎn)移注意力，間接起到舒緩情志的功效，可作為郁證輔助治療手段。

4 小結(jié)

當(dāng)今社會，伴隨生活、工作、精神等各方面壓力空前加大，以及人類精神需求的提高，臨床各科心身問題日益突出。研究情志因素導(dǎo)致的病證，首先要明確郁證的概念、病因病機(jī)以及治療方略。中醫(yī)論郁由來已久，但對郁證的論述歷代不一。宋以前，基本圍繞《內(nèi)經(jīng)》“五郁”、丹溪“六郁”闡釋。明清以后，郁證的概念逐步明晰、具體。直至近代，中醫(yī)界將郁證分廣義、狹義兩類?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)所述郁證基本屬于狹義郁證范疇。本病癥狀繁多，病位廣泛，病情反復(fù)多變。藥物治療以辨證論治為特色，以理氣開郁為基本治則，心理治療不可或缺。然受限于接診時間、醫(yī)患關(guān)系等因素，情志療法尚待廣泛落實。郁證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、癔癥、更年期綜合征等疾病表現(xiàn)相似，臨床上存在診斷上的混亂。王慶其教授從陰陽論郁，主張將抑郁癥、焦慮癥歸屬于郁證的不同證型，期望為郁證診治開辟新法。