賁晶晶

破傷風是一種由破傷風桿菌侵入傷口內(nèi)繁殖、分泌毒素引起急性中毒的人畜共患疾病, 以骨骼肌持續(xù)性痙攣和神經(jīng)反射興奮性增高為特征, 臨床表現(xiàn)包括牙關緊閉以及強制性和陣攣性痙攣, 累及的肌群主要有咬肌、背脊肌、腹肌和四肢肌等。治療破傷風的關鍵措施包括對傷口的徹底處理以及控制肌肉痙攣和肺部感染等［1］。本文介紹1例破傷風患者,臨床藥師參與抗感染方案的制定和調(diào)整, 識別可疑的藥物不良反應, 最終協(xié)助醫(yī)師使患者的病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)。

1 病例資料

患者, 男, 56歲, 體重52 kg。10 d前上墳時在泥地上燃放鞭炮時不慎傷左手, 未予重視。五天前患者開始出現(xiàn)張口困難、牙關緊閉, 逐漸進展為吞咽困難、飲水嗆咳、畏寒、發(fā)熱, 體溫最高達38.9 ℃, 在宜興市人民醫(yī)院住院治療, 今日患者開始出現(xiàn)陣發(fā)性全身抽搐、肌肉疼痛, 至本院急診就診, 考慮患者“破傷風”, 為進一步診治, 收入本科。查體：體溫37.0℃, 脈搏109次/min, 呼吸20次/min, 血壓164/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呱裰厩宄? 牙關緊閉, 頸部強直, 雙側(cè)對稱, 無頸靜脈怒張, 肝頸靜脈回流征陰性。腹軟, 無壓痛、反跳痛, Murphy's征陰性。四肢肌力、肌張力正常, 雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征及Kernig征陰性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC) 7.27×109/L, 淋巴細 胞(N) 84.0%, 紅細胞計數(shù)(RBC) 4.83×1012/L, 血小板計數(shù)(PLT) 184.00×109/L；C反應蛋白(CRP) 17 mg/L。肝腎功能：K+3.75 mmol/L, Na+142.7 mmol/L, 肌酐 (Cr)75.5 μmol/L, 白蛋白 (Alb) 44.4 g/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 25 U/L。

2 治療方法

患者入院后立即予氣管切開加文丘里吸氧, 青霉素320萬U q.8 h抗感染, 同時予右美托咪定鎮(zhèn)靜、氨溴索去痰、埃索美拉唑預防應激性潰瘍、還原谷胱甘肽保護臟器及營養(yǎng)支持等對癥治療。入院當天WBC 9.4×109/L?；颊咂苽L抗毒素(TAT)皮試陽性, 入院第2天開始予破傷風人免疫球蛋白500 IU q.d.肌內(nèi)注射使用。

入院第3天, 患者體溫最高38.5℃, WBC 8.9×109/L, CRP 70 mg/L, 降鈣素原(PCT)0.19 ng/ml。藥師建議停用青霉素, 予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g q.8 h抗感染治療, 同時密切關注患者體征及血象、CRP變化, 并加強監(jiān)測肝腎功能, 并復查胸部CT, 監(jiān)測肺部感染情況, 醫(yī)師采納。入院第11天, 患者痰培養(yǎng)結果回報：肺炎克雷伯菌+++；S氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢唑林、厄他培南、頭孢吡肟、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、復方新諾明、頭孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦鈉；R 氨芐西林、呋喃妥因；超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢測陰性。

第19天痰培養(yǎng)：鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌++。R：氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢吡肟、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星、復方新諾明、頭孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦?；颊吒販刈罡?7.7℃, CRP 11 mg/L,哌拉西林他唑巴坦鈉已使用15 d, 患者病情好轉(zhuǎn), 同時考慮入院后患者WBC呈下降趨勢, 于第19天達最低值WBC 2.6×109/L, 藥師考慮可能與使用哌拉西林他唑巴坦鈉有關, 建議立即停用哌拉西林他唑巴坦鈉, 予重組人粒細胞集落刺激因子治療。第21天復查血常規(guī), WBC 14.9×109/L。第23天WBC 9.9×109/L。

第26天, 患者體溫正常, 肺部無聞及干濕啰音, 轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

3 分析與討論

3.1 初始抗感染方案的合理性

3.1.1 可能的病原菌 患者10 d前在上墳時在泥地上燃放鞭炮時不慎傷左手, 考慮感染源為左手傷口處, 有泥土接觸傷口, 破傷風桿菌屬梭狀芽孢桿菌屬, 可存在于土壤、污泥和塵埃中, 在缺氧環(huán)境中, 破傷風梭菌的芽孢發(fā)育為增殖體,迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素, 主要是痙攣毒素, 導致患者一系列臨床癥狀和體征［2］。

3.1.2 藥物選擇及用法用量的合理性 破傷風桿菌為極厭氧菌, 細菌培養(yǎng)早期為革蘭染色陽性, 但24 h后往往變成陰性［3］。根據(jù)《桑福德抗微生物治療指南》(新譯第43版)［4］(以下簡稱“熱病”), 殺滅破傷風桿菌, 首選青霉素, 用法用量推薦為80萬U～100萬U肌內(nèi)注射, 每4～6小時注射1次；或大劑量靜脈滴注?，F(xiàn)患者予青霉素鈉320萬U 靜脈滴注q.8 h, 用量為960萬U/d, 用法用量基本合理。

3.2 抗感染方案的調(diào)整 入院第4天, 已經(jīng)驗性抗感染治療72 h, 患者仍有發(fā)熱(38.9℃), PCT(0.19 ng/L)、CRP(70 mg/L)較前升高?；颊邭獾狼虚_, 不排除合并肺部感染可能［5］, 藥師建議將青霉素改為哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染。哌拉西林為半合成青霉素, 他唑巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑, 哌拉西林他唑巴坦鈉為兩者組成的復方制劑, 為廣譜抗菌藥, 對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌有抗菌作用, 哌拉西林他唑巴坦鈉可兼顧破傷風桿菌及可能合并的革蘭陰性菌?；颊吣I功能正常,可予治療量給藥。醫(yī)師采納藥師建議, 予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g q.8 h抗感染治療, 同時留取痰液做細菌學檢查。

入院第11天, 患者痰培養(yǎng)結果回報：肺炎克雷伯菌+++。肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌, 是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一。藥敏試驗顯示對哌拉西林他唑巴坦鈉敏感, 患者肛溫最高37.8℃, CRP 29 mg/L, 較之前明顯降低,考慮治療有效, 暫不更改抗感染方案, 合理。

入院第19天, 患者復查痰培養(yǎng)：鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌 ++。但是患者體溫正常, 肛溫最高37.7℃, CRP 11 mg/L,較之前明顯降低, 第14天時復查PCT為0.1 ng/L, 病情好轉(zhuǎn),可認為治療有效, 考慮痰培養(yǎng)出的鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌為定植。哌拉西林他唑巴坦鈉推薦的療程為7～14 d, 已使用15 d?；颊吣壳吧w征穩(wěn)定, 肺部聽診未及干濕啰音, CRP 11 mg/L較之前明顯降低, 考慮肺部感染好轉(zhuǎn), 藥師建議停用哌拉西林他唑巴坦鈉, 醫(yī)師采納。

3.3 患者白細胞降低與哌拉西林他唑巴坦鈉相關性分析 入院第3天, 患者開始予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染。第14天,WBC 7.2×109/L, 之后呈下降趨勢, 第19天, 白細胞計數(shù)降至低值2.6×109/L, 藥師建議停用哌拉西林他唑巴坦。根據(jù)判定藥品與不良反應(ADR)的關聯(lián)性, 符合“可能”：①使用哌拉西林他唑巴坦與白細胞減少時間順序合理；②符合哌拉西林他唑巴坦鈉說明書上已知的不良反應, 且國內(nèi)外已有文獻報道哌拉西林他唑巴坦鈉在臨床上引起的白細胞減少的病例［6］；③停用哌拉西林他唑巴坦第2天醫(yī)師予使用重組人粒細胞集落刺激因子注射液升白細胞, 干擾了停藥后白細胞是否回升的判斷, 故白細胞減少可能與哌拉西林他唑巴坦鈉的使用有關［6-10］。

4 小結

通過該病例的學習, 可以體會到：①初始經(jīng)驗抗感染治療效果不佳, 及時分析可能的原因, 重新評估藥物治療方案。②藥敏結果報告后, 應結合患者的感染控制情況評估藥敏的可靠性。③哌拉西林他唑巴坦鈉可能會引起白細胞減少。

臨床藥師參與該破傷風患者的抗感染治療過程, 在初始經(jīng)驗性使用青霉素3 d效果不佳時, 考慮患者合并肺部感染,建議醫(yī)師改用兼顧破傷風桿菌與革蘭陰性桿菌的哌拉西林他唑巴坦鈉。換藥15 d后, 藥敏結果為多種耐藥鮑曼不動桿菌,對哌拉西林他唑巴坦鈉耐藥, 患者肺部感染情況好轉(zhuǎn), 考慮該多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)為定植, 同時白細胞降低考慮與哌拉西林他唑巴坦鈉有關, 停藥并予重組人粒細胞集落刺激因子治療。最后患者好轉(zhuǎn)出院。在本例患者治療中,藥師深入臨床, 關注患者, 利用自己的知識, 服務患者。