謝小濤 陳燁文

1 浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 貴州 貴陽 550025

中醫(yī)學(xué)的理法方藥體系是發(fā)展的。唐代《千金方》與《外臺秘要方》不僅僅在張仲景痰飲學(xué)說的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了辨治飲病的方藥，更明確提出了辨治痰病的方藥[1-2]。孫思邈《千金要方》和《千金翼方》，以及王燾《外臺秘要方》皆是百科全書式的中醫(yī)學(xué)著作，囊括漢、魏、晉、隋、唐的著名醫(yī)家的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，代表了唐代的醫(yī)學(xué)成就?！肚Ы鸱健贰锻馀_秘要方》豐富了治療痰飲的方藥[3-4]，這都是對仲景痰飲學(xué)說的繼承和發(fā)展。張仲景為痰飲的辨治開創(chuàng)了詳盡的理法方藥體系。對于痰飲的認(rèn)識，并不能僅局限于《金匱要略·痰飲咳嗽病》，而應(yīng)該從《千金方》與《外臺秘要方》的整體進(jìn)行比較研究，豐富張仲景的痰飲學(xué)說。茲以張仲景痰飲學(xué)說為尺度，從《千金方》與《外臺秘要方》出發(fā)探討痰飲病的辨治。

1 唐以前辨治痰飲病的源流發(fā)展

痰飲既是中醫(yī)病名，也是病理產(chǎn)物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早已指出飲邪的存在，在注重天人相應(yīng)的宏觀背景下，將飲邪歸屬于“濕”邪的范疇，同時(shí)，提出了重要的治法治則[5-6]。逮至東漢張仲景，才明確地提出痰飲和痰飲病的概念。《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》專論痰飲致病的證候，體現(xiàn)辨治痰飲的理法方藥體系和張仲景的辨證論治思想[7-8]。從《傷寒論》來看，痰飲不僅存在于傷寒外感病，而且能夠與傷寒外感合并發(fā)??；此外，痰飲作為病理產(chǎn)物，廣泛存在于一系列的內(nèi)傷雜病中。張仲景創(chuàng)立辨證論治一以貫之的理法方藥體系，揭示了辨治痰飲的規(guī)律，此即張仲景痰飲學(xué)說，是辨治痰飲的偉大成就之一[9-11]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有飲而無痰，痰飲歸屬于廣義“濕”邪范疇[12]；張仲景則專論痰飲，實(shí)質(zhì)為專論飲邪。然而，通過以方測證和方證比較研究，張仲景以治飲病之法治痰病可能是其重要的辨治思路之一。從痰飲和痰飲病辨治的中醫(yī)學(xué)術(shù)流變情況這個(gè)方面來說，張仲景及其前代的理論構(gòu)建都是圍繞飲邪展開的，所以，張仲景痰飲學(xué)說是以論述和辨治飲病為主的學(xué)說。逮至魏晉南北朝時(shí)代，華佗、王叔和、葛洪、范汪、胡洽、靳邵、陳延之、徐嗣伯、僧深、陶弘景、徐之才、姚僧垣、謝士泰和魏孝澄等人都著重辨治飲病及對治法治則和方藥的補(bǔ)充，而不重在理論構(gòu)建。所以說，對魏晉南北朝諸家辨治痰飲病證和方藥的分析都必須要以張仲景痰飲學(xué)說作為尺度，這才使得散亂的、不成系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)記錄，統(tǒng)一于張仲景痰飲學(xué)說的框架下，成為合理的、邏輯鮮活的方藥應(yīng)用實(shí)例。

隋代巢元方撰著《諸病源候論》，是在張仲景論治痰飲的基礎(chǔ)上將痰和飲分別論述，如果說張仲景及其時(shí)代之前是將“痰”作為“水滿貌”這一形容詞的話，那么巢元方將此一“痰”字賦予了名詞意義，即在飲邪之外，還存在痰邪，限于歷史發(fā)展的客觀因素，巢元方所論的痰邪還是未能完全獨(dú)立于飲邪之外；在仲景痰飲學(xué)說的基礎(chǔ)上，《諸病源候論》還詳細(xì)論述了痰飲病的病因病機(jī)，拓展了痰飲病的病名和證候，開創(chuàng)性地將痰和飲區(qū)別而論，但是仍存在許多不足，如痰和飲的概念初步區(qū)分，但是區(qū)別不明，如兩者互義同出。

2 《千金方》與《外臺秘要方》辨治痰飲病說略

林億在校定《備急千金要方》后序中評價(jià)了孫思邈對仲景學(xué)術(shù)的繼承和發(fā)展:“仲景之法十居其二三”，“既備有《漢志》四種之事，又兼載唐令二家之學(xué)?！蓖瑫r(shí)，林億認(rèn)為《備急千金要方》和《千金翼方》“或經(jīng)或方，五步采摭”。在《備急千金要方》中，就記載了5300首方，經(jīng)過《千金翼方》的補(bǔ)充，這對豐富仲景痰飲學(xué)說有深刻的意義。

由于在《千金方》與《外臺秘要方》中都有“痰飲”專篇，所以，將唐以前辨治痰飲對仲景痰飲學(xué)說的傳承可以分為兩個(gè)部分進(jìn)行總結(jié)，第一為痰飲病專論，即以《備急千金要方·大腸附·痰飲》和《千金翼方·雜病·痰飲》為主體；第二為與痰飲相關(guān)的疾病，散見于各類疾病。對于痰飲病因病機(jī)的認(rèn)識，《千金方》與《外臺秘要方》也是有所發(fā)展的，而且對病因病機(jī)的認(rèn)識在方藥治療之前，這符合中醫(yī)學(xué)辨證論治的規(guī)律。痰飲病的病因病機(jī)分為外邪直中、食飲不節(jié)、年高體虛和外感誤治等。第一是外邪直中，風(fēng)、寒邪易于相合為病，是痰飲病致病重要因素之一，由于風(fēng)、寒直中，影響相應(yīng)臟腑的氣化功能，是故引起痰飲滋生；第二是食飲不節(jié)，狹義痰飲病的證候?yàn)椤捌淙怂厥⒔袷?，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，只要略為思考患者緣何會(huì)“素盛今瘦”的情況，即可得出痰飲病患者脾胃功能失調(diào)的病機(jī)，導(dǎo)致此病機(jī)的原因即為食飲不節(jié)，“食少飲多，水停心下”就是其例證；第三是年高體虛，痰飲為陰邪，最易損傷陽氣，然而滋生痰飲的根本原因是脾腎陽氣的虛衰；第四是外感誤治，誤治所造成的陽氣受損是痰飲滋生，發(fā)作痰飲病的重要原因之一。唐以前時(shí)期，由于流行運(yùn)用“汗、吐、下”法治療傷寒病，所以，稍有不慎則損人正氣，甚至于奪人性命。

3 《千金方》與《外臺秘要方》辨治痰飲病的特色

《千金方》與《外臺秘要方》直接繼承《金匱要略》對痰飲病的認(rèn)識，認(rèn)同“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”是辨治痰飲病的治療原則之一。然而，歷代對此條文有三種看法:第一，采用性味辛溫?zé)岬闹兴幣湮橹委熖碉嫴?，使痰飲消除；第二，“以溫藥和之”并非指采用溫和的治療手段，而是通過治療使疾病痊愈，達(dá)到陰陽氣血調(diào)和的狀態(tài)；第三，“以溫藥和之”是指針對痰飲病的康復(fù)期而采用性味平和的藥物，緩消痰飲。從辨治痰飲病的整個(gè)療程來說，“以溫藥和之”貫穿辨治痰飲病的始終。

在《備急千金要方·大腸附·痰飲》和《千金翼方·雜病·痰飲》兩篇中，甘草湯即苓桂術(shù)甘湯，椒目丸即己椒藶黃丸，另有木防己湯、厚樸大黃湯、小半夏加茯苓湯、甘遂半夏湯、十棗湯、小青龍湯等都是對仲景辨治痰飲諸方的直接繼承，除此之外，所載錄的方劑皆是從仲景方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減變化。總體來說，無外乎急則祛壅滯之標(biāo)和緩則治脾腎之本?！凹眲t祛痰飲壅滯之標(biāo)”從屬于廣義的“以溫藥和之”，然而，基于痰飲留積，影響臟腑氣化和阻滯氣機(jī)升降的病機(jī)，有必要拈出和強(qiáng)調(diào)辨治痰飲病必須要注意到祛邪的治療原則?！熬弰t治脾腎之本”從屬于狹義的“以溫藥和之”。由于痰飲為陰邪，易于損傷陽氣，陽氣虛損，又能夠促進(jìn)痰飲滋生，所以，補(bǔ)益脾腎陽氣，有助于消除痰飲

3.1 《千金方》與《外臺秘要方》繼承張仲景辨治痰飲病采用“溫藥和之”的治法:分述如下。

3.1.1 關(guān)于小半夏湯和小半夏加茯苓湯的變化:《千金方》與《外臺秘要方》小半夏湯[3]在經(jīng)方的基礎(chǔ)上加橘皮，增強(qiáng)降氣和胃的作用，主治“游痰氣上”所致的嘔逆，或加桂心、甘草加強(qiáng)辛甘化陽、溫運(yùn)痰飲的作用；而半夏湯則加吳茱萸、附子大辛大溫，前者降濁飲，后者扶陽散飲，主治“痰飲澼氣”；茯苓湯即在仲景小半夏加茯苓湯的基礎(chǔ)上加桂心，增強(qiáng)溫運(yùn)作用，主治“胸膈痰滿”；孫思邈治胸中痰飲，飲食不消；干嘔方[3]是在小半夏加茯苓湯的基礎(chǔ)上加橘皮、檳榔行氣，杏仁開宣肺氣，使氣行則飲行。

《千金方》與《外臺秘要方》首先是繼承張仲景以小半夏湯和小半夏加茯苓湯辨治痰飲，其次是在和降飲逆治法的基礎(chǔ)上加橘皮、檳榔、杏仁行氣，附子、桂枝溫陽，吳茱萸降逆。

3.1.2 關(guān)于苓桂術(shù)甘湯和小半夏湯合方的變化:《千金方》與《外臺秘要方》大茯苓湯[3]在仲景苓桂術(shù)甘湯和小半夏湯的合方基礎(chǔ)上去炙甘草，加橘皮行氣和胃，由于“臍下弦滿”，病在陰分，所以，加附子、細(xì)辛溫腎陽，化水飲，當(dāng)歸補(bǔ)虛；大半夏湯亦是兩方的合方，去炙甘草，由于“胸膈中不理”，即脾胃消化功能不良，但加附子、人參溫陽補(bǔ)虛，補(bǔ)火生土；孫思邈旋覆花湯[3]在合方的基礎(chǔ)上加減，由于病在上焦胸膈，所以，去白術(shù)，加旋覆花、細(xì)辛、前胡宣肺氣，化痰飲，烏頭辛熱可散臟腑之寒，有利于痰飲的溫化；姜椒湯[3]則在合方的基礎(chǔ)上，將生姜改為姜汁，增加了宣散痰飲的力量，加蜀椒、附子既能化飲，又能和胃止痛，對治“飲食減少，胃氣不足”，加橘皮、桔梗理氣化痰，對治“咳逆嘔吐”。

《千金方》與《外臺秘要方》首先是繼承張仲景以苓桂術(shù)甘湯和小半夏湯辨治痰飲，又很巧妙地將兩方合用，既能溫陽健脾化飲，又能和降飲逆。

3.1.3 關(guān)于吳茱萸湯的變化:《千金方》與《外臺秘要方》吳茱萸湯[3]是在仲景方的基礎(chǔ)上，加桂心辛溫化飲，另加半夏一味尤為巧妙，與方中生姜配伍為仲景小半夏湯，有助于和降濁飲。

3.1.4 關(guān)于澤瀉湯和枳術(shù)丸合方的變化:《千金方》與《外臺秘要方》所記載治胸中痰飲，腸中水鳴，食不消，嘔吐水方[3]即在澤瀉湯和枳術(shù)丸的基礎(chǔ)上組方，專治痰飲留滯脾胃，飲食不消，合用小半夏加茯苓湯降逆止嘔，加杏仁、旋覆花、橘皮、細(xì)辛宣肺理氣化飲，屬于肺胃同治，柴胡、芍藥疏肝和胃，使木不乘土；而治冷熱久澼實(shí)，不能飲食，心下虛滿如水狀方則是枳術(shù)丸和小半夏加茯苓湯的合方，另加前胡化痰理氣，桂心、甘草辛溫化飲。

由上述兩方可知，《千金方》與《外臺秘要方》所記載的內(nèi)容提示唐以前擅長以枳術(shù)湯治療痰飲留滯脾胃，并合用小半夏湯和降飲逆，這是和仲景一致的。

3.2 《千金方》與《外臺秘要方》對張仲景運(yùn)用吐法治療痰飲病的繼承和發(fā)展:仲景以涌吐法因勢利導(dǎo)治療痰飲在上焦，代表方為瓜蒂散。相對來說，孫思邈所記載治療痰飲的涌吐方豐富多彩，也體現(xiàn)了其顧護(hù)脾胃的特色。《千金方》與《外臺秘要方》所記載的撩膈散[3]在瓜蒂散的基礎(chǔ)上加人參、甘草，注重保護(hù)胃氣；斷膈湯則以恒山、松蘿配合瓜蒂，取得更好的祛除痰飲效果；松蘿湯則不用瓜蒂，僅以恒山、松蘿作為吐劑，配伍烏梅、梔子酸苦涌泄，以甘草顧護(hù)脾胃；又有杜蘅湯，以杜蘅、松蘿、瓜蒂涌吐，通治痰飲百?。辉儆忻奂?，以恒山作吐劑，蜜、甘草顧護(hù)脾胃。

3.3 《千金方》與《外臺秘要方》對張仲景運(yùn)用下法治療痰飲病的繼承和發(fā)展:《千金方》與《外臺秘要方》所記載的干棗湯[3]即是在仲景十棗湯的基礎(chǔ)上，加大黃、黃芩清解飲熱，加蕘花利水化飲，方中有甘草，觸犯“十八反”之禁，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

3.4 關(guān)于丸劑緩消治療痰飲病的特點(diǎn):張仲景首開運(yùn)用丸劑緩消治療痰飲病之端，己椒藶黃丸就是其代表方，《千金方》有旋覆花丸和“治停痰澼飲，結(jié)在兩脅，腹?jié)M羸瘦，不能飲食，食不消，喜唾，干嘔，大小便或澀或利”方?！肚Ы鸱健放c《外臺秘要方》所記載的旋覆花丸[3]主治“停痰澼飲”，旋覆花治痰飲結(jié)在兩脅，枳實(shí)、白術(shù)為枳術(shù)丸之配伍，對治痰飲留滯中焦；芫花、甘遂、葶藶為十棗湯，去大戟，加葶藶，攻逐飲結(jié)，對治飲澼不解；狼毒、烏頭、礬石皆是大辛大熱攻逐澼結(jié)之品；茯苓、白術(shù)、桂心即苓桂術(shù)甘湯去甘草，另加細(xì)辛、干姜溫化痰飲；大黃、黃芩清下飲郁所生之熱；厚樸、橘皮理氣，促進(jìn)飲結(jié)的消散；芍藥養(yǎng)陰，和緩辛溫藥的峻烈。本方共十二味藥，蜜丸修治，緩消飲結(jié)。孫思邈治停痰澼飲，結(jié)在兩脅，腹?jié)M羸瘦，不能飲食，食不消，喜唾，干嘔，大小便或澀或利方[3]與上方大同小異，加附子、椒目對治脾胃虛寒，痰飲留滯所致的“腹?jié)M羸瘦”，去攻逐的甘遂、狼毒、烏頭、礬石，所以，攻逐之力減弱。

《千金方》與《外臺秘要方》繼承張仲景丸劑緩消痰飲的精神，在攻逐痰飲基礎(chǔ)上，注重溫化。

4 總結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先論述飲病，并將飲邪歸屬于濕邪的范疇；通過病證比較發(fā)現(xiàn)，雖然飲、水、濕同源，但是三者之間又有內(nèi)在的區(qū)別。根據(jù)辨治痰飲的歷史源流來說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》為張仲景痰飲學(xué)說提供了辨治痰飲病的理論基礎(chǔ)。張仲景首先提出痰飲病的概念，并將其辨證論治體系貫穿到痰飲病的辨治過程中，形成辨治痰飲的理法方藥特色。在張仲景著作《傷寒論》和《金匱要略》中，他發(fā)明了以苓桂劑為代表的辨治痰飲的主要方藥。中醫(yī)辨治痰飲病是發(fā)展的，逮至唐代，以孫思邈的兩部《千金方》和王燾的《外臺秘要方》為代表，兩者都是百科全書式的中醫(yī)著作，具有重要的臨床和文獻(xiàn)的價(jià)值，《千金方》與《外臺秘要方》在仲景痰飲學(xué)說和《諸病源候論》分析痰飲病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，豐富了痰飲病的病名、證候和主治方劑，這是對仲景痰飲學(xué)說的繼承和發(fā)揚(yáng)?！肚Ы鸱健放c《外臺秘要方》辨治痰飲既有繼承，也是自成體系的，既重視治療原則，又是注重配伍組方的，總以消除痰飲，恢復(fù)臟腑氣化的生理功能為治療目的。根據(jù)痰飲獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)，傳承張仲景善于運(yùn)用辛溫祛邪大法，同時(shí)，兼顧病人的體質(zhì)和疾病的具體情況采用方藥加減，勾勒出“痰飲之為病”的寬度和廣度，從治法治則方面來說，首先是繼承了祛邪大法，其次是針對具體的病證因機(jī)，以“溫藥和之”作為基本治法治則一以貫之。