張 松 于曉虹 宋智琦

傳統(tǒng)的尖銳濕疣(condyloma acuminatum，CA)治療方法主要有液氮冷凍、二氧化碳激光等，但上述方法去除肉眼可見疣體后，部分患者原有疣體及周圍醋酸白試驗(yàn)仍為陽(yáng)性，或醋酸白試驗(yàn)陰性、分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，即存在HPV的亞臨床或潛伏感染。因此，造成了CA的療后的復(fù)發(fā)率較高。

氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(aminolevulinic acid-photodynamic therapy，ALA-PDT)為一種外用光敏劑后聯(lián)合紅光(630～635 nm)照射，達(dá)到選擇性的破壞增生活躍或異常增生的病變組織的治療方法。已有研究證實(shí)該療法清除HPV亞臨床及潛伏感染有明顯效果，且復(fù)發(fā)率有所下降。但光動(dòng)力治療費(fèi)用較為昂貴，部分患者不能承擔(dān)多次治療費(fèi)用。為減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們采用光動(dòng)力聯(lián)合咪喹莫特乳膏外用治療尖銳濕疣，觀察在不同光動(dòng)力治療次數(shù)聯(lián)合咪喹莫特乳膏外用治療尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率、HPV轉(zhuǎn)陰率，旨在探索新的治療尖銳濕疣的方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2017年10月至2018年5月就診于我院皮膚科生殖性病門診的患者。該治療方案經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 臨床皮損表現(xiàn)為粉紅或灰白色的乳頭狀、雞冠狀、菜花狀疣體；疣體位于外生殖器及肛周；醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性；HPV分型檢測(cè)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；近期未使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)類藥物、抗病毒藥物、細(xì)胞毒藥物患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有皮膚光過(guò)敏癥；卟啉病患者或?qū)策惣捌浠瘜W(xué)結(jié)構(gòu)類似藥物有過(guò)敏史者；已知對(duì)局部用艾拉溶液中任何一種成分過(guò)敏者；妊娠期或哺乳期患者；有自身免疫性疾病及免疫缺陷者；疣體位于腔道內(nèi)CA患者。

1.4 藥物 外用鹽酸氨酮戊酸散，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)；咪喹莫特乳膏，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司生產(chǎn)。

1.5 治療方法 采用液氮冷凍治療清除疣體后，每日外用康復(fù)新液濕敷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，冷凍治療每周一次，一般約冷凍2～4次，直至清除肉眼可見疣體。

隨后采用光動(dòng)力治療，首先配制濃度為20%的ALA溶液，根據(jù)皮損部位和大小放置適當(dāng)大小的棉片，能完整覆蓋皮損及皮損邊緣2 cm范圍，均勻?qū)LA凝膠涂抹在棉片上，覆蓋在原有疣體及周圍2 cm，用保鮮膜封包，3 h后使用紅光照射，能量密度100 J/cm2，每周治療1次。末次光動(dòng)力結(jié)束治療后一周開始5%咪喹莫特乳膏外用，用法為每周三次，臨睡前外用，將藥膏均勻涂抹一層于原有疣體處，輕輕按摩直到藥物完全吸收。保留6～10 h后，用清水和中性皂將藥物洗掉。

1.6 檢測(cè)試劑 HPV分型檢測(cè)試劑盒(PCR+膜雜交法)，潮州凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn)。

1.7 治療器材 LED治療儀，武漢亞格光電技術(shù)有限公司。

1.8 檢測(cè)方法 棉棒刮擦取疣體及周圍皮膚，或剪取小塊疣體組織，放置于0.9%生理鹽水中，3℃冰箱保存。經(jīng)過(guò)細(xì)胞裂解提取DNA，PCR擴(kuò)增，DNA變性，PCR產(chǎn)物雜交，顯色過(guò)程，最后進(jìn)行結(jié)果判定。

1.9 研究分組 液氮冷凍去除肉眼可見疣體后，CA患者根據(jù)隨機(jī)號(hào)分配分為3組，分別為3次ALA-PDT聯(lián)合咪喹莫特乳膏外用組(A組)、1次ALA-PDT聯(lián)合咪喹莫特乳膏外用組(B組)及咪喹莫特乳膏外用組(C組)，外用咪喹莫特的時(shí)間為3個(gè)月。

1.10 觀察方法 末次治療結(jié)束后復(fù)查HPV分型，并進(jìn)行隨訪，觀察CA復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)后復(fù)查HPV分型，結(jié)果與首次HPV分型結(jié)果一致或與首次結(jié)果重疊，則判定為復(fù)發(fā)。觀察指標(biāo)包括復(fù)發(fā)率、LR-HPV轉(zhuǎn)陰率、HR-HPV轉(zhuǎn)陰率。

1.11 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)發(fā)率=(復(fù)發(fā)患者數(shù)/治療組患者數(shù))×100%； LR-HPV轉(zhuǎn)陰率=(LR-HPV轉(zhuǎn)陰患者數(shù)/治療組患者數(shù))×100%；HR-HPV轉(zhuǎn)陰率=(HR-HPV轉(zhuǎn)陰患者數(shù)/治療組多重感染患者數(shù))×100%。

1.12 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用頻數(shù)和率的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多個(gè)樣本率間的多重比較采用χ2分割法。本次統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS完成，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共收集82例CA患者，其中男42例(51.21%)，女40例(48.78%)，年齡20歲以內(nèi)者10例(10%)，21～30歲者44例(48.9%)，31～40歲者21例(23.3%)，41～50歲者10例(11.1%)，50歲以上者5例(5.5%)。病程時(shí)間最短為15天，最長(zhǎng)時(shí)間為6個(gè)月。腔道外CA好發(fā)于陰莖、陰莖系帶、外陰、會(huì)陰聯(lián)合、陰唇褶皺等部位，男性最常見疣體好發(fā)部位為陰莖，女性最常見疣體好發(fā)部位為會(huì)陰聯(lián)合。

2.2 HPV分型結(jié)果 治療前82例CA患者中單獨(dú)感染LR-HPV患者35例(42.68%)，單獨(dú)感染HR-HPV患者和多重感染LR-HPV/HR-HPV患者47例(57.31%)。

2.3 各組復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、LR-HPV轉(zhuǎn)陰率、HR-HPV轉(zhuǎn)陰率分析 A組納入患者20例、B組納入患者22例、C組納入患者40例。A組復(fù)發(fā)3例(15.00%)、B組復(fù)發(fā)4例(18.18%)、C組復(fù)發(fā)13例(32.5%)。三個(gè)治療組間的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.587，P=0.282)。

A組患者在治療后復(fù)查HPV，12例患者轉(zhuǎn)為陰性(60.00%)；B組9例轉(zhuǎn)為陰性(40.90%)；C組18例轉(zhuǎn)為陰性(54.00%)。三個(gè)治療組間的轉(zhuǎn)陰率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.401，P=1)。

A組中16例多重感染患者中11例(68.75%)轉(zhuǎn)為陰性，B組中3例(3/14，21.42%)轉(zhuǎn)為陰性，C組中5例(5/17，29.41%)轉(zhuǎn)為陰性，三組間HR-HPV轉(zhuǎn)陰率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，A組與B組組比較HPV轉(zhuǎn)陰率高(P=0.014)，A組與C組相比較HPV轉(zhuǎn)陰率高(P=0.038)，B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.698)。

3 討論

尖銳濕疣是一種常見的性傳播疾病，發(fā)病率較高。根據(jù)全國(guó)105個(gè)國(guó)家級(jí)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)報(bào)告顯示2016年尖銳濕疣發(fā)病率為24.65/10萬(wàn)[1]。尖銳濕疣療后的復(fù)發(fā)率較高,復(fù)發(fā)原因不僅包括HPV亞臨床感染及潛伏感染，也與產(chǎn)生疣體的HPV分型[2]、HPV免疫逃逸、個(gè)人免疫力、精神心理因素、不良生活習(xí)慣相關(guān)[3]。2017年尖銳濕疣治療專家共識(shí)指出，目前沒有確切的證據(jù)表明任何一種治療方案優(yōu)于其他方案，要選擇個(gè)體化治療方案。因此探討個(gè)體化的聯(lián)合治療方案，對(duì)于消除HPV亞臨床感染及潛伏感染，降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。

HPV侵犯基底層上皮細(xì)胞，通過(guò)微小的皮膚或黏膜的破損入侵人體，患者一般不會(huì)有痛癢感，不易被察覺。直到疣體出現(xiàn)后，或有異物感才會(huì)去醫(yī)院就診，造成了HPV的持續(xù)感染。而持續(xù)的HR-HPV感染是發(fā)生HPV相關(guān)癌前病變的最大危險(xiǎn)因素[4]。因?yàn)镠PV感染機(jī)體后，極少有病毒蛋白釋放出來(lái)，免疫應(yīng)答較弱[3]。有研究顯示，自然病程中HPV感染清除時(shí)間為5～6個(gè)月，高危型HPV為8～14個(gè)月，女性宮頸HPV感染的中位清除時(shí)間是9.4個(gè)月[5]，男性生殖器HPV感染的清除時(shí)間是7.5個(gè)月[6]，有文獻(xiàn)報(bào)道潛伏感染可能存在數(shù)年甚至數(shù)十年[7]。同時(shí)HPV16和HPV18是最具毒力的HR-HPV基因型，占世界上所有宮頸癌的約70%，持續(xù)感染時(shí)間比其他型別更長(zhǎng)[8]。HPV由于各種亞型之間編碼外殼蛋白是基因變異較大，不同亞型病毒之間基本上沒有交叉保護(hù)性抗體，容易造成不同亞型HPV的多重感染和多次感染[9]。

我們的臨床資料顯示CA好發(fā)人群以21～30歲性活躍人群為主，男女性別比例無(wú)明顯差異，與岳曉麗的數(shù)據(jù)結(jié)果一致[1]。HPV分型結(jié)果中HR-HPV/LR-HPV多重感染患者占比57.32%。與2006年趙敏、2009年邊鵲橋的報(bào)告的數(shù)據(jù)相比，本資料的HR-HPV/LR-HPV多重感染的占比較高[10,11]。CA復(fù)發(fā)患者多在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，3個(gè)月以上復(fù)發(fā)患者數(shù)較少，因而需要在治療前向患者告知3個(gè)月內(nèi)應(yīng)定期隨訪。三個(gè)治療組在不同的治療方法下CA復(fù)發(fā)率、LR-HPV轉(zhuǎn)陰率均無(wú)明顯差異。3次ALA-PDT聯(lián)合咪喹莫特乳膏外用組在治療HR-HPV/LR-HPV多重感染患者中，HR-HPV的轉(zhuǎn)陰率(68.80%)明顯高于其他兩組。因此，我們認(rèn)為CA患者在治療結(jié)束后，若復(fù)查HPV檢測(cè)結(jié)果仍為陽(yáng)性，則應(yīng)繼續(xù)聯(lián)合其他治療方式，定期復(fù)查，直至結(jié)果為陰性。

HR-HPV不僅具有致癌風(fēng)險(xiǎn)、而且機(jī)體不易自身清除，可通過(guò)性接觸導(dǎo)致伴侶感染HR-HPV。因此我們建議：第一、對(duì)尖銳濕疣治療前行HPV分型檢測(cè)，對(duì)于確定治療方案十分必要;第二、HR-HPV/LR-HPV多重感染患者不僅要清除疣體，并且要長(zhǎng)期隨訪治療，直至HPV檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性；治療應(yīng)采取光動(dòng)力聯(lián)合咪喹莫特乳膏外用等其他聯(lián)合治療方案;第三、HR-HPV/LR-HPV多重感染患者，男性及女性患者均應(yīng)采取有效措施，避免HPV的性傳播，降低女性患者的宮頸癌發(fā)病率。