易嘉勇 劉棟 林建平（通訊作者）

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032）

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷臨床上比較常見[1]，分為三度：Ⅲ°損傷屬于完全性撕裂，甚至可以累及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及后斜部結(jié)構(gòu)；按損傷位置又可以分成股骨印足區(qū)、中間區(qū)及脛骨附著區(qū)，后兩者不在本文研究論述范圍。Ⅲ°以分成損傷都需要手術(shù)治療，學(xué)術(shù)界沒有爭議，但手術(shù)方法繁多，有些方法太過復(fù)雜[2]。作者團(tuán)隊(duì)采用錨固螺釘?shù)慕M合固定方法，獲得了一種治療Ⅲ°獲得了損傷的簡單、快速、療效滿意的手術(shù)方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡外科在2010年1月—2015年12月收治了36例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ°損傷（股骨足印區(qū)）病例，其中男性27例，女性9例，年齡26～67歲，平均年齡45歲。右側(cè)23例，左側(cè)13例。受傷原因：車禍撞擊外翻創(chuàng)傷15例，運(yùn)動傷（足球、滑雪等）19例，跌傷2例。合并內(nèi)側(cè)半月板（medial meniscus，MM）損傷者21例，合并前交叉韌帶（anterial cruciate ligament，ACL）損傷者15例（皆為韌帶水腫而無撕裂，撕裂者不被納入研究）。所有患者手術(shù)前拍攝X正側(cè)位及MRI檢查，實(shí)驗(yàn)室除血尿肝腎功能心電圖胸片檢查外，重點(diǎn)檢查了雙下肢靜脈、腘血管超聲波檢查及D-二聚體化驗(yàn)等，同時根據(jù)患者合并疾病增加相應(yīng)檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均先做關(guān)節(jié)鏡檢查，鏡下做半月板縫合，縫合方法主要采用外內(nèi)法或全關(guān)節(jié)內(nèi)法。然后通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)小切口入路采用3～4枚錨釘（凱利泰公司，5mm鈦合金錨釘）組合固定方法，修補(bǔ)撕裂的MCL及其關(guān)節(jié)囊等。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行卡盤支具（奧索公司可調(diào)節(jié)卡盤支具）固定。鼓勵床上及床邊肢體活動，穿戴彈力襪，飲食控制，對患者進(jìn)行血栓預(yù)防床旁宣教。術(shù)后第二、三天連續(xù)兩天檢查D-二聚體化驗(yàn)，檢查值與術(shù)前基礎(chǔ)值對比，若連續(xù)成倍增加，形成明顯上升趨勢，結(jié)合患者小腿酸痛等癥，選擇雙下肢靜脈超聲波檢查，若發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合患者有無胸悶主訴決定是否選擇肺部CTA檢查，同時進(jìn)行抗栓治療。本組隨訪病例均無DVT、PE等并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后康復(fù)

按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后卡盤支具固定8w，不同時間段采取不同的鍛煉組合，主要包括制動、髕骨推拿、軟組織按摩、直腿抬高、肌肉等長收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)內(nèi)翻手法保護(hù)下屈曲膝關(guān)節(jié)；部分負(fù)重到完全負(fù)重過度訓(xùn)練、踮腳訓(xùn)練、主動屈曲膝關(guān)節(jié)、肌肉抗阻訓(xùn)練等，在兩月左右獲得膝關(guān)節(jié)屈曲90月～100左的范圍，能完全負(fù)重；步態(tài)訓(xùn)練、上下臺階訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等。

1.5 關(guān)節(jié)功能評估

收集關(guān)節(jié)活動度，患側(cè)健側(cè)外翻應(yīng)力負(fù)荷下內(nèi)側(cè)張開間隙測定、關(guān)節(jié)鏡復(fù)查70活鏡特定方位觀察外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)半月板后角可見范圍程度等，前二者與健側(cè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

36例患者均得隨訪，隨訪時間12月～36月，平均20.6月。患側(cè)關(guān)節(jié)活動度（138動度隨訪）°，健側(cè)（139動度隨訪）°；外翻應(yīng)力負(fù)荷下內(nèi)側(cè)張開間隙患側(cè)（1.2±0.19）mm，健側(cè)（1.2±0.297）mm?；紓?cè)健側(cè)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者關(guān)節(jié)鏡復(fù)查70側(cè)鏡特定方位觀察外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)半月板邊緣均不可見。綜合功能評分采用Lyshom評分優(yōu)良率94.7%。

3.討論

膝關(guān)節(jié)MCL損傷是臨床上比較常見的損傷[3]。對于Ⅲ°MCL損傷往往采取手術(shù)治療。目前的手術(shù)方法主要是以下兩類：單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加組織移植加強(qiáng)。組織移植往往采取自體組織移植，存在著移植物有限、供體病損的缺陷，部分由于組織重塑不良甚至失敗而導(dǎo)致結(jié)果不良；至于同種異體移植物存在著排異、重塑困難及病源傳染的風(fēng)險。采用人工韌帶移植加強(qiáng)不失為一種好的方法，但是移植物無法與本體組織融合生長愈合，而且其價格昂貴，無法廣泛運(yùn)用。如此，采用簡單快速實(shí)效的單純修補(bǔ)不失為一種好的解決途徑，關(guān)鍵是怎么修補(bǔ)。傳統(tǒng)的單純修補(bǔ)方法不可靠，手術(shù)后早期功能鍛煉困難且再次撕裂的風(fēng)險很高，即便愈合后的組織質(zhì)量亦差，后期發(fā)生內(nèi)側(cè)松弛甚至外翻畸形的發(fā)生率很大[4]。

有作者報(bào)道采用錨釘縫合修補(bǔ)MCL，但是療效并不理想，究其原因主要是錨釘位置與縫合方法不恰當(dāng)，引起固定或松弛而導(dǎo)致后期外翻畸形，或因固定過緊而導(dǎo)致后期屈曲困難，甚至造成康復(fù)訓(xùn)練階段錨固螺釘脫出等；另外這些錨釘固定的方法不是對MCL股骨印足區(qū)的重建，因而并不符合韌帶止點(diǎn)的解剖生理。作者提及的錨釘組合固定方法，通過合理布局錨釘位置，兼顧到韌帶各解剖受力的方向，最大程度選擇固定位置的屈伸活動范圍的“等長”性，從印足重建的角度重建MCL股骨止點(diǎn)，最后由于各錨釘固定彼此相連成為一個整體，內(nèi)固定失敗率降至最低，為后期早期康復(fù)的安全性打下基礎(chǔ)。該方法本身并不具備特別高的技術(shù)要求，但是卻簡單、快速、可靠、安全及實(shí)效，值得臨床推廣。如果臨床適應(yīng)證應(yīng)該把握準(zhǔn)確，作者團(tuán)隊(duì)建議以MCL股骨止點(diǎn)Ⅱ°Ⅲ°的損傷。