周世博，鄭永智

[1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，河南 鄭州 450000]

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，是指股骨頭的血供由于各種原因遭到破壞，使得股骨頭失去血液供應(yīng)，營養(yǎng)不足，引起一系列臨床癥狀的疾病，是當(dāng)今世界骨科領(lǐng)域的多發(fā)病，且治療周期長，其治療手段包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療[1]。非手術(shù)治療包括保護(hù)性負(fù)重、藥物治療、中藥治療及物理治療和制動(dòng)、適當(dāng)牽引等，手術(shù)治療包括股骨頭髓芯減壓術(shù)、不帶血運(yùn)骨移植術(shù)、帶血運(yùn)自體骨移植及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。但是由于股骨頭壞死起病隱匿，發(fā)展速度快以及手術(shù)治療費(fèi)用高等原因，使得股骨頭壞死治療遇到了一定的瓶頸，這也為新治療技術(shù)的產(chǎn)生，或者是在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行新的探索成為可能。體外沖擊波作為一種非侵入性的技術(shù)，其最初是用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，從最初治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石成功至今已有四十余年的歷史，其作為治療股骨頭壞死一種物理治療手段，機(jī)制可能是利用物理機(jī)制將體外沖擊波所收集的能量作用于壞死骨與正常骨的交界處，促進(jìn)壞死區(qū)域骨組織的修復(fù)[2-4]。高京龍等[5]通過相關(guān)研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波療法可以明顯緩解股骨頭壞死患者疼痛癥狀，并且可以改善髖關(guān)節(jié)功能,為體外沖擊波治療提供了一定的臨床基礎(chǔ)。鄭永智等[6]通過對(duì)47例口服中醫(yī)三膠膏聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，接受三膠膏口服患者的相關(guān)指標(biāo)相對(duì)于單純接受髓芯減壓術(shù)治療患者具有明顯改善，取得了較好療效。同時(shí)，體外沖擊波治療與口服三膠膏治療股骨頭壞死均屬于非侵入性、非創(chuàng)傷性治療手段，其治療方式簡便，患者依從性好，這也為兩者的結(jié)合提供了一定的基礎(chǔ)。筆者就兩者結(jié)合治療股骨頭壞死的可行性作如下分析。

1 體外沖擊波

1.1 歷史與機(jī)制

體外沖擊波作為一種臨床治療方法，最初見于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，之后隨著人們對(duì)體外沖擊波治療的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，于20世紀(jì)80年代開始運(yùn)用于骨科相關(guān)疾病，并且取得滿意療效。隨著其技術(shù)的日漸成熟，以及在臨床上取得的較為滿意的治療效果，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。因?yàn)槠洳僮骱啽?，治療周期相?duì)較短，且屬于體外治療，具有無創(chuàng)傷、不反應(yīng)少等明顯優(yōu)勢，在治療股骨頭壞死方面取得了良好的臨床效果[7-9]。曹恒等[10]通過研究總結(jié)，發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療的基本原理是通過聚集能量，待能量聚集到一定程度時(shí)會(huì)引起能量的反射和釋放，經(jīng)過機(jī)體軟組織，作用于壞死股骨頭部位，并通過連續(xù)不斷的能量釋放，促進(jìn)機(jī)體對(duì)于體外沖擊波所釋放能量的吸收，通過此過程引起骨細(xì)胞的再生，修復(fù)破損血管，使得血管再生，以期達(dá)到治療目的。

1.2 禁忌證

1.2.1 絕對(duì)禁忌證

①繼往患有出血性疾病者；②有血栓形成者；③患有精神疾病，或?qū)τ谕饨缡挛镎J(rèn)知有障礙者[11]。

1.2.2 相對(duì)禁忌證

①既往心率失常者；②高血壓且血壓控制不良、波動(dòng)大者；③既往有心臟起搏器安裝術(shù)者；④腫瘤伴轉(zhuǎn)移者；⑤妊娠期者；⑥局部皮膚破損伴感染者；⑦感覺功能障礙者[11]。

1.3 臨床療效

隨著體外沖擊波運(yùn)用于臨床治療后，經(jīng)過一段時(shí)間的觀察發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波治療股骨頭壞死取得了較為明顯的治療效果，特別是對(duì)于早期股骨頭壞死患者，如果能夠及時(shí)確診，及時(shí)治療，往往取得令患者及其醫(yī)師滿意的臨床效果。但是其適應(yīng)證及其療程的確定并沒有得到共識(shí)，往往依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷，并且其臨床治療效果尚不明確。Hand等[12]發(fā)現(xiàn)：體外沖擊波治療股骨頭壞死的機(jī)制可能與機(jī)械應(yīng)力作用、壓電效應(yīng)及空化效應(yīng)有關(guān)，通過上述作用途徑，作用于壞死區(qū)域的股骨頭，通過高能量的沖擊，促進(jìn)局部壞死骨的破壞，誘導(dǎo)新生骨的形成，并且通過高能量的沖擊，促進(jìn)局部血液微循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)局部新生骨的生長，為其提供營養(yǎng)。同時(shí)還可以通過誘導(dǎo)NO發(fā)揮再生作用，促進(jìn)血管的生成和骨重塑。滿達(dá)等[13]、Ludwig等[14]通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料報(bào)道了體外沖擊波治療股骨頭壞死早期階段，患者在接受1年的治療后，髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分明顯降低，而Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分則明顯升高，證明了體外沖擊波在治療股骨頭壞死方面具有明顯的療效，也是臨床醫(yī)師越來越傾向于使用體外沖擊波治療股骨頭壞死的原因所在。

2 三膠膏

2.1 膏方歷史沿革

三膠膏屬于中醫(yī)學(xué)膏方的范疇。膏方又稱之為膏滋，屬于中醫(yī)學(xué)八種傳統(tǒng)劑型之一。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》有所記載以來，其起源與發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)漫長的歷史時(shí)期，從戰(zhàn)國兩漢時(shí)期出現(xiàn)萌芽，到唐宋得到發(fā)展，再至明清時(shí)期的沉淀，在20世紀(jì)中期之后，中醫(yī)膏方的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)全新的階段，如國家出版的《全國中成藥產(chǎn)品集》中明確記載了膏方58首，再如20世紀(jì)80年代上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院率先開展膏方門診等。這是其自身沉淀積累的過程，也是膏方逐漸被廣大人民群眾接受的一個(gè)漫長的過程。時(shí)至今日，膏方得到了越來越多民眾與臨床醫(yī)師的重視，在臨床上再一次的煥發(fā)生機(jī)，這也從另一個(gè)層面上說明了中醫(yī)學(xué)燦爛的文明史[15-16]?？梢哉f，中醫(yī)膏方承載了中醫(yī)學(xué)文化的發(fā)展，是中醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的組成部分。

2.2 膏方臨床使用現(xiàn)狀

膏方的使用和臨床中使用的湯藥是有區(qū)別的，一副膏方如若想要取得臨床效果，除了醫(yī)師的臨床辨證、深厚的中醫(yī)綜合功底之外，更加重要的是膏方的制作需要接受專門的培訓(xùn)，只有以上幾種因素綜合具備，才有可能使得膏方的效果最大化?，F(xiàn)如今，膏方的制作已經(jīng)日趨規(guī)范化，傳承傳統(tǒng)浸泡、煎煮、濃縮、收膏及涼膏五道程序，其膏方的質(zhì)量必將有所保證[17]。這也為中醫(yī)膏方在臨床上的大量使用提供了一定的技術(shù)支持。隨著中醫(yī)膏方的制作日趨規(guī)范化，在一定程度上促進(jìn)了膏方的臨床發(fā)展。范春香等[18]在治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎時(shí)，使用加味香砂六君膏方，有效率為88.46%。周韶谷等[19]采用中藥補(bǔ)腎納氣平喘膏治療兒童支氣管哮喘緩解期，有效率為91.53%。此均證明膏方具有重要的臨床使用意義，也證實(shí)了膏方在臨床使用過程中的巨大潛力。

2.3 三膠膏的組成與臨床運(yùn)用

三膠膏屬于膏方的一種，是河南省中醫(yī)院名中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：阿膠90 g，龜甲膠90 g，鹿角膠90 g，柴胡90 g，郁金90 g，川楝子90 g，生地黃60 g，赤芍60 g，菟絲子60 g，旱蓮草60 g，牛膝60 g，白芷60 g，白僵蠶60 g，三七60 g，鱉甲60 g，牡丹皮60 g，玉竹60 g，麥冬60 g，穿山甲40 g，葛根150 g。其中三膠(阿膠、鹿角膠和龜甲膠，養(yǎng)血填精，屬血液有情之品，大補(bǔ)精血；郁金、白芷、白僵蠶、三七、川楝子止痛效果明顯，用于緩解股骨頭壞死患者由于局部炎癥反應(yīng)所致的局部疼痛；赤芍、牡丹皮、生地黃既可活血化瘀，又可消腫止痛，活血化瘀使補(bǔ)血之品補(bǔ)而不膩，促進(jìn)補(bǔ)血之品藥效的吸收與局部的分散，使壞死組織及時(shí)得到血液供應(yīng)，減緩股骨頭壞死進(jìn)程；柴胡疏肝行氣，使補(bǔ)益之品補(bǔ)而不滯，同時(shí)氣行則血運(yùn)，減少局部血液瘀滯的發(fā)生；菟絲子、旱蓮草、鱉甲滋補(bǔ)肝腎、固精；牛膝滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)可以引藥下行，使得藥效可以及時(shí)分散至壞死區(qū)域，加強(qiáng)局部營養(yǎng)供應(yīng)；玉竹、麥冬具有滋陰生津；穿山甲散瘀通絡(luò)；葛根生津。全膏方經(jīng)過制備之后，肝腎同補(bǔ)，補(bǔ)血與行血同行，補(bǔ)血不缺行氣，活血不忘止痛，調(diào)補(bǔ)肝腎陰陽，沒有配伍禁忌。通過臨床觀察，三膠膏配合體外沖擊波治療，具有明顯的治療效果，減緩股骨頭壞死的進(jìn)展。

3 體外沖擊波聯(lián)合三膠膏的前景

體外沖擊波作為近年來治療股骨頭壞死的一種新方法，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷性小，患者依從性好，臨床治療效果明顯，已經(jīng)越來越受到臨床醫(yī)師以及國內(nèi)外專家的認(rèn)可[20]。雖然其治療股骨頭壞死的機(jī)制尚未完全明了，但是憑借其明顯的臨床效果、低副作用等優(yōu)點(diǎn)越來越受到大家的青睞。體外沖擊波聯(lián)合其他方法治療相關(guān)疾病已經(jīng)有了相關(guān)報(bào)道，并且取得了良好的臨床效果。李基威等[21]通過體外沖擊波結(jié)合中藥外敷治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎取得了較好的臨床效果。楊慶賢等[22]通過體外沖擊波聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，觀察發(fā)現(xiàn)體外沖擊波聯(lián)合中藥熏蒸治療較單獨(dú)使用體外沖擊波和中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎相比具有明顯優(yōu)勢，臨床癥狀改善顯著。王清利等[23]通過體外沖擊波聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療早、中期股骨頭壞死臨床觀察發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療早、中期股骨頭壞死較單獨(dú)使用體外沖擊波及中藥治療股骨頭壞死具有明顯優(yōu)勢。這些都為體外沖擊波聯(lián)合三膠膏治療股骨頭壞死提供了借鑒。

4 小 結(jié)

通過以上論述可以發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用體外沖擊波治療相關(guān)疾病效果并沒有其聯(lián)合其他方法治療效果明顯。三膠膏和體外沖擊波在臨床上均已經(jīng)被證實(shí)，在治療股骨頭壞死具有較好的效果，而體外沖擊波和三膠膏同屬于非侵入性、非創(chuàng)傷性治療手段，這也為兩者的結(jié)合提供了一定的可行性。當(dāng)然，這一切的討論都是基于能夠改善股骨頭壞死患者的臨床癥狀，減少患者負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。在保證臨床療效的基礎(chǔ)上，為患者提供盡可能多的治療方法，同樣也可以進(jìn)一步的進(jìn)行臨床觀察與研究，讓更多的患者獲得早期和無創(chuàng)的治療，為社會(huì)的發(fā)展做出一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的貢獻(xiàn)。因此，兩者的結(jié)合在治療股骨頭壞死方面具有較為廣闊的前景，同時(shí)也具有一定的社會(huì)效益。