陳振東，田旭東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是常見的消化系統(tǒng)疾病，燒心和反酸是其最常見的典型癥狀，胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等是其不典型癥狀[1]。根據(jù)胃食管反流病主要癥狀及病位、病因病機，可將其歸為中醫(yī)學“吐酸”“食管癉”范疇，辨證分型有肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證6型[2]。中醫(yī)藥在胃食管反流病的治療中有重要作用，并取得了較好療效。筆者就近5年關于胃食管反流病中醫(yī)病機方面的文獻做一梳理，著重從中醫(yī)病機這一維度探討胃食管反流病治療的中醫(yī)藥運用，綜述如下。

1 胃食管反流病中醫(yī)病機認識觀點

1.1 脾胃升降論

脾為后天之本，胃乃水谷之海，兩者互為表里。若脾胃升降失衡，當升不升，當降不降，正如李杲所言“清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而亂”，則氣血逆亂，發(fā)為呃逆、反酸等GERD的臨床癥狀。葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中言：“脾宜升則健,胃宜降則和?！惫势⑽干凳С６嘁蚱⑻搶е缕獠簧?、胃氣不降，胃實又導致胃氣上逆。楊蕓峰等[3]認為：本病病機主要為脾失健運,肺胃不降導致氣機失調(diào)，因脾胃同居中焦,互為表里,其中脾主升清,胃主降濁,脾胃升降司水谷精微的消化吸收，故脾虛則升清失常,又導致胃不降濁,發(fā)為本病；治宜健脾益氣,同時降肺胃之氣。王紅梅等[4]認為：本病病機以脾虛為本，在脾失運化的基礎上，中焦氣機壅滯，繼而痰凝，日久成瘀，導致濁氣上逆，酸水泛濫，損傷食管。該病屬本虛標實之證。韓雪[5]總結(jié)導師姜樹民教授對胃食管反流病的中醫(yī)病機認識，認為：脾胃虛弱乃發(fā)病之本；胃失和降、氣機上逆為致病關鍵，情志不暢、濕熱痰濁亦是參與本病發(fā)生的常見因素；血瘀乃疾病日久發(fā)展而來，是本病重要的病理產(chǎn)物。馬艷等[6]認為：本病脾胃虛弱為發(fā)病之本，肝胃郁熱為致病之標；胃失和降、胃氣上逆是發(fā)病關鍵，與脾胃密切相關；治療以健脾益氣、和胃降逆、清肝瀉熱為大法。袁紅霞教授認為：GERD的病位在食管，食管又為胃所屬，“邪之所湊，其氣必虛”，中焦氣機升降失調(diào)，胃氣上逆，則發(fā)為本病，根本原因在于脾胃虛弱，其中脾胃虛弱為GERD的發(fā)病基礎，胃虛氣逆為病機關鍵[7]。張小萍教授認為：GRED存在明顯的脾胃升降功能失常如肝失疏泄、脾失健運、胃失和降，導致氣滯疾阻而食管干澀，因此，調(diào)理升降無疑是GERD的治療大法，可從疏肝理氣、健脾化痰、和胃降逆3個方面入手[8]。

1.2 肝胃關系論

肝胃關系實質(zhì)上包含脾胃與肝膽的關系。肝主疏泄，促進脾的升清和胃的降濁功能；膽為六腑之首，又為奇恒之府，其儲藏和排泄的膽汁促進胃中水谷的運化和吸收。六腑以通為用，以降為順。肝郁氣滯，橫逆犯胃，則肝胃不和；膽腑疏泄失常，木郁土壅，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)為本病。徐婷婷等[9]從“木郁達之”論治難治性胃食管反流病，認為GERD的基本病機主要為肝膽疏泄失常，胃失和降，胃氣上逆。戎錦錦等[10]總結(jié)葉天士對胃食管反流病相關病證中醫(yī)病機的認識，認為該病病機主要包括肝胃不和、胃失和降，肝郁脾虛、脾胃運化失常，食傷脾胃、氣機升降失職，以及年老體弱、胃陽衰敗等。楊錚[11]總結(jié)李世增的學術思想，認為肝失疏泄、脾胃虛弱、升降失調(diào)是本病發(fā)病的關鍵，最終導致胃氣上逆，出現(xiàn)燒心和反流癥狀。王建春等[12]認為：GERD基本病機為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆；病位在食管與胃，與肝、膽、脾、肺密切相關。蓋學明等[13]認為：GERD病位在食管、胃，臟腑之中與肝、脾、肺、腎關系密切，但總以肝氣犯胃、胃失和降胃為基本病機。劉記等[14]總結(jié)葉松教授治療胃食管反流病的經(jīng)驗，認為本病總以肝胃郁滯、胃失和降為基本病機。曹慧萍等[15]認為：胃食管反流病多因先天脾胃虛弱、情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸不均等導致肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃，脾失健運、釀生濕濁，日久肝胃郁熱,阻于中焦,胃失和降，胃氣夾熱上逆，形成本病；肝脾胃功能失調(diào)導致胃氣上逆是本病發(fā)生的關鍵。周曉虹教授認為：本病基本病機為肝胃郁熱、胃失和降，病性屬實、屬熱者居多[16]。

1.3 氣機失調(diào)相關臟腑論

楊威等[17]從升清降濁法論治胃食管反流病，認為氣機升降失常是其根本病機，因多臟腑失衡導致氣機逆亂、清濁不分。段園志等[18]認為氣機升降失調(diào)是GERD的病理關鍵，分別從肝氣郁結(jié)、橫犯脾土，肝胃不和、樞機不利(脾不升清，胃失和降、脾胃氣虛，升降失常、腸腑郁滯，氣失通暢)，肺失肅降、肺胃皆病3個方面討論胃食管反流病的發(fā)病。張詠冬等[19]認為：氣機上逆是胃食管反流病的基本病機；肺為五臟六腑之華蓋，通過吐濁納清的作用調(diào)節(jié)一身之氣的周流循環(huán)，保持氣機的暢達，且其氣以清肅下降為順，肺臟的肅降作用直接影響全身臟腑氣機的和降，故降肺氣能夠通導大腸，使上逆胃氣下降，最終達到人體一氣流通。杜婷等[20]從肝風-心火論治胃食管反流病，認為本病病機不僅僅是肝氣犯胃，肝風內(nèi)動、夾心火乘犯于脾胃亦是導致本病發(fā)生的另一重要病機。梁夢月等[21]總結(jié)謝勝教授從腎論治胃食管反流病的經(jīng)驗，認為該病病機根本在于腎精不足、腎氣虧虛導致的腎失封藏，夾雜火、濕、痰、瘀等病因，故治療應在疏肝理氣、降逆和胃的同時填補腎精、收納腎氣。

2 中醫(yī)病機指導下的胃食管反流病的中醫(yī)藥治療

基于脾胃升降論，脾虛者臨床多選用六君子湯加減。六君子湯以四君子湯為基礎，加入陳皮理氣散逆、半夏燥濕除痰，《太平惠民和劑局方》載四君子湯“嘔噦吐逆，大宜服之”。臨床研究[22-23]表明：大黃香砂六君子湯治療組有效率明顯高于西藥常規(guī)治療對照組，且具有臨床癥狀消失快、治愈率高、復發(fā)率低等特點。脾氣宜健而胃氣宜降，在健脾氣的基礎上可合用旋覆代赭湯加減以降逆化痰、益氣和胃。多組臨床研究[24-26]證實：旋覆代赭湯能有效緩解反酸、燒心、胃脹及胸骨后疼痛癥狀。兩方合用，共奏健脾化痰、和胃降逆之效，達到標本兼治的目的。

基于肝胃關系論，臨床選用柴胡疏肝散為基礎方加減，方中柴胡條達肝氣而疏郁結(jié)，輔以陳皮、枳殼理氣行滯調(diào)中。肝氣疏暢，則胃氣和降，升降自調(diào)。肝氣郁而化火者，合用左金丸，方中黃連清肝瀉胃，吳茱萸開郁降逆，以求苦降辛開，寒熱共投，肝胃并治。多項以柴胡疏肝散合左金丸加減為治療組、質(zhì)子泵抑制劑為對照組的臨床試驗[27-29]均表明：治療組不但對單個臨床癥狀如反酸、燒心等典型癥狀的改善優(yōu)于對照組，而且對情志異常、GERD相關性胸痛、胃鏡下黏膜的改善也優(yōu)于對照組。

基于氣機失調(diào)相關臟腑論，臨床多選用半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰，半夏瀉心湯寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)。一項Meta分析研究[30]認為：半夏厚樸湯單用或聯(lián)合西藥治療GERD在治愈率、有效率和復發(fā)率方面均優(yōu)于單純西藥治療。臨床研究[31-32]表明：半夏厚樸湯能有效治療痰氣交阻型GERD。陳家坤等[33]運用Meta分析評價半夏瀉心湯治療胃食管反流病的療效，認為其優(yōu)于單純西藥治療。臨床還常采用藥對，如：海螵蛸與浙貝母合用的烏貝散具有制酸止痛的功效，金鈴子與延胡索合用的金鈴子散具有疏肝泄熱、活血止痛的作用，枳殼與升麻合用，谷芽與麥芽合用，枇杷葉與桔梗合用。在整體觀念的指導下采用升清、降濁藥物并用，依證而有所側(cè)重，可達到更好的臨床治療效果。

3 討 論

近年來，大多數(shù)研究認為：胃食管反流病的中醫(yī)病機基礎為脾失健運，多由肝氣郁結(jié)誘發(fā)，由脾失健運、胃失和降和肝氣郁結(jié)、肝胃不和兩個方面發(fā)展為胃氣上逆，其關鍵為氣機失調(diào)；病性為本虛標實，因脾虛運化不及，痰濕停滯中焦，久病入絡，瘀血內(nèi)阻。還有研究認為：肺氣肅降和腎氣收納失常導致氣機失調(diào)，肝氣犯胃，肝風內(nèi)動，夾心火乘犯于脾胃等，均為發(fā)病不可忽視的病機因素；治療應從降肺氣、收納腎氣、滋陰息風、清瀉心火等方面辨證論治。

病機認識是中醫(yī)診病的關鍵一環(huán)，認清基本病機才能闡明疾病發(fā)生后病理變化的本質(zhì)，從而指導臨床遣方用藥，達到治病求本的目的。通過對疾病傳變機制即疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的演變規(guī)律和本質(zhì)的探討揭示，選用更契合病機變化的主方，做到隨證加減、合理化裁，進一步提高臨床療效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“謹候氣宜，無失病機?！庇衷唬骸爸斒夭C，各司其屬……疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！痹谖甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)病機的指導下，其治法選方更加明晰。脾失健運、胃失和降者，常用六君子湯加減益氣健脾以治病之本，合用旋覆代赭湯加減降逆和胃以治標。肝氣郁結(jié)、肝胃不和者，常用柴胡疏肝散加減以疏肝行氣，合用左金丸疏肝瀉火、降逆止嘔。氣機失調(diào)為本病的病機關鍵，治療可升清與降濁藥物并用，如使用枳殼與升麻、谷芽與麥芽、枇杷葉與桔梗等常用藥對，達到降中有升、寓降于升、升降平調(diào)的目的。針對常見的典型癥狀如燒心、反酸，以烏貝散制酸止痛，達到標本同治的目的。病程綿延、病情反復者，可合半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰。久病入絡者，可適當加入活血化瘀通絡藥物。