何曉玲，彭偉欽，楊一玲，黃鍵澎，劉健華△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

中醫(yī)學(xué)積累了許多行之有效的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為千百年來(lái)指導(dǎo)針灸臨床最重要的理論核心，如《靈樞·脈度》言：“氣之不得無(wú)行也，如水之流，如日月之行無(wú)休”，經(jīng)絡(luò)可運(yùn)行氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通內(nèi)外，貫穿上下。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，循經(jīng)取穴是運(yùn)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)治療疾病的基本原則。四總穴歌中“面口合谷收”是循經(jīng)取穴最具代表性的選穴原則之一，具體上指針刺合谷穴能治療多種面口部疾病[1]，一直以來(lái)，對(duì)于頭面部的病痛，如耳聾、頭痛、齒痛、面肌痙攣和面神經(jīng)麻痹等疾病選取合谷穴有良好的治療效果[2-5],在千百年的醫(yī)療實(shí)踐中，古代醫(yī)家便注意到人體表里上下之間有一種特殊的聯(lián)系，當(dāng)體表特定部位(如肢體末端)受到特定的刺激時(shí)，可以治療與其相距甚遠(yuǎn)部位(如頭面部)的病癥。大量研究表明，當(dāng)靈長(zhǎng)類動(dòng)物和人類的軀體感覺(jué)傳入發(fā)生障礙時(shí)，體表與體表之間顯現(xiàn)出某種特定的聯(lián)系，且與大腦功能重組密切相關(guān)[6]。

1 合谷穴與面口部在經(jīng)脈循行上的關(guān)系

“面口合谷收”的名詞最早記載于《乾坤生意》[7]，是我國(guó)醫(yī)學(xué)在醫(yī)療實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。合谷穴位于手背上，當(dāng)?shù)?、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處，與面口部的位置相差甚遠(yuǎn)，合谷穴如何能治療面口部的疾患。合谷穴在手陽(yáng)明大腸經(jīng)上，大腸經(jīng)起于食指端，沿著上肢橈側(cè)上行，止于鼻旁口面部?！鹅`樞·經(jīng)脈》 所記載：“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間……其支者：從缺盆上頸，貫頰，入下齒中；還出夾口，交人中——左之右、右之左，上夾鼻孔”，提示了合谷穴在經(jīng)脈上跟面部關(guān)聯(lián)密切；《靈樞·經(jīng)別》言：“手陽(yáng)明之正，從手循膺乳，……上循喉嚨，出缺盆。合于陽(yáng)明也”,提示合谷穴所在的手部與頭面部的關(guān)系；《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手陽(yáng)明之筋，起于大指次指之端，……其直者從肩髃上頸。其支者上頰，結(jié)于頡；……上左角，絡(luò)頭，下右頷?！笔株?yáng)明大腸經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋均上行于頭面，這是合谷穴治療面口部位在經(jīng)脈上的關(guān)聯(lián)。

2 合谷穴治療面口部的疾病在臨床上廣泛應(yīng)用

合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，原穴是臟腑的原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位[8]?！鹅`樞·九針十二原》曰: “五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十一原各有所出，明知其，其應(yīng)，而知五臟之在矣”。《難經(jīng)·六十六難》 闡述原穴的意義，曰:“臍下腎間動(dòng)氣者，人之命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原氣。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六六腑者，三焦之尊號(hào)也，故所止輒為原穴，五臟六腑之有病者皆取其原穴也”。且因手三陽(yáng)經(jīng)其病候(是動(dòng)病和所生病)所反應(yīng)的多為經(jīng)脈病，甚少涉及臟腑病?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“大腸手陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病：齒痛，頸腫。是主津所生病者：目黃，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用”。因此，合谷穴常常用來(lái)治療大腸經(jīng)所候的經(jīng)脈病。千百年來(lái)，針灸合谷穴治療面口部疾病甚佳，如《玉龍歌》曰: “頭面縱有諸般疾，一針合谷效神”；《千金十一穴歌》云:“曲池與合谷，頭面病可徹”；《肘后歌》云: “口噤眼合藥不下，合一針效堪奇”；亦云：“頭面耳目口鼻病，曲池、合谷為之主”。不僅歌訣有記載，在常見(jiàn)的針灸醫(yī)書(shū)上也有記錄，《備急千金要方》有“緊唇，灸虎口，男左女右” 的說(shuō)法；《銅人》載：“合谷治目視不明，頭痛，齒齦痛，喉痹，痿痹，面腫，唇口不收，喑不能言，口噤不開(kāi)”，特別是在《世醫(yī)得效方》 中詳細(xì)記載了針刺合各穴治療口噤，曰:“合谷穴，穴法口授，牙關(guān)不開(kāi)，……又有一證潮熱者，有作寒者，于合谷穴用，轉(zhuǎn)發(fā)寒，右轉(zhuǎn)發(fā)熱”?，F(xiàn)在，合谷穴治療面口疾病仍在臨床上運(yùn)用廣泛，臨床上主要用于治療頭痛、發(fā)熱、目赤腫痛、口眼歪斜、耳聾、經(jīng)閉及滯產(chǎn)等病癥。

3 針刺合谷穴引起大腦皮層手面區(qū)的變化

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴如何取效的作用機(jī)理長(zhǎng)時(shí)間困擾著從事針刺研究的學(xué)者，本研究從大腦皮層手面區(qū)之間的功能重組探討“面口合谷收”的理論基礎(chǔ)。谷穴與面口部在大腦皮層中可對(duì)應(yīng)為手區(qū)以及面區(qū)，針刺合谷穴可使大腦皮層手面區(qū)交叉區(qū)發(fā)生改變，這是合谷穴治療面口部疾病可能的中樞機(jī)制。有研究表明，李落意等發(fā)現(xiàn)，對(duì)健康志愿者針刺左側(cè)合谷穴，激活了對(duì)側(cè)中央后回的中下部及中央前回的下部，即手部和面口部的軀體感覺(jué)代表區(qū)及面口部的運(yùn)動(dòng)代表區(qū),這個(gè)實(shí)驗(yàn)直接反映了合谷穴和面口部的密切聯(lián)系，為合谷穴治療面口部疾病提供了客觀的證據(jù)[1]。唐宏圖等觀察電針周?chē)悦姘c患者患側(cè)穴位對(duì)腦皮層激活情況，發(fā)現(xiàn)電針左側(cè)合谷穴，左側(cè)皮層中央前回及中央后回被激活，不僅左側(cè)手代表區(qū)被激活，同時(shí)其相鄰的顏面代表區(qū)也對(duì)針刺產(chǎn)生了反應(yīng)。電針地倉(cāng)穴也引起相鄰手區(qū)皮層區(qū)域產(chǎn)生反應(yīng)[9]。究竟針刺合谷穴如何影響面區(qū)仍未能在這些現(xiàn)象中得出，現(xiàn)試從大腦皮層手面區(qū)之間的關(guān)系進(jìn)行論述。

4 生理情況下大腦皮層手面區(qū)之間相互毗鄰

功能重組是指通過(guò)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，大腦某一代表區(qū)的功能可以由鄰近的腦區(qū)代替，也表現(xiàn)為腦損傷患者在經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練后腦功能在一定程度上的恢復(fù)[10-11]。由Penfield的腦皮層位域圖可知，由于面和手在感覺(jué)的敏感程度和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜程度方面較軀體的其他部位具有明顯的優(yōu)勢(shì)，面區(qū)和手區(qū)占據(jù)了大腦皮層軀體定位圖的大部分區(qū)域，且互相毗鄰[12]。Tamura等研究發(fā)現(xiàn)在S1皮層代表區(qū)內(nèi)食指、上下唇、舌的前后部、上下頰黏膜的區(qū)從上到下依次排列，并覆蓋了S1皮層代表區(qū)30%的區(qū)域[13]。劉健華等采用單電極和陣列電極電生理技術(shù)發(fā)現(xiàn)在恒河猴3b區(qū)，來(lái)自手部的傳入與來(lái)自面部的傳入所投射的腦區(qū)位置相互毗鄰但分界明顯，特別是拇指區(qū)和下唇及下頜區(qū)的大腦皮層位域的神經(jīng)元相互接壤，雖有明確的分界，但出現(xiàn)相互滲透，記錄顯示存在一定數(shù)量的拇指-下唇雙感受野的匯聚神經(jīng)元[14]。Suzuki等通過(guò)全腦-腦磁波描記術(shù)(whole-head magnetoencephalography)研究6名健康志愿者大腦初級(jí)軀體感覺(jué)皮層中，電刺激面部及拇指時(shí)其在S1區(qū)中產(chǎn)生的體感誘發(fā)磁場(chǎng)(somatosensory evoked magnetic fields)的位置相互毗鄰甚至有所重疊[15]。Pons等在研究猴子的實(shí)驗(yàn)中觀察到下頜部與拇指在感覺(jué)皮層的定位域是相互重疊的[16]。綜上，說(shuō)明在生理情況下大腦皮層手區(qū)與面區(qū)之間相毗鄰，這為是“面口合谷收”提供西醫(yī)上位置基礎(chǔ)。

5 病理情況下大腦皮層手面區(qū)發(fā)生功能重組

來(lái)自靈長(zhǎng)類動(dòng)物及人體的諸多研究表明，病理狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)皮層手區(qū)和面區(qū)存在功能重組。Rijntjes等應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激(Transcranial magnetic Stimulation，TMS)和正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(Positron emission tomography，PET)研究發(fā)現(xiàn)，周?chē)悦姘c患者對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層手區(qū)面積明顯擴(kuò)大，向外一直延伸至面部[17]。相反，Liepert等應(yīng)用TMS觀察了面肌痙攣患者運(yùn)動(dòng)皮層的功能重組情況，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)皮層手區(qū)面積明顯縮小，經(jīng)過(guò)面部注射肉毒素完全治愈后，手區(qū)面積恢復(fù)至正常水平[18]。應(yīng)用功能磁共振(fMRI)技術(shù)對(duì)截肢導(dǎo)致手部去運(yùn)動(dòng)傳出的患者開(kāi)展的系列研究也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)皮層手面區(qū)發(fā)生功能重組，面區(qū)向手區(qū)擴(kuò)展[19-21]。此外，應(yīng)用微電極皮層內(nèi)刺激技術(shù)等電生理學(xué)技術(shù)在嚙齒類動(dòng)物(大鼠)和靈長(zhǎng)類動(dòng)物(恒河猴)身上均觀察到，由面神經(jīng)切除導(dǎo)致面部的去運(yùn)動(dòng)傳出，運(yùn)動(dòng)皮層手區(qū)向面區(qū)擴(kuò)展，且占據(jù)部分原面區(qū)支配的區(qū)域；相反，前臂截肢導(dǎo)致手部去運(yùn)動(dòng)傳出，面區(qū)向手區(qū)擴(kuò)展，且占據(jù)部分原手區(qū)支配的區(qū)域[22-24]。Farne曾觀察雙手重新移植5個(gè)月后的患者，手的觸覺(jué)敏感性恢復(fù),但同時(shí)觸摸患者右側(cè)手面部時(shí)，患者手的感知明顯被面部遮蓋，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，上肢截肢后，大腦皮層面區(qū)擴(kuò)展至手區(qū)，手區(qū)對(duì)面部的刺激產(chǎn)生反應(yīng)，但雙手重新移植后，大腦皮層手區(qū)逐步擴(kuò)展，恢復(fù)其原有的區(qū)域，并產(chǎn)生手、面區(qū)的重疊區(qū)域，隨著移植時(shí)間的延長(zhǎng)，大腦皮層手區(qū)終將與面區(qū)分離并恢復(fù)其原來(lái)的狀態(tài)[25]。這也就解釋了為什么針刺合谷可以治療面部的疾病，比如說(shuō)面癱、面肌痙攣及三叉神經(jīng)痛。

6 總結(jié)

“面口合谷收”是對(duì)針灸治療疾病進(jìn)一步的總結(jié),合谷穴與面部之間關(guān)系反映了針灸研究中顯示的經(jīng)絡(luò)中的經(jīng)脈系統(tǒng)作為溝通人體體表-體表之間聯(lián)絡(luò)、整合、反應(yīng)系統(tǒng)。在大腦皮層中，手區(qū)與面區(qū)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)皮層的位置相互接壤，甚至有所交疊。無(wú)論是在生理還是病理情況下，手區(qū)及面區(qū)均可發(fā)生功能重組，并且兩者存在著相互競(jìng)爭(zhēng)、相互依賴的關(guān)系。盡管針刺合谷穴引起手區(qū)和面區(qū)的功能重組的作用相對(duì)較明顯，但手區(qū)與面區(qū)之間的相互作用的表現(xiàn)形式、相互作用的機(jī)制是什么及其發(fā)生的條件尚未明了；針刺作為一種外來(lái)的刺激作用于合谷穴使大腦皮層口面區(qū)發(fā)生功能重組，但作用的表現(xiàn)形式、神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制究竟是什么？以上各問(wèn)題不解決，則“面口合谷收”的腦可塑性機(jī)制是無(wú)法從根本上徹底明了的。本研究試從大腦功能重組角度探討“面口合谷收”的內(nèi)在聯(lián)系，深入闡明其內(nèi)在機(jī)制，對(duì)于揭示經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的科學(xué)內(nèi)涵，發(fā)展現(xiàn)代針灸，指導(dǎo)針灸臨床具有重要的指導(dǎo)意義。