陳文霞，相恒杰，范淑華，蘇素靜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

新生兒黃疸是新生兒時期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。中醫(yī)學(xué)臨床常分為陽黃和陰黃，利濕退黃是其主要治則。而小兒稚陰稚陽，脾常不足，對水谷精微的需求迫切，脾胃易受損傷。而清熱類藥物又易損傷脾陽，使脾運化失司，導(dǎo)致濕熱或寒濕熏蒸或阻滯，累及肝膽，膽汁外溢，而皮膚黏膜黃染。脾虛不運濕邪乘之，而致肝失疏泄，膽汁外溢而致新生兒黃疸，故醒脾健運是治療新生兒黃疸的主要治法。

1 現(xiàn) 狀

新生兒黃疸是新生兒時期最常見的癥狀，我國幾乎所有的新生兒都會出現(xiàn)暫時性膽紅素增多，約80%可見到肉眼的黃疸[1]。當(dāng)膽紅素升高過快、過高時，會造成膽紅素腦病，導(dǎo)致死亡或遺留有神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，這也是目前防治新生兒黃疸的首要原因[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于新生兒期膽紅素代謝的特點，即膽紅素產(chǎn)生增加、肝功能低下，腸肝循環(huán)的特殊性導(dǎo)致膽紅素的產(chǎn)生大于排泄所致[3]。治療方法首選藍光照射、微生態(tài)藥物，嚴(yán)重者需換血或運用人血白蛋白、丙種球蛋白、肝酶誘導(dǎo)劑等治療。本病屬中醫(yī)學(xué)“胎黃”范疇，多認(rèn)為與胎稟有關(guān)。最早見于《諸病源候論》“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒遍體皆黃，謂之胎黃”的記載。《金匱要略》言：“黃家所得，從濕得之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚涊d：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！笨梢姟包S”與“濕”“脾”關(guān)系比較密切。然脾性惡濕，濕邪易困脾臟而無疏泄之路，必及肝而使膽汁外溢，變生黃疸之病。為此，筆者認(rèn)為“濕邪”是胎黃發(fā)病的關(guān)鍵，病變臟腑由脾及肝，脾肝同病，故“祛濕-截源，疏肝-開流”之法是治黃之要法。

2 病因病機

黃色為脾病彰顯與外之色，脾在五臟中屬土，而土性喜燥而惡濕，一旦濕邪困脾，必影響其正常功能而致病。然“濕”有“濕熱”“寒濕”之別，《衍義》中記載：“黃疸必內(nèi)濕熱所發(fā)，濕有天地之濕，有人氣之濕，有飲食之濕，諸皆內(nèi)應(yīng)脾胃，淤而成熱，郁積而發(fā)，則一身熱而土之色出見于表為黃疸也?！比粜耗柑N濕熱，濕熱熏蒸，氣機阻滯，血行不暢，濕熱瘀交織，肝膽疏泄不暢，逼土外顯，故見目黃、身黃、小便黃等陽黃之色，臨床多見于早期的新生兒黃疸。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載：“陽黃之作，濕從火化，淤熱在里，膽熱液泄……”程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》亦云：“淤血發(fā)黃，亦濕熱所致，淤血與積熱熏蒸，故見黃色也。”若小兒脾胃虛弱，稟賦不足，濕從寒化，可使寒濕阻滯，土壅木郁，膽汁外溢，逼土外顯，故見黃色晦暗。臨床多見于陰黃，久黃不退，損傷脾陽或熱退而濕盛之新生兒黃疸，正如《靈樞·論疾診尺》所謂：“身痛而色微黃、齒垢黃、爪甲上黃，黃疽也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食。”疾病多有內(nèi)外因相合而病，胎黃外因為濕熱或寒濕，內(nèi)因為脾虛及肝，膽汁外溢而為胎黃。脾強則運化水濕功能強而濕有出路，傷肝輕而黃染持續(xù)時間短，以陽黃為主；脾虛則運化水濕功能弱，彌漫于體內(nèi)的濕邪無出路，傷肝重而黃染持續(xù)時間長，以陰黃為主；脾氣強弱決定黃染的輕重、持續(xù)時間的長短及病性。上述醫(yī)家所論及的濕、熱、瘀是導(dǎo)致黃疸病關(guān)鍵所在?？傊疂裥笆屈S疸的外因，脾虛是黃疸內(nèi)因，肝失疏泄是黃疸的發(fā)病之重要環(huán)節(jié)。

3 治療原則

對胎黃病因病機的認(rèn)識，決定臨床胎黃的治療方法。濕邪是黃疸的外因，脾虛是內(nèi)因，肝失疏泄是主要環(huán)節(jié)。不管濕與熱合、與寒合，健脾除濕是關(guān)鍵，脾旺濕邪得運而有出路，不能涉肝而使膽汁外溢致病。若病情不能在初期得到緩解，影響肝的舒泄，膽汁外溢，泛于及表出現(xiàn)黃染，則需舒肝利膽而開流，使?jié)裼谐雎范_治黃之目的，故治療寒濕阻滯型胎黃可健脾化濕兼疏肝利膽，濕熱熏蒸型胎黃可健脾清熱兼疏肝利膽。因濕邪阻滯氣機，熱邪以耗傷氣陰，氣虛血瘀、陰虛血瘀，病程中可產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物，濕、瘀、熱互結(jié)，可使胎黃久而不退，治療要兼顧活血化瘀。如《張氏醫(yī)通·黃疸》曰：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！?/p>

4 辨證治療

仲景首先提出：“諸病黃家，但利其小便。”奠定了健脾利濕的基本原則。以濕兼熱、瘀為主要病機，濕、熱、瘀是導(dǎo)致黃疸病關(guān)鍵所在。切斷病因，阻斷疾病惡性循環(huán)是治療本病的重要環(huán)節(jié)。故利濕是治黃之總則，疏肝利膽是治黃之關(guān)鍵。胎黃臨床常分濕熱兼瘀血型及寒濕兼瘀血型。

4.1 濕熱熏蒸兼瘀血

主證：面目皮膚發(fā)黃，顏色鮮亮或黃中有紅，小便短赤，大便色黃，舌紅，苔黃白厚膩。治宜健脾祛濕，清肝利膽，活血化瘀。處方：麥芽10 g，山楂8 g，白術(shù)10 g，金錢草10 g，澤蘭10 g，茵陳15 g，梔子8 g，黃芩8 g，大黃2 g，丹參6 g，郁金10 g，車前草15 g，甘草片3 g?！夺t(yī)學(xué)心悟·黃疸》曰：“濕熱之邪，開鬼門，潔凈府，去陳莝是也?！薄秳e錄》謂茵陳能“治通身發(fā)黃，小便不利，除頭熱，去伏痕”。

4.2 寒濕阻滯兼瘀血

主癥：面目皮膚發(fā)黃，顏色晦暗如煙熏，小便清，大便色灰白或黃白相間，舌淡紅或暗，苔白。治宜健脾祛濕，利膽退黃，化瘀消積。處方：麥芽10 g，山楂10 g，蒼術(shù)6 g，陳皮6 g，清半夏3 g，茵陳15 g，金錢草8 g，澤瀉6 g，郁金10 g，丹參6 g，桂枝5 g，枳殼4 g ，甘草片4 g?！捌⒅鳚瘛保噬l(fā)胃氣，健脾燥濕治之體現(xiàn)。

5 小 結(jié)

綜上所述，脾強土旺人體才能正常運化水濕，濕有出路，則不能釀生濕熱或變生寒濕；濕不能阻止氣機，則瘀血無從以生，寒濕瘀不能互接，病情則不能遷延，肝膽的疏泄功能不受影響，膽汁則不能外溢肌膚而出現(xiàn)黃染。因此，新生兒黃疸均以脾為樞紐，肝為致病之環(huán)節(jié)，故“截源開流”從脾、肝論治是治療新生兒黃疸的中心思想。