粗隆間骨折髓內(nèi)固定的研究進(jìn)展

葉楷鋒 徐忠寧 綜述 田 耘 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，IF)是老年性骨折常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，隨著老齡化的增長(zhǎng)，發(fā)病人數(shù)也在逐漸增多，因此，對(duì)于IF的有效治療顯得越來(lái)越重要[1～4]。當(dāng)前，IF的治療方式是多樣的，大體分為髓內(nèi)固定與髓外固定2種，每種固定方式又有多種不同的固定系統(tǒng)。髓內(nèi)固定系統(tǒng)因具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后可早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)IF的治療已被廣泛認(rèn)可[5～9]。IF治療的目標(biāo)是髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良以上、創(chuàng)傷小、出血及輸血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低及愈合時(shí)間短。目前，對(duì)于各種類(lèi)型的骨折首選哪種治療方法，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍存在較大爭(zhēng)議[10～12]。本文對(duì)目前常用的幾種IF髓內(nèi)固定方式的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)

PFNA由內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Association for the Study of Internal Fixation，ASIF)基于傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)發(fā)展而來(lái)，目前已被認(rèn)為是治療不穩(wěn)定性IF的常用方法之一。在原有PFN的基礎(chǔ)上，由單一的螺旋刀片替代原來(lái)的2枚螺釘。主釘有一由內(nèi)向外曲折的6°夾角，使在大粗隆處置入主釘更方便。

1.1 適應(yīng)證與禁忌證

適用于各種類(lèi)型的IF，現(xiàn)多用于不穩(wěn)定型IF，尤其是老年性骨質(zhì)疏松患者及后內(nèi)側(cè)壁骨性支撐缺失的患者[13,14]，但對(duì)于粉碎性骨折需慎用，并發(fā)癥較多[12]。

1.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

螺旋刀片置入前不需進(jìn)行鉆孔操作，可一定程度上減少周?chē)琴|(zhì)的丟失。置入時(shí)通過(guò)自旋作用，對(duì)周?chē)琴|(zhì)進(jìn)行放射狀加壓，可提高裝置穩(wěn)定性，提高把持力，抵抗旋轉(zhuǎn)與髖內(nèi)翻，更能有效地預(yù)防內(nèi)固定切出[15,16]。再者，螺旋刀片的走行與髖關(guān)節(jié)的機(jī)械軸一致，可增強(qiáng)其抗拔出能力，并有效地預(yù)防髖內(nèi)翻畸形。髓內(nèi)釘與螺旋刀片均通過(guò)導(dǎo)向器置入，不影響骨折周?chē)墓悄?，有利于骨折的愈合[11]。與髓外固定相比，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、X線暴露時(shí)間小、較高的骨折愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[17～20]。對(duì)于Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris Hip Score，HHS)，近幾年國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)差異較大(80.9～97.2分)[21～23]，但均顯著高于對(duì)照的髓外固定組。單純比較HHS的意義有限，原因在于不同研究中患者年齡等其他條件沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 并發(fā)癥與缺點(diǎn)

PFNA應(yīng)用于粉碎性IF時(shí)，螺釘穿過(guò)骨折線再到達(dá)股骨頸時(shí)，容易帶來(lái)骨折不愈合、延遲愈合、內(nèi)翻畸形、術(shù)中股骨干骨折、大轉(zhuǎn)子骨折等并發(fā)癥[12]。如在髓內(nèi)釘置入過(guò)程中使用錘子輔助，可產(chǎn)生鍥形效應(yīng)，引發(fā)術(shù)中股骨干骨折[24]。因髓內(nèi)釘自拐角處向遠(yuǎn)端直徑是一致的，因此，在小轉(zhuǎn)子至股骨狹部區(qū)域，與內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的接觸不總是良好的，在一定程度上降低內(nèi)固定的穩(wěn)定性[25]。PFNA術(shù)后大多數(shù)患者感覺(jué)有長(zhǎng)期的臀部與大腿中部的慢性疼痛，原因有以下幾點(diǎn)：①使用髓內(nèi)釘過(guò)程中，常會(huì)對(duì)臀中肌肌腱造成損傷；②髓內(nèi)釘過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致近端突向大轉(zhuǎn)子，長(zhǎng)期刺激引起肌肉慢性損傷；③髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的尖端更偏向于股骨內(nèi)側(cè)壁的前側(cè)，易引起周?chē)鷳?yīng)力的集中而導(dǎo)致骨折及大腿中部的長(zhǎng)期慢性疼痛[16,26,27]。Vaquero等[16]隊(duì)列研究顯示PFNA術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者大腿中部疼痛的發(fā)生率由最初的30%下降到16%，視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)由最初3.8分下降到1.8分。此外，由于亞洲人股骨相對(duì)短小及解剖差異，PFNA應(yīng)用于亞洲人群常有外側(cè)骨皮質(zhì)骨折的報(bào)道。因此，在PFNA的基礎(chǔ)上，將近端外側(cè)部變平坦以減少植入物對(duì)外側(cè)壁的壓力；外偏角由6°減小為5°以保證髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位于股骨中央，PFNA-Ⅱ應(yīng)運(yùn)而生。PFNA-Ⅱ在使用時(shí)需特別注意隱性出血的問(wèn)題。Yu等[28]報(bào)道應(yīng)用PFNA-Ⅱ(Asia proximal femoral nail antirotation)的老年病人隱性失血達(dá)(277.2±7.6)ml，占總出血量75%，顯著多于對(duì)照組[動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)](139.3±9.6)ml。孫海波等[29]使用Gross方程計(jì)算PFNA術(shù)中及術(shù)后出血量，隱性失血量占總失血量的90.23%。這種失血以術(shù)后3 d為主，可能來(lái)自于擴(kuò)髓操作時(shí)對(duì)于骨質(zhì)的破壞，并可直接導(dǎo)致術(shù)后貧血、肌無(wú)力的發(fā)生。基于各種并發(fā)癥，Hu等[11]提出手術(shù)成功的關(guān)鍵在于良好的復(fù)位、髓內(nèi)釘?shù)木珳?zhǔn)置入以及螺旋刀片的精準(zhǔn)定位。然而，螺旋刀片的最佳位置與尖頂距(tip-apex distance，TAD)的最適范圍分歧較大，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。Hwang等[30]提出股骨頸螺旋刀片的最佳置入位置為冠狀面位于股骨頸的下1/3，矢狀面位于股骨頸正中，可以最大限度地減小股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)的可能，提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性。De Bruijn等[31]認(rèn)為在位于側(cè)位片股骨頸的前下象限時(shí)，可提供更好的抗切出力。對(duì)于TAD的最佳范圍，被廣泛宣傳的觀點(diǎn)是TAD應(yīng)<25 mm[32]，然而，Nikoloski等[33]建議TAD應(yīng)在20～30 mm，TAD<20 mm時(shí)，髓內(nèi)裝置軸向切出的危險(xiǎn)性增加，TAD>30 mm時(shí)，頭頸部切出的危險(xiǎn)性增加。

綜上，我們認(rèn)為即使PFNA擁有眾多優(yōu)點(diǎn)，但想要降低甚至杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，首要的任務(wù)應(yīng)是對(duì)螺旋刀片的最佳位置及TAD的最佳范圍進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化。

2 GAMMA 3髓內(nèi)固定系統(tǒng) (Gamma 3 nail，G3N)

GN是第1套髓內(nèi)固定裝置，G3N是由其發(fā)展而來(lái)。G3N的操作流程與步驟相對(duì)于其他固定裝置，比較簡(jiǎn)單，容易在教學(xué)醫(yī)院開(kāi)展[34]。在透視片上，拉力螺釘?shù)闹萌虢嵌葹?30°，其位置在冠狀位上位于股骨頸中線的下端，在矢狀位上位于股骨頸的中心，髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度為180 mm，近端直徑為15.5 mm，遠(yuǎn)端直徑為13 mm。其折彎角度由原始的10°縮小為4°，折點(diǎn)更靠近遠(yuǎn)端，并且增加前凸，前凸曲率直徑約為2 m，而且髓內(nèi)釘直徑也有一定程度縮小，拉力螺釘?shù)闹睆接稍瓉?lái)的12 mm減少為10.5 mm[1,34,35]。

2.1 適應(yīng)證與禁忌證

G3N理論上適用于各種類(lèi)型IF，但更多用于不穩(wěn)定型IF，也可用于股骨頸骨折，伴有內(nèi)翻畸形的IF，病理性骨折及骨不愈合的翻修手術(shù)等[36]。但因其術(shù)后需制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后隱性失血較多，對(duì)于一般情況差，不能耐受長(zhǎng)期臥床者慎用[37]。

2.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

因G3N解剖結(jié)構(gòu)更接近于正常的解剖結(jié)構(gòu)，一定程度上減輕三角應(yīng)力效應(yīng)，而且髓內(nèi)釘直徑也有一定程度縮小，拉力螺釘?shù)闹睆接稍瓉?lái)12 mm減少為10.5 mm，減少鉆孔時(shí)骨質(zhì)的丟失，較多地保留拉力螺釘水平橫面的骨質(zhì)，共同減少術(shù)中與術(shù)后股骨干骨折的概率[1,34,35]。G3N拉力螺釘?shù)穆菁y是反向螺紋，通過(guò)螺紋與股骨頭的大面積接觸，保持股骨頭的位置，并可將剪切壓力轉(zhuǎn)變?yōu)榭骨谐隽?，也增加螺釘與松質(zhì)骨的把持力，一定程度上降低螺釘切出的概率[1,35]。其次，G3N在提供髓內(nèi)固定的同時(shí)能對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，相對(duì)于髓外固定系統(tǒng)，能有效地減少負(fù)重狀態(tài)下股骨干的彎曲力矩[1]；相對(duì)于術(shù)中無(wú)加壓操作的PFNA，股骨近端短縮(proximal femoral shortening，PFS)現(xiàn)象較輕。侯宇等[38]測(cè)量水平和垂直方向的PFS值，結(jié)果表明PFNA組集中在≥10 mm，G3N組<9.9 mm。造成這一顯著差異的可能原因包括PFNA負(fù)重加壓的方式很容易受到負(fù)重不平衡或者步態(tài)改變的干擾，骨折端連接不夠緊密等。此外，G3N術(shù)后承重軸更貼近于髖部，股骨矩縮短大約25%，相對(duì)于鋼板固定，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后患者生活質(zhì)量高，因此，適用于術(shù)后需早期下地行走的患者[39]。

2.3 并發(fā)癥與缺點(diǎn)

G3N術(shù)后發(fā)生髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端部位股骨干骨折的概率為0～17%[24,40]，原因如下：①G3N植入前需對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)出和髓腔直徑需比髓內(nèi)釘大2 mm，增加骨質(zhì)流失，引起外側(cè)壁骨質(zhì)的缺損[26]；②因股骨前弓的存在，遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)木珳?zhǔn)置入常常需要多次操作，多次的鉆孔操作也增加骨質(zhì)的流失；③遠(yuǎn)端鎖定螺釘孔靠近髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端尖端，此處也是應(yīng)力集中的部位。為避免擴(kuò)髓時(shí)引起骨質(zhì)的丟失，常在沒(méi)有擴(kuò)髓的情況下直接置入髓內(nèi)釘，然而此操作容易引起股骨干相對(duì)狹窄部位的劈裂。因此，對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的患者，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)髓是必要的。但擴(kuò)髓可導(dǎo)致術(shù)后貧血和恢復(fù)緩慢，對(duì)老年患者致死率和術(shù)后生活質(zhì)量影響較大。G3N被報(bào)道血紅蛋白下降水平及術(shù)后首次負(fù)重時(shí)長(zhǎng)均顯著高于或長(zhǎng)于經(jīng)皮壓縮鋼板組(percutaneous compression plate，PCCP)，盡管HHS評(píng)分無(wú)差異[37]。

另一個(gè)值得注意的是，若在置入拉力螺釘時(shí)未使用導(dǎo)向器，容易使得螺釘置入過(guò)深，進(jìn)入股內(nèi)側(cè)肌群間隙，引起相應(yīng)的臨床癥狀，如長(zhǎng)期慢性刺激引起疼痛等。當(dāng)術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)骨折存在移位時(shí)，則說(shuō)明拉力螺釘?shù)陌殉至Σ粔?，需要更?qiáng)的加壓能力的內(nèi)固定，如DHS[39]。內(nèi)固定切出的概率為0～16%[41]。與PFNA類(lèi)似，切出的主要原因?yàn)槔β葆數(shù)闹萌胛恢貌划?dāng)[16]。因此，對(duì)于拉力螺釘植入位置的統(tǒng)一，將有利于降低此手術(shù)方式的失敗率。

3 INTERTAN 髓內(nèi)釘系統(tǒng)(INTERTAN nail，IN)

IN因有效地增加穩(wěn)定性，減小股骨干遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率，在臨床使用上越來(lái)越受歡迎[42,43]。IN釘長(zhǎng)180 mm，近端為梯形結(jié)構(gòu)，釘?shù)闹睆接山说?5.25 mm×16.25 mm逐漸縮小為遠(yuǎn)端的11 mm，逐漸縮小。近端的2枚頭頸部螺釘中，大的拉力螺釘直徑為11 mm，位于上方，小的拉力螺釘直徑為7 mm，位于下方，2枚螺釘?shù)墓餐饔孟喈?dāng)于1枚直徑為15.5 mm橢圓形拉力螺釘，形成一個(gè)綜合的生物力學(xué)作用。相對(duì)于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘，有更好的生物力學(xué)性能，對(duì)不穩(wěn)定性骨折也有較好的穩(wěn)定作用，且適合亞洲人群[44]。

3.1 適應(yīng)證與禁忌證

IN適用于各種類(lèi)型IF，但損傷較其他髓內(nèi)固定方式大。因此，對(duì)于一般情況較差的患者因慎重，另外，因取出后殘留空腔較大，對(duì)于年輕且有取出意愿的患者，選擇也應(yīng)慎重。

3.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

Ma等[42]meta分析顯示IN和上述2種術(shù)式的HHS并無(wú)顯著差異，說(shuō)明IN術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能可能沒(méi)有受到髓內(nèi)損傷的過(guò)多影響。IN髓內(nèi)釘直徑逐漸縮小，使髓內(nèi)釘與內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受到的壓力得到分散，避免應(yīng)力過(guò)度集中于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端，可降低該區(qū)域發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。2枚螺釘形成的一個(gè)綜合作用力，增加穩(wěn)定性與抗旋轉(zhuǎn)能力[37]。相對(duì)于G3N有更好的穩(wěn)定性，能承受更大的負(fù)荷，也降低切出與股骨干骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。相對(duì)于PFNA，其骨折愈合時(shí)間更短，適用于老年骨質(zhì)疏松患者，可以早期下地活動(dòng)和避免術(shù)后并發(fā)癥[45,46]。Zhang等[45]對(duì)332例老年骨質(zhì)疏松的IF進(jìn)行回顧性研究，在術(shù)中變量和術(shù)后評(píng)分無(wú)顯著差異的情況下，PFNA組螺釘切出(11/139，8.0%)和股骨干骨折(12/139，8.6%)發(fā)生率顯著高于IN組(3/144，2.1%)。螺釘?shù)凝X輪樣設(shè)計(jì)可提高抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，術(shù)中通過(guò)對(duì)頭頸部到股骨干進(jìn)行線性壓縮，有效地減小術(shù)后畸形的可能性，減小股骨頸發(fā)生短縮的概率。但對(duì)不穩(wěn)定性骨折來(lái)說(shuō)，上述優(yōu)勢(shì)似乎沒(méi)有明顯體現(xiàn)，Shu等[47]、Wang等[48]網(wǎng)狀meta分析顯示PFNA、GN、IT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。盡管如此，這2個(gè)meta分析都比較術(shù)式的累計(jì)曲線下面積(the surface under the cumulative ranking curve，SUCRA)，卻得出不同觀點(diǎn)：前者認(rèn)為PFNA的SUCRA顯著高于其他；后者加入另3篇RCT后發(fā)現(xiàn)GN的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。不過(guò)兩者均存在樣本量較小問(wèn)題，對(duì)于幾種常用的髓內(nèi)固定方式的比較尚需進(jìn)一步研究。

3.3 并發(fā)癥與缺點(diǎn)

IN的并發(fā)癥主要與肌肉損傷和骨質(zhì)破壞相關(guān)。若股骨頸發(fā)生短縮且超過(guò)5 mm，將削弱臀中肌的力量進(jìn)而限制髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。相對(duì)于其他治療手段，IN不適宜用于股骨頸直徑較細(xì)的患者，空間無(wú)法滿足2枚螺釘?shù)闹萌?，而且也增加螺釘定位的難度，手術(shù)技巧的要求也相對(duì)較高，在經(jīng)濟(jì)方面費(fèi)用也較高。因髓內(nèi)釘?shù)慕诵螤顬樘菪谓Y(jié)構(gòu)，如術(shù)前復(fù)位較差，將導(dǎo)致髓內(nèi)釘植入困難，需反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)髓，易引起外側(cè)壁骨質(zhì)變薄，容易引起股骨近端外側(cè)壁的劈裂，也將直接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、射線暴露時(shí)間長(zhǎng)及出血量較多。與PFNA相似，使用髓內(nèi)釘過(guò)程中，常會(huì)對(duì)臀中肌肌腱造成損傷，并引起術(shù)后臀部與大腿疼痛[23,49]。但Zhang 等[25]比較不穩(wěn)定型IF患者應(yīng)用IN和PFNA的大腿疼痛發(fā)生率，IN組(10.3%)顯著低于PFNA組(30.4%)，某種程度上說(shuō)明IN在減輕術(shù)后大腿疼痛問(wèn)題上是有一定優(yōu)勢(shì)的。

4 髓內(nèi)髖螺釘(intramedullary hip screw，IMHS)

IMHS于1991年發(fā)明，不銹鋼材質(zhì)，螺釘全身有縱向凹槽，分別有3種螺釘直徑(12、14、16 mm)和頸干角供選擇，增加螺釘?shù)倪m應(yīng)力。4°的內(nèi)外彎曲使植入物內(nèi)移從而減少力臂，曲率半徑為2 m，可減少前部骨皮質(zhì)的沖擊，遠(yuǎn)端鎖螺釘?shù)闹睆絻H有4.5 mm，因此，股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于常用的GN。

4.1 適應(yīng)證與禁忌證

IMHS常用于IF、粗隆下骨折及反粗隆間骨折，不適合股骨較短或身體情況較差的老年患者。

4.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

IMHS彎曲曲率可減少術(shù)中對(duì)前壁骨皮質(zhì)的作用力而減少醫(yī)源性骨折，遠(yuǎn)端小直徑鎖定螺釘也可減少軸面骨質(zhì)丟失，降低術(shù)后股骨干骨折風(fēng)險(xiǎn)。與PFN比較，由于PFN的鈦螺釘摩擦系數(shù)小，易引起螺釘移位或旋轉(zhuǎn)，IMHS上的凹槽結(jié)構(gòu)可有效防止該現(xiàn)象。在反斜型IF中，IMHS具有比SHS傳統(tǒng)術(shù)式更好的穩(wěn)定性[5]。Chou等[5]統(tǒng)計(jì)63例應(yīng)用IMHS的反斜型IF，復(fù)位成功率達(dá)90.5%，顯著高于以往研究中反斜型IF的成功率。

4.3 并發(fā)癥與缺點(diǎn)

IMHS的缺點(diǎn)之一是手術(shù)時(shí)間較PFN和GN長(zhǎng)，Chou等[5]報(bào)道平均手術(shù)時(shí)間約115 min,原因在于術(shù)中需要徒手插入遠(yuǎn)端鎖螺釘。楔形效應(yīng)引發(fā)的內(nèi)側(cè)移位或內(nèi)翻是另一個(gè)問(wèn)題。O’Malley等[50]報(bào)道46例IMHS術(shù)后3年股骨干相對(duì)于健側(cè)向內(nèi)移位的平均距離為7 mm，頸干角由健側(cè)平均133°變?yōu)榛紓?cè)平均129°，2個(gè)指標(biāo)差異均有顯著意義，說(shuō)明該效應(yīng)的普遍性，但廣泛存在的楔形效應(yīng)在患者身上并未觀察到相應(yīng)的臨床癥狀。此外，亞洲人群相對(duì)來(lái)說(shuō)股骨短且前傾，為更好地適應(yīng)亞洲人群，亞洲型IMHS螺釘切出的概率應(yīng)低于傳統(tǒng)型，但更易發(fā)生斷釘。因此，IMHS在使用前應(yīng)該根據(jù)患者的體型和骨質(zhì)情況選擇合適的規(guī)格[51]。

5 Dyna鎖定螺釘(Dyna locking trochanter，DLT)

DLT是一種新型的髓內(nèi)固定術(shù)，該釘作為一種插管樣植入物，由鈦合金合成，近端曲率為6°，近端直徑16.5 mm，還含有一個(gè)直徑為11 mm的拉力螺釘。在股骨頸螺釘上有3個(gè)錨定位點(diǎn)，在螺釘插入時(shí)關(guān)閉，可在螺釘?shù)竭_(dá)滿意位置后打開(kāi)，以增加穩(wěn)定性。此外，DLT在遠(yuǎn)端還具有2個(gè)釘孔，可以加用額外的螺釘。

5.1 適應(yīng)證與禁忌證

目前，DLT只有用于治療不穩(wěn)定型IF的報(bào)道。

5.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

DLT釘?shù)奶攸c(diǎn)在于對(duì)骨折部位首先給予壓力，而且在拉力螺釘尖端上的錨定裝置可以提供股骨頭額外的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，從而防止拉力螺釘從股骨頭脫出。此外，還具有創(chuàng)口小、早期活動(dòng)及早期負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)[52]。

5.3 并發(fā)癥與缺點(diǎn)

Kim等[53]統(tǒng)計(jì)目前已經(jīng)發(fā)表的DLT結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)18.1%(34/188)，其中19例螺釘切出，可能與在股骨頸螺釘?shù)男ㄐ蝹?cè)翼沒(méi)有正確植入有關(guān)，不過(guò)目前尚缺少對(duì)于楔形側(cè)翼最適宜植入角度的大型研究[54]。

6 Zimmer中立釘(Zimmer natural nail，ZNN)

ZNN于2010年發(fā)明，是一種為老年患者而設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定裝置，全長(zhǎng)215 mm，直徑10 mm，4°的外偏角符合股骨的解剖特性，近頭端較小的直徑(15.5 mm)可減少骨質(zhì)破壞，頸干角有125°和130° 2種，其前端的“衣夾”結(jié)構(gòu)可減少釘子尖端部位骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

6.1 適應(yīng)證與禁忌證

理論上適用于各種類(lèi)型IF，但設(shè)計(jì)之初為應(yīng)用于老年性骨質(zhì)疏松性IF。由于較小的尺寸和取出較困難，不適合年輕、身材高大、有取出愿望的患者。

6.2 療效與優(yōu)點(diǎn)

ZNN 4°的外偏角符合股骨的解剖特性，近頭端較小的直徑也可減少置入時(shí)對(duì)周?chē)琴|(zhì)的破壞，前端的“衣夾”裝置也可減少術(shù)中醫(yī)源性骨折的發(fā)生。在一項(xiàng)353例的前瞻性研究中，與PFNAⅡ組比較并未發(fā)現(xiàn)兩者HHS評(píng)分差異[ZNN組(88.33±7.14)分，PFNAⅡ組(90.68±6.95)分][55]。陳健等[56]比較28例PFNA和31例ZNN，末次隨訪HHS分別為(91.8±3.6)、(92.2±3.8)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

6.3 并發(fā)癥與缺點(diǎn)

在前文提到與PFNAⅡ比較的前瞻性研究中，ZNN組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[ZNN組(70.40±20.10)min，PFNA組(57.25±12.15)min]，大腿外側(cè)疼痛較普遍(21/172，12.2%)。另外，由于ZNN的拉力螺釘與骨質(zhì)結(jié)合緊密，如需取出移植物，術(shù)中須注意防止斷釘和骨折的發(fā)生?？赏ㄟ^(guò)擴(kuò)大切口和清除螺釘尾端的骨和軟組織來(lái)預(yù)防此類(lèi)事故的發(fā)生[57]。

7 展望

由上可見(jiàn)，IF的髓內(nèi)固定手術(shù)方式眾多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有一種髓內(nèi)固定方式能絕對(duì)適應(yīng)各種類(lèi)型IF，且免于并發(fā)癥的發(fā)生[15]。因此，我們期待每種治療方式能逐漸對(duì)劣勢(shì)進(jìn)行完善，能夠找到適用于各種類(lèi)型IF且成功率高、并發(fā)癥少的固定方式，這將對(duì)提高IF術(shù)后病人的生活質(zhì)量具有重大的意義。