腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

朱紹鳳

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普通外科，長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比于開腹手術(shù)具有出血少、患者痛苦少、康復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，已成為治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于各級(jí)醫(yī)院開展腹腔鏡的時(shí)間不同，經(jīng)驗(yàn)積累不同，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的護(hù)理上存在很大差異。我院2014年1月～2018年7月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)108例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組108例，男70例，女38例。年齡36～78歲，平均56.4歲。術(shù)前均行胃鏡和病理檢查，診斷幽門部癌84例，胃體癌21例，賁門部癌3例。合并糖尿病25例，高血壓34例，心臟病41例，肝功能不全10例，腎功能不全2例，貧血25例，低蛋白血癥59例。貧血、低蛋白血癥術(shù)前通過輸血、補(bǔ)充白蛋白予以糾正。

1.2. 手術(shù)方法

全身麻醉，腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)，上腹正中輔助小切口取標(biāo)本，使用吻合器完成消化道重建，術(shù)后常規(guī)留置胃管、腹腔引流管[1]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前評(píng)估 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)、腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，先判斷腸、肝、腎等重要臟器功能，是否有腸道疾病、心功能不全等疾病，并根據(jù)血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)和體重指數(shù)(BMI)判斷術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況及所需營(yíng)養(yǎng)的量。我科判斷營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)為Hb≤80 g/L，ALB≤30 g/L，BMI≤18.5，需要實(shí)施EN或PN。如果沒有胃腸道梗阻表現(xiàn)，盡可能選擇EN。

本組術(shù)前90例營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，其中63例可經(jīng)口進(jìn)食，Hb(65±12)g/L，ALB(23±6)g/L，BMI 16.2±1.8，給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普素)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)等進(jìn)行EN；27例不可經(jīng)口進(jìn)食，Hb(63±14)g/L，ALB(21±7)g/L，BMI 15.8±2.1，按照體重、生理需求、能量需要計(jì)算熱量及液體日需要量進(jìn)行PN。

1.3.1.2 心理護(hù)理 大多數(shù)患者對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和新技術(shù)存在焦慮、恐懼等心理，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，給患者及家屬提供手術(shù)的真實(shí)信息，講明病情和手術(shù)情況，告知患者腹腔鏡手術(shù)作為新技術(shù)已被廣泛認(rèn)可。

1.3.1.3 其他準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者術(shù)前戒煙酒，學(xué)會(huì)深呼吸及有效咳嗽。

1.3.2 快速康復(fù)外科理念的圍術(shù)期處理[2]糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，增加對(duì)手術(shù)的耐受力[3]。對(duì)于可經(jīng)口進(jìn)食者，術(shù)前不常規(guī)留置胃管，縮短禁食時(shí)間，術(shù)前晚口服10%葡萄糖生理鹽水1000 ml，術(shù)前4 h口服10%葡萄糖生理鹽水500 ml；術(shù)中溫水沖洗腹腔；術(shù)后短期使用抗生素，聯(lián)合用藥；48 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。根據(jù)胃腸吻合口情況決定進(jìn)食時(shí)間，在病情允許的情況下盡可能早期飲水、進(jìn)食。術(shù)后第1天起鼓勵(lì)病人下床。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，12 h多功能監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，加強(qiáng)輸液量和輸液速度管理，準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)后半臥位，為防止吻合口活動(dòng)性出血，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后6 h協(xié)助患者在床上活動(dòng)下肢做屈伸運(yùn)動(dòng)，以防血栓性靜脈炎。24 h后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，深呼吸，有效咳嗽。腹腔鏡術(shù)后一般僅有輕微疼痛，如疼痛劇烈應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以免延誤病情。

1.3.3.2 切口及引流管的護(hù)理 每日觀察腹壁穿刺孔有無滲血、滲液，保持切口清潔、干燥。腹腔引流管不宜過長(zhǎng)，妥善固定并保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄24 h引流量。無菌引流袋每日更換1次，防止逆行感染。

1.3.3.3 飲食護(hù)理 肛門排氣后，根據(jù)醫(yī)師意見指導(dǎo)病人進(jìn)食。進(jìn)食原則按照全流食、半流食、普食逐步過渡。如感覺腹脹、腹痛，應(yīng)暫停進(jìn)食，觀察有無梗阻。胃癌術(shù)后早期不宜進(jìn)食富含纖維素及脹氣食物，如豆?jié){、牛奶、綠葉蔬菜等。

1.3.3.4 出院指導(dǎo) 規(guī)律飲食，少量多餐。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)選擇易消化、富含維生素、無刺激、少渣飲食，以后逐漸過渡到普食；2個(gè)月后參加輕微體力勞動(dòng)；3個(gè)月后可根據(jù)恢復(fù)情況從事適當(dāng)工作。保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便。遵醫(yī)囑定期復(fù)查、化療、隨訪。

1.4 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.4.1 腹腔出血 如果發(fā)現(xiàn)腹腔引流量大、呈鮮紅色，伴血壓下降、脈快而弱，考慮有內(nèi)出血的可能，應(yīng)立即建立靜脈通道并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

1.4.2 肺部感染的預(yù)防 術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入濕化氧3～6 L/min；術(shù)后6 h取半臥位，12 h內(nèi)進(jìn)行床上活動(dòng)，在護(hù)理人員協(xié)助下變換體位；鼓勵(lì)患者深呼吸，有利于下肺充分膨脹；適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，有利于深呼吸及咳嗽；協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳痰，必要時(shí)超聲霧化吸入，稀釋痰液，利于咳出。

1.4.3 吻合口漏 如腹部疼痛劇烈，持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后4、5 d引流液渾濁或黃綠色膽汁樣，有臭味，或引流管內(nèi)有氣體，多考慮吻合口漏。應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并注意保持切口干燥。充分引流的同時(shí)應(yīng)注意引流管口皮膚保護(hù)，如應(yīng)用造瘺口袋、銀離子貼膜、液體敷料等，避免胃腸液腐蝕皮膚。

1.4.4 胃管及口咽部的護(hù)理 妥善固定胃管，避免移位或脫出，保持胃管通暢，防止折疊、扭曲、受壓。觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。如引流不暢，及時(shí)查明原因，用生理鹽水20 ml低壓沖洗。術(shù)后胃管留置3～4 d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除。評(píng)估口腔黏膜情況，保持口腔清潔，唇部干燥時(shí)可使用潤(rùn)唇膏，同時(shí)減少?gòu)埧诤粑?。定時(shí)清理鼻腔，更換固定胃管的膠布。

1.4.5 切口感染及切口疝 由于腹腔鏡手術(shù)切口小而多，換藥時(shí)應(yīng)密切觀察切口皮下有無波動(dòng)感、紅腫、滲出等，積極處理，必要時(shí)切開引流。引流管口周圍有滲液時(shí)，應(yīng)及時(shí)換藥，應(yīng)用造口技術(shù)進(jìn)行引流管周圍皮膚護(hù)理。

1.4.6 傾倒綜合征 進(jìn)食含糖量較高的流質(zhì)食物10～20 min后，出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白甚至虛脫，常伴腸鳴音亢進(jìn)及腹瀉，多提示傾倒綜合征。應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免攝入大量過甜、過熱的流質(zhì)飲食，餐后平臥10～20 min。其中飲食成分和進(jìn)食餐次的控制是最重要的環(huán)節(jié)，建議每日總食量分為6次，飲食攝入應(yīng)為低糖、高蛋白質(zhì)食物。經(jīng)過一段時(shí)間胃腸道適應(yīng)和飲食調(diào)節(jié)后，癥狀可以消失或易于控制[4]。

2 結(jié)果

108例腹腔鏡胃癌根治術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間152～278 min，(194±32)min。術(shù)中出血55～210 ml，(95±12)ml。術(shù)后病理診斷低分化腺癌15例，中分化腺癌38例，高分化腺癌55例。TNM分期：I期13例，Ⅱ期64例，Ⅲ期31例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后尿管留置時(shí)間(14±3)h，排氣時(shí)間(36±13)h，開始進(jìn)流食時(shí)間(41±9)h，術(shù)后PN時(shí)間(49±17)h，引流管留置時(shí)間(5.5±1.4)d。2例術(shù)后出血(術(shù)后28 h和42 h)，1例吻合口漏，經(jīng)禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)放置引流管時(shí)間等保守治療，均痊愈出院。

3 討論

術(shù)后出血為腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生在術(shù)后24 h以內(nèi)的出血多為術(shù)中止血不確切，術(shù)后24～48 h易發(fā)生吻合口出血，術(shù)后4～6 d發(fā)生的出血常為吻合口黏膜壞死脫落所致，術(shù)后10～20 d發(fā)生的出血多與吻合口縫線處感染、腐蝕血管有關(guān)。本組2例術(shù)后出血，發(fā)生在術(shù)后28 h和42 h，均表現(xiàn)為胃管持續(xù)引出鮮血樣胃液，伴心率增快、腹脹。及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，給予抑酸、靜脈推注及肌注止血藥物、胃管內(nèi)注入含去甲腎上腺素的冰鹽水治療，密切觀察生命體征變化，出血均得以控制。我們的經(jīng)驗(yàn)是，通過胃管引流量可以初步判斷出血量及速度，如積極保守治療出血未見明顯減少，生命體征有惡化趨勢(shì)，應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查或內(nèi)鏡下止血。

吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，多因縫合不夠緊密，吻合處張力過大，或因低蛋白血癥、組織水腫等影響組織愈合所致。本組1例術(shù)后第7天出現(xiàn)吻合口漏，腹腔引流管引出大量黃綠色液體，無明顯臨床癥狀，及時(shí)留置胃腸減壓、空腸營(yíng)養(yǎng)管，給予充足的腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保持腹腔引流管通暢，做好引流管口周圍皮膚護(hù)理，術(shù)后第23天經(jīng)消化道造影證實(shí)吻合口漏已愈合。我們的經(jīng)驗(yàn)是，發(fā)現(xiàn)吻合口漏時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估危險(xiǎn)等級(jí)[5]，如暫無感染性休克等危險(xiǎn)情況，可先行保守治療，首先保證腹腔引流管通暢，及時(shí)將漏出物引出體外，如有必要，可在超聲引導(dǎo)下再次留置腹腔引流管。其次，充足的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)漏口愈合，應(yīng)盡早由腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既可保護(hù)腸黏膜，又可避免發(fā)生菌群移位。

傾倒綜合征是胃大部切除后喪失幽門括約肌，食物過快排入上段空腸，又未經(jīng)胃腸液混合稀釋而呈高滲性，將大量細(xì)胞外液吸入腸腔。預(yù)防措施是少量多餐，避免大量進(jìn)食甜流質(zhì)食物，進(jìn)餐后平臥10～20 min。本組無傾倒綜合征發(fā)生。

由于上腹部手術(shù)后吸氣量和呼吸儲(chǔ)備減低，以及上腹部切口疼痛及胃管刺激使咳嗽能力減弱，致氣道阻塞，是肺部感染的誘因。腹腔鏡手術(shù)特有的CO2氣腹可造成高碳酸血癥，加重肺部感染的發(fā)生。術(shù)后早期下床活動(dòng)可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，減少下肢靜脈血栓形成及肺栓塞的危險(xiǎn)。本組無肺部感染發(fā)生。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全、有效，但若不能及時(shí)觀察處理術(shù)后不適和并發(fā)癥，不僅達(dá)不到預(yù)期效果，而且會(huì)帶來嚴(yán)重后果。因此，要求護(hù)士術(shù)前全面掌握病情，認(rèn)真評(píng)估，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，給醫(yī)生提供及時(shí)、準(zhǔn)確的診療信息。