沈拾亦 單炎炎 陳駿浩黃慧 賈艷濱 ○☆

認知功能障礙是影響精神障礙患者康復的關鍵因素，但其生物學機制仍不明確。目前對于精神障礙認知功能損傷的研究主要集中在記憶力、注意力、執(zhí)行功能、社會認知等領域。近年研究發(fā)現(xiàn)前瞻性記憶（prospective memory,PM）是影響患者認知功能的關鍵[1]，這逐漸成為新的研究熱點。PM是指對將來某一時刻實施目的行為的記憶，主要包括兩種類型：基于事件的前瞻性記憶（event-based prospective memory,EBPM），指當特定事件出現(xiàn)時執(zhí)行意圖行為的記憶；基于時間的前瞻性記憶（time-based prospective memory,TBPM），指在特定時間或延遲一段時間后，執(zhí)行意圖行為的記憶。PM過程一共有4個階段：意向形成、保持、激活和執(zhí)行[2]。PM兼具回溯性和前瞻性記憶成分，用以讓個體在適當時間執(zhí)行相應行為，對于維持個體結(jié)構(gòu)化的日常生活至關重要。PM異常將使患者社會功能下降，計劃能力受損，阻礙患者回歸社會[3]。本文對近年來精神障礙的前瞻性記憶研究進行總結(jié)回顧，為理解各精神障礙的PM損傷特點及其受損機制提供依據(jù)，促進精神障礙精準治療，實現(xiàn)認知痊愈。

1 常見精神障礙PM損傷特點及其神經(jīng)機制

1.1 精神分裂癥 精神分裂癥是一種重性精神障礙，主要表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志行為等多方面異常。謝孟杰等[4]采用中文版劍橋前瞻性記憶測試（Chinese version of the Cambridge prospective memory test,C-CAMPROMPT）對精神分裂癥患者PM進行評估，該測試可以在自然條件下評估PM功能，是國內(nèi)首個用于評估PM的心理范式，具有較好的臨床信效度。該研究證實與健康對照相比，患者TBPM和EBPM均存在損傷[4]。精神分裂癥患者在意向形成、保持及執(zhí)行階段均出現(xiàn)異常，其中EBPM受損尤為顯著，患者在任務中表現(xiàn)出對PM線索識別和意向提取失敗，難以從長時記憶中提取PM意圖，導致患者對PM事件的提示缺乏響應[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的一級親屬（無精神障礙史）同樣存在PM損傷，但程度較患者輕，提示PM損傷可能是精神分裂癥的認知內(nèi)表型[6]。

精神分裂癥患者PM損傷涉及大腦多個區(qū)域?；颊叽嬖谇邦~葉皮層（prefrontal cortex,PFC)體積減小，而功能磁共振成像（functional MRI,fMRI）研究發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行 PM任務時，精神分裂癥患者布魯?shù)侣?0區(qū)（BA10）激活較健康對照顯著下降[7]，這使得患者難以在當前任務和PM任務線索間建立聯(lián)系，PM自我啟動受阻，這可能是其EBPM損傷的神經(jīng)生理機制之一。同時，精神分裂癥患者殼核、楔前葉激活不足可能是其在PM任務中意向保持和持續(xù)監(jiān)測失敗的原因，進而導致任務難以完成[8]。臨床證據(jù)表明精神分裂癥患者顳葉和額葉體積減少與其認知任務轉(zhuǎn)換失敗相關[8-9]。綜上，精神分裂癥患者額葉、頂葉、顳葉和邊緣系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異?？赡苁瞧銹M功能受損的神經(jīng)生理機制，但腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能異常與PM具體哪一部分功能損傷相關仍需進一步探討。

1.2 雙相障礙 雙相障礙患者普遍存在包括注意力、記憶力和執(zhí)行功能在內(nèi)的認知功能障礙。LEE等[10]對雙相障礙患者PM表現(xiàn)進行評估，發(fā)現(xiàn)患者EBPM受損與抑郁嚴重程度呈正相關，患者TBPM和EBPM均存在損傷，但TBPM表現(xiàn)更差，并且TBPM也更易受疾病的臨床特征影響[11]。

盡管目前尚未有關于雙相障礙患者在PM任務中腦功能是否存在異常改變的研究，但既往對雙相障礙患者大腦功能的研究仍可以提供一些間接證據(jù)，即患者PFC、扣帶回等腦區(qū)功能有異常[12]，這與已知的PM損傷神經(jīng)生理基礎相吻合，推測患者PM損傷與PFC功能異常有關。同時，現(xiàn)有研究表明雙相障礙患者與精神分裂癥患者的PM損傷表現(xiàn)具有相似性[13]，但在損傷程度上存在差異[14]，這可能與兩種精神障礙的灰質(zhì)損傷程度差異有關，與雙相障礙相比，精神分裂癥患者的灰質(zhì)損傷更為嚴重[15]。

綜上，雙相障礙患者的PM缺陷可能與PFC結(jié)構(gòu)受損（特別是灰質(zhì)）和功能異常相關。未來可使用任務態(tài)研究進一步探索患者在執(zhí)行PM任務時，PFC腦區(qū)功能及連接異常與PM損傷間的關系，以明確雙相障礙PM損傷的腦部病理機制。同時增加雙相障礙患者在躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及間歇期PM差異的對照研究。

1.3 抑郁癥 抑郁癥是以顯著而持久心境低落為主要臨床特征的心境障礙。目前對抑郁癥患者PM功能的研究尚未有一致結(jié)論。LI等[16]對成年抑郁癥患者PM功能研究發(fā)現(xiàn)其TBPM功能下降，但EBPM功能未見有明顯受損。劉冰等[17]對首發(fā)抑郁癥青少年患者的研究也得出同樣結(jié)論。但另有研究采用PM實驗范式評估抑郁癥患者PM表現(xiàn)，即要求患者在操作當前任務的同時，當PM靶線索出現(xiàn)時完成EBPM任務，或在特定時間完成TBPM任務，結(jié)果表明抑郁癥患者TBPM和EBPM均存在損傷[18-19]。PM雙通道假說可能有助于解釋相矛盾的研究結(jié)果，即EBPM和TBPM可能依賴于不同神經(jīng)網(wǎng)絡[20]，神經(jīng)網(wǎng)絡受損程度不同導致EBPM和TBPM損傷存在差異。既往研究已表明抑郁癥患者PFC、海馬和扣帶回皮層等多個腦區(qū)存在結(jié)構(gòu)和功能異常[21]，而PM的完成與PFC、海馬復合體以及頂葉區(qū)域的分布式網(wǎng)絡有關[8]。CONA等[22]使用事件相關電位技術(shù)對PM過程進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)健康對照者的額葉慢波增強，而抑郁癥患者則缺乏相應的額頂葉激活。除此之外，抑郁癥患者背外側(cè)、腹外側(cè)前額葉及前扣帶回功能異?？赡苁且庀虮３质У年P鍵原因[23-24]。未來，可進一步加強影像學技術(shù)在抑郁癥PM研究中的應用，明確相關神經(jīng)機制。

1.4 強迫癥 強迫癥是一組以強迫思維和強迫行為為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病。針對強迫癥患者PM的研究起步較晚，相關研究相對較少，但已有證據(jù)可以證實強迫癥患者存在PM障礙。YANG等[25]使用計算機化的PM任務對患者進行評估，發(fā)現(xiàn)患者TBPM準確性較差，對EBPM線索的反應時間較長。與此研究結(jié)論相一致，近期一項研究使用意圖篩選記憶測試（memory for intentions screening test,MIST）發(fā)現(xiàn)強迫癥患者TBPM和EBPM均存在損傷[26]。DENIZ等[27]指出額葉—紋狀體通路神經(jīng)發(fā)育異常是強迫癥發(fā)作的重要病因之一，這也是強迫癥患者PM損傷的重要病理機制。在TBPM中，時間監(jiān)測的過程依賴于PFC和前紋狀體[28]，自我啟動和對PM意圖檢索則依賴于額葉主導的認知過程[29]。因此強迫癥患者額葉—紋狀體神經(jīng)環(huán)路異?？赡芘c其計劃能力、認知靈活性和習慣抑制等功能損害相關，使得PM過程中線索和意圖無法有效結(jié)合，這也可能是強迫癥患者PM受損的重要特異性病因。未來研究可將該結(jié)果在大樣本研究中進行再驗證，為精準治療強迫癥患者PM損傷提供可靠的實證基礎。

2 研究展望

目前關于精神障礙患者PM損傷的研究尚存在不足。首先，針對精神障礙PM損傷的研究多集中在精神分裂癥，其神經(jīng)病理機制逐漸清晰。但針對抑郁癥、強迫癥等疾病的PM研究還處于起步階段，對注意缺陷多動障礙兒童、青少年的PM損傷則缺少神經(jīng)影像學證據(jù)支持。而現(xiàn)有研究結(jié)果的一致性與可重復性較差，臨床特征異質(zhì)性、實驗范式差異和數(shù)據(jù)分析方法不同等都是主要影響因素。同時，對于PM的階段劃分多采用4階段理論，但缺少對兩種PM過程中各階段的細化研究。目前PM尚不能作為精神障礙鑒別診斷的指標，但常見精神疾病患者PM損傷發(fā)生率、損傷程度具有差異性，若借助新型腦影像學技術(shù)，如兼具高時空分辨率的磁源性成像技術(shù)進行研究，精準觀測各類精神疾病患者PM各階段所發(fā)生的神經(jīng)生理變化，探究其特異性腦機制，并完善神經(jīng)電生理研究，相信能夠為精神障礙的鑒別診斷提供新線索。

同時還需加強對精神障礙患者PM干預效果的實證研究。目前對PM損傷治療的研究多集中在老年人群、腦損傷患者等，并以物理治療為主。國內(nèi)已有多項研究證實使用重復經(jīng)顱磁刺激對阿爾茨海默病患者、腦損傷患者PM進行為期1月的干預，其PM表現(xiàn)顯著改善[30-31]。針對健康老年人群進行計算機化PM訓練也取得了較好成效[32]。但精神障礙患者的PM干預研究方向仍是空白，接下來可嘗試使用經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等療法對精神障礙患者受損的PM進行治療，促進PM恢復，提高患者生活質(zhì)量，使他們更好地回歸社會，也力求為未來針對精神疾病患者PM的認知康復訓練和精準治療提供循證醫(yī)學基礎。